王海燕，管蔚暢，鄭俊，林璐，廖維靖

腦卒中后失語癥的發(fā)生率為22%～42%[1]，非流暢性失語是最常見的類型[2]，主要表現(xiàn)為口語表達(dá)障礙、聽理解相對較好。語言功能障礙會妨礙腦卒中的康復(fù)，并增加焦慮癥、抑郁癥等發(fā)生的可能[3-5]。語言治療是臨床最常用的失語癥治療方法，主要通過口語、視覺、聽覺等刺激，有針對性地改善患者的語言功能[6]，但難以在短期內(nèi)取得明顯效果。近年來，音樂療法逐漸受到關(guān)注和重視[7,8]。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，處理語言和音樂的大腦功能網(wǎng)絡(luò)在左右大腦半球均有廣泛重疊，語言產(chǎn)生激活的功能網(wǎng)絡(luò)更偏向左側(cè)大腦，處理音樂相關(guān)的活動更多激活右側(cè)大腦[9]。因此很多失語癥患者不能說話，卻保留著唱歌的能力，尤其是非流暢性失語的患者。通過言語和唱歌共同的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，唱歌可以激活并反復(fù)強(qiáng)化語言產(chǎn)生的神經(jīng)通路，改變神經(jīng)可塑性，促進(jìn)語言功能恢復(fù)[10]。本研究即探究音樂療法聯(lián)合常規(guī)語言治療腦卒中后非流暢性失語的療效，為失語癥的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2019 年10 月武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科收治的腦卒中后失語患者37 例。本研究已經(jīng)獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[11]，并經(jīng)CT 或MRI 診斷為腦梗死或腦出血；②語言功能經(jīng)西方失語成套測驗（Western Aphasia Btttery，WAB）漢化版[12-14]檢查診斷為非流暢性失語；③首次發(fā)病，且為左側(cè)大腦卒中，單側(cè)半球病灶；④各項生命體征平穩(wěn)，視力與聽力無明顯異常；⑤神志清楚，無明顯記憶障礙和智力障礙；⑥右利手患者，母語為漢語；⑦年齡＞18歲，小學(xué)及以上受教育程度；⑧病程＞2周；⑨能維持坐位30 min 以上；⑩患者及家屬對本研究中的治療程序知情，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病前已經(jīng)有各種原因所致語言功能障礙或本次合并嚴(yán)重構(gòu)音障礙；②存在出血傾向或活動性腦出血；③合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病；④伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

本研究為前瞻性研究，采用隨機(jī)、對照、結(jié)局評價者盲法設(shè)計。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的受試者隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組19 例，對照組18 例。2組患者性別、年齡、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組統(tǒng)計量P值例數(shù)18 19性別/例男14 15女4 4年齡/(歲,images/BZ_9_887_2458_907_2495.png±s)1.000①50.50±14.69 53.58±10.59 t=－0.728 0.472

注：①Fisher確切概率法

1.2 方法

2 組均給予腦血管病常規(guī)藥物治療及肢體康復(fù)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)語言治療，1 h/次；觀察組給予音樂療法聯(lián)合常規(guī)語言治療，音樂療法和常規(guī)語言治療各30 min/次；治療均為5 d/周，共治療4周；所有患者的治療均由同一治療師完成。

1.2.1 語言治療 語言治療由言語治療師根據(jù)患者入組時WAB 評定結(jié)果實施，在上午進(jìn)行，治療時保持房間安靜、舒適。治療內(nèi)容主要包括情景對話，聽或閱讀理解，復(fù)述（字→詞→短句→長句），命名和書寫訓(xùn)練等，針對患者“聽、說、讀、寫”4個方面語言功能障礙進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。

1.2.2 音樂療法 音樂療法在常規(guī)語言治療之后進(jìn)行，治療內(nèi)容主要包括呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練和熟悉歌曲的演唱?；颊咝璞３稚眢w有足夠的支撐，脊柱挺直，肩部放松，兩臂自然下垂。呼吸訓(xùn)練主要通過吹奏管弦樂器訓(xùn)練腹式呼吸，改善患者對呼吸氣流的控制。發(fā)音訓(xùn)練主要通過讓患者配合簡單的旋律與節(jié)拍變化，完成日常短語（如：他在房間里睡覺）的發(fā)音，改善發(fā)音能力。根據(jù)患者功能情況，治療師在熟悉歌曲的演唱過程中給予不同程度的輔助，可以讓患者跟唱或給予口型、旋律、歌詞等提示。治療歌曲的選擇由治療師和患者共同完成，需要滿足患者對歌曲熟悉，歌曲難度適中，以及歌曲與患者年代同步的原則[15]。

1.2.3 評定方法 由1位不參與分組與治療的專業(yè)言語治療師，在治療前后采用WAB 漢化版口語部分與Goodglass-Kaplan失語癥嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)（Goodglass-Kaplan’s Aphasia Severity Rating Scale，ASRS）進(jìn)行評定。WAB 能在1 h 內(nèi)完成檢查[12]，可單獨檢查口語部分，即自發(fā)言語（包括信息量與流暢度）、聽理解、復(fù)述及命名。根據(jù)口語部分檢查結(jié)果判斷失語癥的分類，并計算失語指數(shù)（Aphasia Quotient，AQ），判斷失語癥的嚴(yán)重程度。最高分100 分，AQ＜93.8 可評為失語。ASRS根據(jù)口語表達(dá)與聽理解能力，將語言功能由重到輕共分為6 個等級：從0 級（無有意義的言語或聽理解能力）到5 級（有極少可分辨得出的言語障礙，患者主觀上可能有點困難，但聽者不一定能明顯察覺到）[16]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用Fisher確切概率法。等級資料組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。計量資料以（±s）表示，正態(tài)分布資料比較采用獨立樣本t檢驗（組間）或配對t檢驗（組內(nèi)）；非正態(tài)分布資料比較采用Mann Whitney U檢驗（組間）或Wilcoxon符號秩和檢驗（組內(nèi)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后WAB評分比較

治療前，2 組WAB 各項評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組WAB各項評分均較治療前改善（P＜0.01）；觀察組流暢度、復(fù)述、命名及AQ 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），但2組的信息量、自發(fā)言語及聽理解評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組治療前后WAB評分比較（分, ±s）

表2 2組治療前后WAB評分比較（分, ±s）

注：P1為組內(nèi)治療前后比較；P2為治療后2組間比較

項目/組別信息量對照組觀察組統(tǒng)計量P2值流暢度對照組觀察組統(tǒng)計量P2值自發(fā)言語對照組觀察組統(tǒng)計量P2值聽理解對照組觀察組統(tǒng)計量P2值復(fù)述對照組觀察組統(tǒng)計量P2值命名對照組觀察組統(tǒng)計量P2值例數(shù)治療前治療后統(tǒng)計量P1值18 19 4.56±1.95 4.16±2.22 Z=－0.632 0.527 6.67±1.71 7.26±2.05 Z=－1.333 0.183 Z=－3.787 t=－9.342<0.001<0.001 18 19 2.94±1.06 3.05±0.91 Z=－0.273 0.785 4.17±1.20 5.42±1.35 Z=－2.633 0.008 Z=－3.508 Z=－3.858<0.001<0.001 18 19 7.50±2.83 7.21±2.82 Z=－0.352 0.725 10.83±2.64 12.68±3.06 t=－1.966 0.057 Z=－3.745 t=－13.682<0.001<0.001 18 19 5.55±1.66 5.15±1.77 t=0.713 0.481 6.90±1.62 7.02±1.80 t=－0.214 0.831 t=－6.393 t=－6.241<0.001<0.001 18 19 4.34±2.12 5.47±2.73 t=－1.408 0.168 6.10±2.04 8.05±1.79 Z=－2.767 0.006 Z=－3.725 t=－5.393<0.001<0.001 18 19 2.47±1.59 2.79±1.47 Z=－0.791 0.429 3.24±1.80 4.94±2.19 Z=－2.478 0.013 t=－5.189 t=－6.783<0.001<0.001 AQ對照組觀察組統(tǒng)計量P2值18 19 39.73±13.10 41.23±14.58 t=－0.333 0.741 54.15±13.49 65.39±16.28 t=－2.281 0.029 t=－8.512 t=－13.674<0.001<0.001

2.2 2組治療前后ASRS評級比較

治療前，2 組ASRS 評級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ASRS 評級均較治療前改善（P＜0.01），但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

本研究將音樂療法結(jié)合常規(guī)語言治療用于腦卒中后非流暢性失語患者的治療，并與單純接受常規(guī)語言治療的患者對比，結(jié)果顯示，2組治療后自發(fā)言語（包括信息量與流暢度）、聽理解、復(fù)述及命名能力均較治療前明顯改善，觀察組言語流暢度，復(fù)述及命名能力的改善明顯優(yōu)于對照組；治療后，2組的AQ評分和ASRS評級均明顯提高，觀察組的AQ 評分提高明顯優(yōu)于對照組，表明音樂療法聯(lián)合常規(guī)語言治療更能有效改善腦卒中后非流暢性失語患者的語言功能。

音樂療法用于失語癥的治療已獲得了一定的認(rèn)可，但其具體適用范圍、治療效果以及治療原理目前仍不十分清楚[15]。張媛等[7]研究發(fā)現(xiàn)，治療性歌唱和有旋律的發(fā)音能有效改善急、慢性期非流暢性失語患者的語言功能，但療效與常規(guī)語言治療無明顯差異。臨床上通常將音樂療法作為失語癥綜合治療方案中的一種應(yīng)用于臨床治療中[17,18]。劉媛媛等[19]研究發(fā)現(xiàn)模仿性歌唱與常規(guī)語言治療聯(lián)合應(yīng)用對語言功能的改善效果明顯優(yōu)于單純常規(guī)語言治療。Raglio 等[20]的研究采用主動創(chuàng)作的音樂療法聯(lián)合常規(guī)語言治療同樣得到相似的結(jié)果。本研究中觀察組患者語言表達(dá)能力（言語流暢度、復(fù)述及命名）較對照組患者明顯改善，但語言感知能力（聽理解）2組之間無明顯差異，這與既往研究結(jié)果一致[21,22]。

影像學(xué)研究表明，處理語言和音樂的大腦功能網(wǎng)絡(luò)在左右大腦半球均有廣泛重疊，唱歌時激活的部分腦區(qū)，在語言表達(dá)時同樣激活，如雙側(cè)中央前回和中央后回下部、額下回后部、顳上回等，通過共同的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，唱歌可以激活并反復(fù)強(qiáng)化語言產(chǎn)生的神經(jīng)通路，從而改變神經(jīng)可塑性，促進(jìn)語言功能網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)與重組[9,10,23]。言語和唱歌還具有相同的發(fā)音機(jī)制，以及相似的語音結(jié)構(gòu)[15]。用于言語的器官和發(fā)音機(jī)制在唱歌時同樣適用，甚至經(jīng)常需要更大的功能程度。言語和唱歌在節(jié)奏、音高、音調(diào)、發(fā)音速度和強(qiáng)度方面也存在許多相似性[24]?；谶@些相似性，唱歌可以增強(qiáng)呼吸肌肌力，并提高機(jī)體對發(fā)音肌肉的控制，改善語言表達(dá)能力[25]。此外，大腦將熟悉的歌曲儲存為程式化語言[26]，而程式化語言的產(chǎn)生由右側(cè)大腦主導(dǎo)，因此通過唱歌引導(dǎo)患者說出詞匯可以利用右側(cè)未受損的神經(jīng)通路，降低詞匯提取的難度，從而提高語言表達(dá)能力[27]。

表3 2組治療前后ASRS評級比較/例

盡管本研究中觀察組患者AQ評分提高明顯優(yōu)于對照組，但治療后2 組ASRS 評級組間比較無明顯差異。分析其可能原因，一方面，本研究樣本量較小，干預(yù)時間較短，而ASRS各評級之間功能跨度較大，患者難以有顯著的等級提升；另一方面，ASRS 評級需要綜合考慮患者口語表達(dá)與聽理解能力，本研究中觀察組患者口語表達(dá)能力較對照組患者明顯改善，但聽理解能力2 組之間無明顯差異。因樣本量較小，本研究并未對非流暢性失語患者進(jìn)行更為詳細(xì)的分組，雖然2組治療前失語癥嚴(yán)重程度及失語類型具有一致性，但研究的內(nèi)部效度仍然可能受到影響。失語癥嚴(yán)重程度受病灶部位和大小的影響，有理論認(rèn)為左側(cè)大腦病灶大小會影響失語癥的恢復(fù)機(jī)制：病灶較小則主要通過激活病灶周邊區(qū)域恢復(fù)語言功能[28]；病灶較大則主要通過右側(cè)大腦同源區(qū)域代償恢復(fù)語言功能[29]。但該理論仍存在爭議，2種恢復(fù)機(jī)制之間對病灶大小的判斷缺乏明確的界限，需要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷[30]。失語類型主要受病灶部位的影響，本研究僅納入左側(cè)大腦卒中的非流暢性失語患者，減少了失語類型對研究結(jié)果造成的干擾。未來的研究中還應(yīng)優(yōu)化研究方案，更好地控制偏倚因素，得出更加可靠的結(jié)論。

總之，本研究結(jié)果表明音樂療法聯(lián)合常規(guī)語言治療能有效改善腦卒中后非流暢性失語患者的語言功能，尤其是言語流暢度，復(fù)述及命名能力。音樂療法操作簡便，患者接受度高，并且易于推廣到家庭和社區(qū)，值得大樣本、多中心、長期隨訪觀察的臨床試驗進(jìn)一步驗證其有效性，并結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)檢查、肌電圖檢查等深入探究其作用機(jī)制，優(yōu)化治療方案。