談巧玲 許科聞 董 偉 翁 靜

浙江省余姚市人民醫(yī)院 315400

進(jìn)展性腦梗死(Stroke in progression，SIP)是指在腦梗死起病6h～1周內(nèi)，經(jīng)過藥物治療，神經(jīng)功能缺損依然在持續(xù)加重的腦梗死。有關(guān)進(jìn)展性腦梗死的時間窗目前國內(nèi)外沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括2～72h、48～72h、72h、6h～7d等[1]。目前，歐洲研究組多規(guī)定腦梗死在起病72h內(nèi)，腦卒中量表(NIHSS)評分上增加≥2分可診斷為SIP[2]。有文獻(xiàn)報道其發(fā)病率占急性腦梗死的9.8%～43%[3]。有研究表明，急性期存在CDM的腦梗死病人發(fā)生梗死進(jìn)展和早期神經(jīng)功能惡化(END)的比例顯著增高，因此推測CDM可能可以用于評估病人腦梗死進(jìn)展的風(fēng)險[4]。本研究主要探討進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測因子以及CDM對進(jìn)展性腦梗死的獨立預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的腦梗死病人80例(非溶栓取栓)，要求在起病24h內(nèi)收住入院，并且在起病24h內(nèi)完成頭顱MRI+DWI檢查的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病或既往腦卒中后未遺留后遺癥者，起病24h內(nèi)完成頭顱MRI+DWI檢查及起病24h內(nèi)收住入院；(2)符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(非溶栓取栓)；(3)符合大腦中動脈范圍的腦梗死者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)后循環(huán)腦梗死、腔隙性腦梗死、心源性腦栓塞；(2)體內(nèi)存在金屬物不能完成頭顱MRI檢查；(3)嚴(yán)重意識障礙者；(4)不合作者；(5)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病或精神疾病者。

1.2 研究方法 (1)病人入院后完成主要臨床信息采集，記錄病人的基線資料，入院第2天完成血液化驗纖維蛋白原、CRP、尿酸、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等檢驗，在入院時及入院后72h兩次應(yīng)用NIHSS評分對病人進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評估。(2)入院后應(yīng)用頸椎MRI+CEMRA或頸動脈彩超評估病人顱內(nèi)外動脈狹窄情況，以血管狹窄≥50%稱為血管狹窄。(3)入院后根據(jù)頭顱DWI完成DWI-ASPECTS評分，方法如下：將大腦中動脈供血區(qū)人為分為以下10個區(qū)域：①核團(tuán)層面(即丘腦和紋狀體平面)：劃分為M1、M2、M3、島葉、尾狀核(C)、豆?fàn)詈?L)、內(nèi)囊后肢(IC)7個區(qū)域，M1、M2、M3分別為：前部皮質(zhì)、島葉外側(cè)的皮質(zhì)和后部皮質(zhì)；②核團(tuán)以上層面(在核團(tuán)水平上方2cm)：占3個區(qū)，分別記為M4、M5、M6，為M1、M2、M3相對應(yīng)的上部，每個區(qū)域1分，總分10分，DWI圖像上病灶每累計一個區(qū)域減去1分，最后得分即為DWI-ASPECTS評分[3]。(4)入院后立即完成NIHSS評分，入院后72h再次NIHSS評分，兩次評分增加≥2分，則歸入進(jìn)展性腦梗死組，否則歸入非進(jìn)展性腦梗死組，將入院時NIHSS評分≥8分且DWI-ASPECTS評分≥8分的病人歸為CDM(+)。(5)入院后病人進(jìn)入腦梗死臨床路徑治療。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組病人在性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組病人基線資料比較

2.2 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組病人實驗室結(jié)果比較 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組病人在入院NIHSS評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組病人檢查檢驗結(jié)果比較

2.3 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組CDM、顱內(nèi)外血管狹窄比較 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組病人在CDM和大腦中動脈狹窄上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組病人CDM、顱內(nèi)外血管比較

2.4 回歸分析 以上述分析中在兩組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以進(jìn)展性腦梗死為應(yīng)變量，進(jìn)行Logistic二元回歸分析，結(jié)果提示CDM、責(zé)任大腦中動脈狹窄是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的獨立預(yù)測因素，見表4。

表4 進(jìn)展性腦梗死危險因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，醫(yī)學(xué)研究證實，缺血半暗帶存在于腦梗死急性期的梗死灶周圍，半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞處于休眠或半休眠狀態(tài)，這些細(xì)胞由于缺少能量的供應(yīng)，無法行使原有的功能，僅能維持自身形態(tài)的完整[5]。更有研究發(fā)現(xiàn)，在缺血后10h、27h、2d、3.5d、7d均存在缺血半暗帶，只是隨著時間的延長，半暗帶的范圍越來越小。

缺血半暗帶對于腦梗死病人的再灌注治療及預(yù)后評估具有非常重要的意義，目前MRI的彌散加權(quán)成像(DWI)/灌注加權(quán)成像(PWI)不匹配現(xiàn)象是判斷缺血半暗帶的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[6]。PWI是一項費時的檢查，而再灌注治療的時間是爭分奪秒的，在臨床上應(yīng)用可能延長再灌注治療的時間，從而降低獲益，且因其技術(shù)的高難度使其普及應(yīng)用存在困難。故發(fā)明一種快速、簡單、準(zhǔn)確的評估缺血半暗帶技術(shù)迫在眉睫，有研究發(fā)現(xiàn)CDM正是這樣一種技術(shù)。Davalos等將CDM定義為神經(jīng)功能缺損(NIHSS評分)≥8分且梗死灶體積≤25ml[7]。Prosser等在腦梗死的靜脈溶栓治療中，將CDM和PWI-DWI做了對比，研究發(fā)現(xiàn)，CDM對于起病6h內(nèi)的病人的缺血半暗帶的判斷有較高的特異性和陽性預(yù)測值[8]。

CDM傳統(tǒng)定義中要求手工測量DWI病灶體積，但此法較費時，不適推廣使用。ASPECTS是2000年Barber等提出的一種簡單、系統(tǒng)和可靠的評估大腦中動脈區(qū)早期缺血性變化的半定量評分系統(tǒng),然而與CT相比，DWI對于早期缺血更為敏感且一致性更高。有研究發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECTS與DWI上梗死灶體積具有高度的吻合性[9]。DWI-ASPECTS評分是一種快速簡單的半定量評估梗死灶體積的方法[10]。有學(xué)者最近對CDM的概念進(jìn)行了修訂，修訂的CDM即NIHSS評分≥8分且DWI-ASPECTS≥8分[11]。

本研究應(yīng)用DWI圖像對腦梗死進(jìn)行ASPECTS評分，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組中CDM發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步Logistic二元回歸分析顯示，CDM為進(jìn)展性腦梗死的獨立預(yù)測因素。在腦梗死的治療方法中，缺血半暗帶是溶栓治療和神經(jīng)保護(hù)劑治療的靶區(qū)，也是溶栓治療的理論依據(jù)，腦梗死急性期最有效的是早期溶栓治療，其主要作用就是挽救缺血半暗帶細(xì)胞。由于治療方法的不同，缺血半暗帶可以有不同的治療結(jié)局，可以完全恢復(fù)為正常灌注區(qū)，也可能發(fā)展為不可逆的梗死區(qū)。CDM提示了缺血半暗帶的存在，如果治療不當(dāng)則可能發(fā)展為腦梗死，導(dǎo)致梗死進(jìn)展。反之，CDM陰性的病人不存在缺血半暗帶，則梗死進(jìn)展的可能性小。因此，失去溶栓機(jī)會的急性腦梗死病人，缺血半暗帶的發(fā)展是否演變?yōu)檫M(jìn)展性腦梗死可能取決于后續(xù)的治療手段[12]。因此，在腦梗死的治療及預(yù)后評估中CDM意義重大。

本研究還發(fā)現(xiàn)，責(zé)任大腦中動脈狹窄或閉塞也可以獨立預(yù)測進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。一項大樣本研究顯示[13]，大腦中動脈M1段狹窄或閉塞是腦梗死病人神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素。腦梗死后，如果責(zé)任大腦中動脈存在狹窄，在狹窄處血流通過緩慢，原位血栓可以進(jìn)行性增大，當(dāng)缺乏足夠的側(cè)支循環(huán)時，梗死灶內(nèi)及周圍分水嶺區(qū)域缺血可進(jìn)一步加重，導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展；不穩(wěn)定的血栓栓子還可以發(fā)生脫落，導(dǎo)致動脈到動脈的栓塞，梗死區(qū)域可進(jìn)一步擴(kuò)大，導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展。

綜上研究，進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的原因復(fù)雜，通過早期CDM評分及顱內(nèi)外血管評估等可以有效預(yù)測進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生，對于指導(dǎo)臨床治療，對于缺血半暗帶的有利發(fā)展，對于遏制進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生有重要意義，值得臨床上進(jìn)一步推廣使用。