劉燕 夏進(jìn)東 許凡勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，比較少見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率小于1%[1]，比宮頸異位妊娠發(fā)病率高[2]。因?yàn)楦鞣N原因，目前國(guó)內(nèi)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的婦女的數(shù)目增多，隨著二孩政策的全面放開(kāi)，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)病率逐步升高。CSP如果未及時(shí)明確診斷、早期進(jìn)行治療，繼續(xù)妊娠可引起子宮破裂大出血，甚至造成患者死亡。所以早期做出正確診斷以便及時(shí)治療非常關(guān)鍵。本篇文章回顧性分析37例CSP患者的彩色多普勒超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像特征，比較兩種無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)診斷CSP臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬松江區(qū)中心醫(yī)院2012年10月至2015年10月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的CSP患者共37例，年齡24～44歲，中位年齡34歲。所有患者均有剖宮產(chǎn)史，其中行2次剖宮產(chǎn)手術(shù)者9例，1次剖宮產(chǎn)手術(shù)者28例。發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間17個(gè)月至15年。37例患者均有停經(jīng)史及血、尿β-HCG 升高，停經(jīng)時(shí)間36～78 d，均處于早孕期。其中9例患者無(wú)陰道流血、無(wú)腹痛，17例患者有不規(guī)則陰道流血伴腹痛；7例要求行終止妊娠手術(shù)，4例外院行流產(chǎn)術(shù)后陰道流血淋漓不盡。37例患者均行經(jīng)陰道或補(bǔ)充經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查后再行磁共振平掃+增強(qiáng)檢查。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 采用GE E8、ALOKAa-5彩色多普勒超聲診斷儀器，經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率平均7.5MHz(5～10MHz)，需要時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹探查，探頭頻率3.5MHz。觀察子宮、雙附件區(qū)情況，對(duì)于臨床診斷早孕者，若宮內(nèi)及雙附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)妊娠組織，應(yīng)重點(diǎn)觀察原剖宮產(chǎn)瘢痕部位有無(wú)異?；芈暎枋銎湮恢?、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況，測(cè)量其大小、外緣距子宮下段切口處漿膜層距離并進(jìn)行彩色多普勒血流檢測(cè)。

1.2.2 MRI檢查 使用GE SIGNA EXCITE超導(dǎo)型磁共振儀器。檢查前囑患者飲水適量使膀胱處于充盈狀態(tài)，如有宮內(nèi)節(jié)育器者需檢查前取出。37例患者均采用T2WI抑脂、LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，進(jìn)行橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描，掃描參數(shù)：自旋回波(spin echo，SE)T1WI序列，TR/TE:400ms/10ms；快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2WI序列加脂肪抑制，TR/TE:2000ms/50ms；層厚5mm，層間1mm，矩陣256×256。LAVATR/TE:3ms/0.8ms。按0.2ml/kg體重，經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液，注射完成后15～17s開(kāi)始進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，重復(fù)4期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，超聲與MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷正確率比較，采用四格表確切概率法，按a=0.05水準(zhǔn)，P>0.05表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果 超聲診斷正確 31例，誤診為不全流產(chǎn)4例，誤診為宮內(nèi)早孕1例，誤診為難免流產(chǎn)1例，診斷正確率為83.4%。超聲確診的31例病例可按聲像圖特點(diǎn)分為3類。①子宮瘢痕妊娠孕囊型23例，子宮正常大小或略大，宮腔中上段無(wú)孕囊，宮頸管內(nèi)口閉，宮頸內(nèi)未見(jiàn)孕囊，子宮前壁下段切口處(即子宮峽部)可見(jiàn)一孕囊結(jié)構(gòu)(圖1)，孕囊最大徑線8～41mm，內(nèi)未探及卵黃囊者8例，內(nèi)探及卵黃囊者9例，探及卵黃囊及胚芽者6例且均有原始心血管搏動(dòng)。孕囊最外緣距子宮下段切口處漿膜層距離2～6mm；CDFI：孕囊周邊可探及環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)。②不均質(zhì)團(tuán)塊型6例，子宮不同程度增大，子宮前壁下段切口處見(jiàn)不均勻?qū)嵭愿呋芈晥F(tuán)塊或囊實(shí)混合性團(tuán)塊(圖2)，最大徑線15～51mm，與子宮前壁肌層分界不清，切口處肌層菲薄。其邊緣距子宮下段切口處距離可近至緊貼子宮下段切口處漿膜層，最遠(yuǎn)距離5mm；CDFI可探及團(tuán)塊內(nèi)部豐富條狀、點(diǎn)狀血流。③蜂窩型 2 例，表現(xiàn)為子宮前壁下段肌層內(nèi)巨大團(tuán)塊，病灶未突破子宮前壁下段漿膜層，最大徑線72mm，內(nèi)見(jiàn)大小不等的液性暗區(qū)，呈馬蜂窩狀，子宮下段膨大，彩色多普勒顯示前壁肌層血流異常豐富，呈五彩斑斕花團(tuán)，彩色血流信號(hào)混疊(圖3)。超聲顯示孕囊旁或?qū)m腔內(nèi)積液9例。誤診的6例中3例可歸類為孕囊型，3例可歸類為不均質(zhì)團(tuán)塊型。

圖1 CSP孕囊型

圖2 CSP不均質(zhì)團(tuán)塊型圖

圖3 CSP蜂窩型

2.2 MRI檢查結(jié)果 MRI診斷正確35例，1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例未行肯定診斷，診斷正確率為94.6%。MRI示子宮體積增大，子宮前下壁明顯變薄(手術(shù)切口瘢痕)、病灶位于瘢痕后方。MRI已確診的35例按超聲聲像圖分類將相應(yīng)病例亦分3類。①孕囊型：25例，孕囊大小為12mm×8mm～68mm×21mm，孕囊最外緣距子宮漿膜層距離2.5～6mm，孕囊位于子宮體部下份前壁切口處，呈囊狀、類圓形或啞鈴狀；MRI圖像周圍可見(jiàn)囊壁23例；T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)23例，增強(qiáng)掃描11例呈環(huán)形強(qiáng)化，4例呈均勻強(qiáng)化，8例無(wú)強(qiáng)化；2例表現(xiàn)為類圓形囊實(shí)混雜信號(hào)，鄰近宮腔內(nèi)亦見(jiàn)不規(guī)則混雜信號(hào)灶，與其關(guān)系密切，考慮為出血；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化。②不均質(zhì)團(tuán)塊型：9例，病灶大小為約35mm×41mm×27mm和49mm×51mm×35mm，子宮體部下份前壁肌層切口處見(jiàn)不規(guī)則形異常信號(hào)，T1WI等低信號(hào)、T2WI、DWI混雜高信號(hào)，其外緣距子宮漿膜層距離分別為5mm、3mm，增強(qiáng)掃描均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。③蜂窩型：1例，子宮前壁峽部切口處見(jiàn)60mm×56mm不規(guī)則腫塊，T1WI等高混雜信號(hào)，T2WI/DWI高低混雜信號(hào)，病灶邊界清楚，增強(qiáng)掃描病灶中央?yún)^(qū)見(jiàn)條狀供血?jiǎng)用}及小斑片異常強(qiáng)化，腫塊前緣子宮肌壁菲薄，厚約4mm。 MRI誤診的1例可歸入CSP蜂窩型，未明確診斷的1例可歸入CSP孕囊型。圖4～7所示患者，女性，停經(jīng)36天，10年前及1年前行剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮前傾前屈位，宮體前下方切口處一大小約18mm×17mm×19mm的類圓形異常信號(hào)影，內(nèi)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2囊狀信號(hào)，周圍有完整包膜，邊緣光整，邊界清晰，增強(qiáng)掃描囊壁明顯均勻強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。行子宮切口病灶剜出術(shù)，病理示子宮切口處妊娠囊。

圖4 MRI T2WI 矢狀位圖

圖5 MRI 增強(qiáng)T1WI矢狀位

圖6 HE×40，可見(jiàn)胎兒成分

圖7 HE×40，可見(jiàn)胎盤(pán)絨毛

2.3 彩色多普勒超聲和MRI診斷結(jié)果比較 超聲誤診的2例孕囊型CSP及3例不均質(zhì)團(tuán)塊型CSP，MRI均診斷正確；1例孕囊型CSP超聲誤診為宮內(nèi)早孕，MRI未做出明確診斷；1例蜂窩型CSP超聲診斷正確，MRI誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。2種方法對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷正確率分別為83.4% 和94.6%，應(yīng)用四格表確切概率法統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(a=0.05，P>0.05)。

3 討論

1978 年 Larsen等[3]首次報(bào)道 CSP。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率提高、經(jīng)陰道超聲及MRI廣泛應(yīng)用，CSP 的文獻(xiàn)報(bào)道顯著上升，其病因目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能的發(fā)病機(jī)制是在子宮內(nèi)膜與肌層間存在一個(gè)可供組織入侵的微管通道，受精卵著床并種植于存在內(nèi)膜缺損的子宮切口瘢痕處，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入肌層，甚至穿透肌層[4]。CSP發(fā)病率相對(duì)較低，但病情兇險(xiǎn)。本組37例患者中，有2例因大出血致失血性休克進(jìn)行搶救，有3例失血過(guò)多進(jìn)行輸血治療。所以，CSP的早期診斷非常重要，如果繼續(xù)妊娠或行刮宮手術(shù)易導(dǎo)致大出血，危及患者生命。對(duì)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女，再次妊娠時(shí)一旦出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，應(yīng)在孕早期行陰道超聲或MRI檢查。

3.1 彩色多普勒超聲在CSP診斷中的價(jià)值 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查技術(shù)被廣泛的應(yīng)用于CSP的診斷中。CSP的主要超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為①子宮腔與頸管內(nèi)均未見(jiàn)孕囊；②孕囊位于子宮前壁下段；③約2/3患者的孕囊和膀胱壁間肌性組織厚度(即孕囊最外緣距子宮下段切口處漿膜層距離)<5mm,且有缺損；④偶見(jiàn)子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于其間[5]。按照該標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)[6]和本組患者病變特征，認(rèn)為CSP的超聲聲像圖可分為孕囊型、不均質(zhì)團(tuán)塊型、蜂窩狀無(wú)回聲型。本組70.3% 的患者在近原剖宮產(chǎn)切口處可見(jiàn)妊娠囊，24.3%為不均質(zhì)等回聲或混合性回聲，5.4%為蜂窩狀無(wú)回聲。Wu等[7]認(rèn)為超聲矢狀切面是觀察CSP的最佳切面。CSP聲像圖表現(xiàn)主要與誤行藥物流產(chǎn)、胚胎停育等因素有關(guān)。超聲可顯示孕囊旁或?qū)m腔內(nèi)積液，提示出血。彩色多普勒超聲具有典型特點(diǎn)，即孕囊型孕囊周邊可探及環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)；不均質(zhì)團(tuán)塊型病灶內(nèi)部可探及條狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)；蜂窩狀無(wú)回聲型病灶內(nèi)可見(jiàn)豐富的彩色血流信號(hào)，五彩斑斕。有學(xué)者[7]提出通過(guò)觀察孕囊旁是否有彩色血流信號(hào)來(lái)進(jìn)行鑒別CSP與流產(chǎn)，流產(chǎn)的患者病灶旁無(wú)滋養(yǎng)血管顯示，且自然流產(chǎn)的病人腹部輕柔施壓孕囊有滑動(dòng)感。但本組5例誤診為流產(chǎn)的CSP，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)或僅見(jiàn)稀疏點(diǎn)狀血流信號(hào)。隨著經(jīng)陰道超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用使 CSP 易早期診斷，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹超聲，病灶顯示更全面，提高了診斷的正確率及敏感度。超聲檢查給臨床提供剖宮產(chǎn)瘢痕處有無(wú)占位病灶、病灶大小、內(nèi)部回聲情況以及瘢痕處子宮肌層厚度等信息，有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇正確的診療方案。臨床上應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察介入治療(雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注、栓塞術(shù))后，病灶周圍血供情況，結(jié)合患者血β-hCG值，判斷介入治療是否有效。有學(xué)者認(rèn)為[8]，對(duì)病灶外緣距切口處漿膜層距離>3mm，孕囊或病灶最大徑<30mm者，可選擇超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。本院臨床醫(yī)師在介入治療后，根據(jù)超聲報(bào)告提供的病灶處血供情況，選擇是否需MTX化療和超聲監(jiān)視下清宮術(shù)時(shí)機(jī)，或選擇手術(shù)切除病灶。

3.2 MRI用于CSP診斷價(jià)值 目前尚無(wú)CSP的MRI分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照超聲分類標(biāo)準(zhǔn)，將其分為孕囊型、不均質(zhì)團(tuán)塊型、蜂窩型。結(jié)合本組37例MRI資料分析，認(rèn)為矢狀位是觀察的最佳方位，有學(xué)者[9]認(rèn)為孕囊以MRI矢狀面增強(qiáng)SPIR抑脂T1WI序列顯示最為清晰，這與我們觀點(diǎn)相符。結(jié)合冠狀位及橫斷位等多方位成像可清晰地顯示妊娠囊與周圍組織的關(guān)系[10]。以下特點(diǎn)可提示子宮瘢痕妊娠：子宮前壁下段見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口影，妊娠囊植入剖宮產(chǎn)切口處，多向子宮前壁肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，妊娠囊信號(hào)多變，大多呈T1WI 低、T2WI 高囊狀信號(hào)，少數(shù)呈T1WI 、T2WI混雜信號(hào)。大部分妊娠囊周緣可見(jiàn)囊壁，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，囊內(nèi)部分發(fā)育的胚胎組織亦可見(jiàn)強(qiáng)化影。妊娠囊周邊組織強(qiáng)化程度與孕囊內(nèi)發(fā)育的胚胎組織強(qiáng)化程度不同，增強(qiáng)掃描對(duì)孕囊的所在部位、其大小及其與鄰近組織的關(guān)系顯示得更清晰。MRI具有較高軟組織分辨率，可清晰顯示妊娠囊內(nèi)液性成份，觀察病灶及子宮周圍有無(wú)出血、子宮前壁肌連續(xù)性是否存在。

4 彩色多普勒超聲與MRI診影像結(jié)果對(duì)比

本組37例患者中，前、后者對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷正確率分別為83.4%和94.6%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P差異無(wú)顯著性，可見(jiàn)二者對(duì)病變的顯示及診斷正確率無(wú)明顯差異。與MRI相比，彩色多普勒超聲檢查無(wú)需預(yù)約，檢查時(shí)間短，患者易配合，且所需費(fèi)用較低，可重復(fù)性操作，患者更易接受，在監(jiān)測(cè)病變進(jìn)展方面較MRI有優(yōu)勢(shì)。且在本組37例患者中，CSP孕囊型26例彩色多普勒超聲正確診斷23例，超聲易判斷孕囊與膀胱之間肌層連續(xù)性是否存在，彩色多普勒超聲可顯示孕囊周圍高速低阻的血流信號(hào)。有學(xué)者認(rèn)為超聲在診斷CSP中的作用是其他方法不可替代的[8]，所以，超聲應(yīng)作為CSP首選檢查方法。

本組2例孕囊型CSP及3例不均質(zhì)團(tuán)塊型CSP，超聲誤診而MRI均診斷正確，這5例誤診病例共同特點(diǎn)是彩色多普勒未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，這可能與超聲醫(yī)師對(duì)彩色量程、彩色增益調(diào)節(jié)不熟練有關(guān)。超聲是單平面成像，MRI可進(jìn)行多平面觀察，對(duì)于前傾前屈位子宮或極度后屈子宮，MRI成像可更準(zhǔn)確判斷病灶最外緣距子宮下段切口處漿膜層距離。MRI具有良好的軟組織對(duì)比，對(duì)妊娠囊及其周圍組織信號(hào)進(jìn)行分析，MRI不僅能發(fā)現(xiàn)病變， 更易顯示病灶與周圍組織關(guān)系，能準(zhǔn)確判斷子宮前壁峽部肌層有無(wú)破裂。超聲和MRI檢查均可發(fā)現(xiàn)宮腔或孕囊旁積血，由于血紅蛋白中鐵的性狀影響MRI成像，MRI可判斷出血時(shí)間，臨床可依據(jù)MRI判斷是否存在急性出血或慢性出血而選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。彩色多普勒超聲檢查難以鑒別蜂窩型CSP與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，均表現(xiàn)為血流信號(hào)豐富雜亂、五彩混疊，且流速多為低速低阻型。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤MRI顯示病灶多位于子宮肌層內(nèi)或彌漫侵犯，常伴有相鄰聯(lián)合帶顯示不清或中斷，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤呈現(xiàn)早期明顯強(qiáng)化，后期由于子宮肌層明顯強(qiáng)化，病灶則顯得相對(duì)低強(qiáng)化。本組1例蜂窩型CSP,MRI誤診可能與醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)知不夠有關(guān)。對(duì)于超聲難以確診的CSP病例，應(yīng)行MRI檢查。

總之，彩色多普勒超聲檢查在各級(jí)醫(yī)院均有開(kāi)展，簡(jiǎn)單易行、病人準(zhǔn)備時(shí)間短、限制條件少(宮腔內(nèi)有金屬節(jié)育環(huán)者，MRI檢查前需先行取環(huán)手術(shù))，所需費(fèi)用也較低，病人易于接受且可重復(fù)性操作。彩色多普勒超聲對(duì)CSP診斷正確率亦較高，在CSP的早期診斷和后續(xù)治療中具有重要價(jià)值。但超聲檢查受制于操作者的技術(shù)狀況及操作方法，可能會(huì)產(chǎn)生誤診。MRI具有較高的軟組織分辨率，可以多平面、多參數(shù)成像，獲得的圖像異常清晰、對(duì)比度好。對(duì)于CSP的影像學(xué)檢查，宜選擇簡(jiǎn)單易行的彩色多普勒超聲作為首選檢查方法及隨訪；對(duì)于復(fù)雜性CSP(不均質(zhì)團(tuán)塊型、蜂窩型)、判斷周圍組織關(guān)系等，宜選擇MRI進(jìn)一步檢查。