暢海升 彭樂 王述蓮 曹朝陽

(1.武警北京市總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科，北京 100027；2.武警北京市總隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)與病理科，北京 100027)

新型冠狀病毒肺炎于2020 年2 月11 日由世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名為2019 冠狀病毒疾病(coronavirus disease 2019,COVID-19)[1]，該病特點(diǎn)是潛伏期長、感染性強(qiáng)、隱匿性強(qiáng)，可多途徑傳播，消化道分泌物是重要傳染途徑之一，消化內(nèi)鏡診療過程中發(fā)生傳染的風(fēng)險(xiǎn)極高[2]。

武警總隊(duì)廣大官兵除擔(dān)負(fù)日常執(zhí)勤、處理突發(fā)事件等勤務(wù)外，新冠疫情封控期間，部分官兵直接參加封控任務(wù)，處于精神高度緊張和身體極度疲憊狀態(tài)，加之自己也處于長時(shí)間封閉管理狀態(tài)，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯升高。主要表現(xiàn)在胃食管反流病、消化性潰瘍、大便不規(guī)律等，部分官兵懷疑自己患消化道腫瘤，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽困難、消瘦等，嚴(yán)重影響官兵的身心健康和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力生成。上述癥狀和體征，多經(jīng)過內(nèi)科藥物治療效果欠佳，需要積極完善胃腸鏡檢查，以明確病因或完成內(nèi)鏡下治療。

依據(jù)《武警部隊(duì)官兵新冠疫情期間就診特別規(guī)定》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《內(nèi)鏡醫(yī)生疫情期間工作指引》《新冠疫期內(nèi)鏡診療工作指導(dǎo)意見》《新冠肺炎期間內(nèi)鏡中心清洗消毒方案》等法規(guī)和指導(dǎo)性文件，結(jié)合實(shí)際，制定了新冠疫情期間內(nèi)鏡中心為兵服務(wù)診療流程。該流程自2020 年3 月1 日運(yùn)行至4 月30 日，共完成官兵胃腸鏡診療22 例，隨訪官兵20 例，均無特殊報(bào)告。

1 官兵門診診療流程

1.1 官兵門診就診

因部隊(duì)實(shí)行封閉式管理，所有就診官兵，均乘坐專用車輛至我院就診，嚴(yán)格執(zhí)行“單位-醫(yī)院-單位”封閉式管理，確保不接觸地方人員。部隊(duì)官兵到軍人門診候診區(qū)測(cè)量體溫，低于37.3℃者到消化內(nèi)科門診就診，高于37.3℃者到發(fā)熱門診就診。消化內(nèi)科門診實(shí)行“一人一診室”，經(jīng)門診醫(yī)生診治，確需行胃腸鏡檢查者，除完成《內(nèi)鏡檢查及治療注意事項(xiàng)》中常規(guī)檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目外，須完成胸部CT 檢查、新冠病毒特異性IgM、IgG 抗體檢驗(yàn)等，經(jīng)內(nèi)鏡中心醫(yī)生評(píng)估后完成預(yù)約。

1.2 內(nèi)鏡中心診療

完成預(yù)約的官兵于檢查當(dāng)日乘坐單位專用車輛到醫(yī)院，在預(yù)約單規(guī)定的時(shí)間段到內(nèi)鏡中心。胃腸鏡診療前，待檢官兵須出具《個(gè)人封控證明》、《內(nèi)鏡檢查及治療注意事項(xiàng)》所要求的檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、近3 日胸部CT、新冠病毒特異性IgM、IgG抗體結(jié)果，填寫《個(gè)人流調(diào)表》，準(zhǔn)備行胃腸鏡檢查。胃腸鏡檢查，實(shí)行單人單操作間和專用時(shí)段制度，每周一、周三、周五上午預(yù)約2 臺(tái)胃鏡（8:00-9:00；10：00-11:00），下午預(yù)約2 臺(tái)腸鏡（13:30-14:30；15:30-16:30）；經(jīng)肛操作的官兵，檢查和治療中須佩戴外科口罩。每例操作完成后，對(duì)操作間和設(shè)備進(jìn)行終末消毒，包括75%酒精擦拭內(nèi)鏡主機(jī)、操作臺(tái)、監(jiān)護(hù)儀、電外科工作站，更換診療床上的一次性物品；操作間地面用2000mg/L 的健之素牌消毒泡騰片溶液噴灑（廠家：北京長江脈醫(yī)藥科技有限責(zé)任公司；劑型：片劑；規(guī)格：1500mg/片，有效氯含量500mg±50mg；衛(wèi)生許可證號(hào)：（鄂）衛(wèi)消證字（2016）第0030 號(hào)；用法用量：稀釋為2000mg/L 溶液噴灑，4 次/d），1 小時(shí)的紫外線操作間空氣消毒。檢查中的標(biāo)本，設(shè)置在固定區(qū)域存放。將內(nèi)鏡及附件放入雙層黃色醫(yī)療袋中，密閉專人送至洗消間，按規(guī)范清洗及滅菌。檢查結(jié)束，患者經(jīng)專用通道離開內(nèi)鏡中心[3]。

1.3 檢查后隨訪

所有在疫情期間接受內(nèi)鏡診療的官兵，在術(shù)后2 周內(nèi)間斷追蹤隨訪其健康狀況；若出現(xiàn)確診患者或高度疑似患者，第一時(shí)間查詢?cè)摶颊咴趦?nèi)鏡診療過程中接觸的所有人員，并對(duì)接觸人員以適當(dāng)方式進(jìn)行隔離觀察，參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[4]。

2 住院官兵診療流程

2.1 院內(nèi)會(huì)診預(yù)約

住院官兵如需行胃腸鏡檢查或治療，由經(jīng)治醫(yī)生向內(nèi)鏡中心發(fā)送《內(nèi)鏡檢查治療申請(qǐng)單》，并附患者的《個(gè)人流調(diào)表》、體溫單、胸部CT，以及胃腸鏡檢查前常規(guī)檢查和檢驗(yàn)結(jié)果，內(nèi)鏡中心醫(yī)生接到申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估無新型冠狀病毒肺炎風(fēng)險(xiǎn)后，到患者所在科室完成預(yù)約，指導(dǎo)患者正確完成術(shù)前準(zhǔn)備。預(yù)約醫(yī)生應(yīng)穿著工作服，佩戴醫(yī)用防護(hù)帽、外科口罩、手套等基本防護(hù)，到達(dá)會(huì)診科室后，如需升級(jí)防護(hù)等級(jí)，按照會(huì)診科室相關(guān)要求進(jìn)行防護(hù)，走專用通道，并落實(shí)相關(guān)規(guī)定[5]。

2.2 內(nèi)鏡中心診療

行胃腸鏡檢查的住院官兵，須著病號(hào)服、佩戴口罩，經(jīng)專用通道，在預(yù)約單規(guī)定的時(shí)間段到內(nèi)鏡中心。胃腸鏡檢查，實(shí)行單人單操作間和專用時(shí)段制度，每周二、周四上午預(yù)約2 臺(tái)胃鏡（8:00-9:00；10：00-11:00），下午預(yù)約2 臺(tái)腸鏡（13:30-14:30；15:30-16:30）；經(jīng)肛操作的官兵，檢查和治療中須佩戴外科口罩。每例操作完成后，對(duì)操作間和設(shè)備進(jìn)行終末消毒，包括75%酒精擦拭內(nèi)鏡主機(jī)、操作臺(tái)、監(jiān)護(hù)儀、電外科工作站，更換診療床上的一次性物品；操作間地面用2000mg/L 的健之素牌消毒泡騰片溶液噴灑，1 小時(shí)的紫外線操作間空氣消毒。檢查中的標(biāo)本，設(shè)置在固定區(qū)域存放。將內(nèi)鏡及附件放入雙層黃色醫(yī)療袋中，密閉專人送至洗消間，按規(guī)范清洗及滅菌。檢查結(jié)束，患者經(jīng)專用通道離開內(nèi)鏡中心。

2.3 檢查后隨訪

所有在疫情期間接受內(nèi)鏡診療的住院官兵，在術(shù)后2 周內(nèi)間斷追蹤隨訪其健康狀況，隨訪工作由經(jīng)治醫(yī)生完成[6]；若出現(xiàn)確診患者或高度疑似患者，第一時(shí)間查詢?cè)摶颊咴趦?nèi)鏡診療過程中接觸的所有人員，并對(duì)接觸人員以適當(dāng)方式進(jìn)行隔離觀察，參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[4]。

3 醫(yī)務(wù)人員工作流程

3.1 嚴(yán)格落實(shí)體溫監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院實(shí)行每日三次體溫零報(bào)告制度（分別為8時(shí)、14 時(shí)、18 時(shí)）；每個(gè)內(nèi)鏡操作間設(shè)置固定的操作醫(yī)生、護(hù)士，做好登統(tǒng)計(jì)，操作醫(yī)護(hù)按照規(guī)定流程出入操作間，避免交叉感染。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度

按照接觸患者前、行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后的時(shí)刻要求，執(zhí)行手衛(wèi)生制度，嚴(yán)禁以戴手套替代手衛(wèi)生。

3.3 醫(yī)務(wù)人員按流程出入內(nèi)鏡中心和操作間

醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專用通道進(jìn)入內(nèi)鏡中心，無操作時(shí)須著白大褂，佩戴醫(yī)用防護(hù)帽、醫(yī)用外科口罩、手套。有操作時(shí)，操作醫(yī)生、麻醉師、擔(dān)任助手的護(hù)士在內(nèi)鏡中心更衣，標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生后，內(nèi)著分體長袖洗手衣，戴醫(yī)用防護(hù)帽、N95 口罩、醫(yī)用外科手套（內(nèi)層），外著防護(hù)服、醫(yī)用外科手套（外層）、護(hù)目鏡、鞋套（雙層），方可進(jìn)入操作間實(shí)施內(nèi)鏡操作。為避免交叉感染，內(nèi)鏡檢查報(bào)告，由助手進(jìn)行書寫。操作結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員按流程脫去防護(hù)服和其它防護(hù)用品，標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生后，離開操作間，更換為著白大褂、佩戴醫(yī)用防護(hù)帽、醫(yī)用外科口罩、手套防護(hù)等級(jí)，經(jīng)專用通道至醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)區(qū)域。

4 討論

目前，COVID-19 全球疫情爆發(fā)，國內(nèi)防控形勢(shì)顯示出長期性和持久性[7]，部隊(duì)疫情防控逐漸趨于常態(tài)化[8]。既要將新型冠狀病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，又要保證內(nèi)鏡中心為兵服務(wù)工作的順利開展，現(xiàn)將內(nèi)鏡中心為兵服務(wù)診療流程做一匯總（圖1）供交流分享。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中，受檢者血清實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新冠病毒核酸陽性、新冠病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源、新冠病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性，均可作為新型冠狀病毒肺炎確診的依據(jù)[9]，因醫(yī)院新冠病毒核酸檢測(cè)和新冠病毒基因測(cè)序兩種檢測(cè)尚未獲得上級(jí)授權(quán)，目前只允許開展新冠病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體檢測(cè)。但目前因檢測(cè)方法局限性導(dǎo)致的假陰性者，是疫情防控的難點(diǎn)[10,11]。該診療流程雖然已將新型冠狀病毒確診者篩出，但內(nèi)鏡操作的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)仍然達(dá)到二級(jí)防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡操作實(shí)行單人單操作間和專用時(shí)段操作，每例操作結(jié)束后內(nèi)鏡操作間實(shí)行終末消毒，內(nèi)鏡設(shè)備洗消達(dá)到滅菌要求，以上舉措，就是為了盡最大可能規(guī)避假陰性患者造成的嚴(yán)重后果，從目前完成的隨訪看，所有隨訪官兵目前狀況良好，未出現(xiàn)確診患者或高度疑似患者。

圖1 為兵服務(wù)診療流程圖