張盛斌,鄭吼真,張淇釧，劉朝暉，趙子文

(1.汕頭市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 汕頭 515031； 2.廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510180)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種氣流受限且不完全可逆的慢性氣道炎性病變。最新數(shù)據(jù)顯示我國40歲及以上人群COPD患病率是13.7%[1]。COPD急性加重是COPD病程中的重要事件，對患者的生活質(zhì)量、疾病進程和社會經(jīng)濟負擔產(chǎn)生嚴重的負面影響，也是導致患者多次住院甚至死亡的重要原因[2]。近年來，隨著對維生素D的深入研究，發(fā)現(xiàn)維生素D除了參與鈣磷代謝及維持骨代謝平衡外，還具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎等作用[3],與COPD發(fā)病機制及病情發(fā)展等多個方面存在關聯(lián)[4]。本研究將探討血清25-羥維生素D(25-hydroxy vitamin D，25-OH-D)與COPD急性加重期患者的免疫炎癥指標和COPD評估測試(COPD assessment test ，CAT)評分之間的相關性，以了解血清25-OH-D對COPD急性加重期患者的影響，為臨床防治COPD急性加重提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用病例對照研究。選取2018年1月至2020年3月汕頭市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD急性加重期患者30例(急性加重期組)，其中，男性20例，女性10例，年齡61～86歲，平均年齡(70.43±7.33)歲；門診隨訪的COPD穩(wěn)定期患者30例(穩(wěn)定期組)，其中，男性19例，女性11例，年齡60～90歲，平均年齡(69.93±6.25)歲；健康體檢者 30例(對照組)，其中，男性20例，女性10例，年齡64～82歲，平均年齡(69.76±6.53) 歲。3組間的性別構(gòu)成、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選條件

① COPD急性加重組和COPD穩(wěn)定期組患者均符合2017版COPD指南診斷標準[5]；②無合并惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病、甲狀旁腺及甲狀腺疾病、糖尿病等能影響維生素D水平的疾??；無合并間質(zhì)性肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等；④半年來無補充任何形式的維生素D制劑，無使用可影響維生素D代謝的藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、抗驚厥藥等；⑤近期未使用過激素、免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑等；⑥無合并先天性或后天性免疫缺陷及自身免疫性疾??；⑦無合并其他臟器細菌感染；⑧健康者無COPD病史，也無上述疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 方法

分別檢測3組研究對象的血清25-OH-D，細胞免疫指標：T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，體液免疫指標：IgA、IgG、IgM ，炎癥指標：C反應蛋白(c-reactive protein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)，比較各組間上述指標的差異；同時對急性加重期組和穩(wěn)定期組患者進行CAT評分和比較；最后分析急性加重期組患者血清25-OH-D水平與免疫炎癥指標和CAT評分是否存在相關性。

采集3組研究對象的空腹外周靜脈血6 mL于干燥管中，3 000 r/min離心5 min，分離到的血清保存于-20 ℃冰箱中備用。25-OH-D的測定采用酶聯(lián)反應免疫吸附法(ELISA)，美國R&D 公司試劑盒，參照文獻[6]，25-OH-D<20 ng/mL為維生素D缺乏，20≤25-OH-D<30 ng/mL為維生素D不足，25-OH-D≥30 ng/mL為維生素D充足；流式細胞術(shù)測定T淋巴細胞亞群，美國BD FACSCalibur 流式細胞儀及其配套試劑盒；免疫比濁法測定IgA、IgG、IgM 和CRP，美國貝克曼庫爾特全自動生化儀IMMAGE800及其配套試劑盒；電化學發(fā)光法測定PCT，德國羅氏公司的Cobas E602全自動電化學發(fā)光分析儀及其配套試劑盒。嚴格按儀器和試劑說明書對上述指標進行檢測。CAT評分表包括8個項目：咳嗽程度、胸悶程度、家務勞動受影響程度、爬坡或爬一層樓的感覺、咳痰程度、離家外出信心程度、睡眠和精力狀況，每項0～5分，總分40分，分數(shù)越高提示病情越嚴重，生活質(zhì)量越差，CAT評分表由COPD急性加重期患者和穩(wěn)定期患者自主完成。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象實驗室指標的比較

急性加重期組血清25-OH-D水平低于穩(wěn)定期組和對照組(P<0.05)；其25-OH-D缺乏的患病率高于后兩組(χ2=11.380、13.303；P均<0.05)；穩(wěn)定期組和對照組比較，血清25-OH-D水平和25-OH-D缺乏的患病率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。急性加重期組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于穩(wěn)定期組和對照組(P<0.05)，CD8+高于后兩組(P<0.05)；穩(wěn)定期組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比對照組偏低，CD8+稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。急性加重期組血清IgA、IgG、IgM水平雖然比穩(wěn)定期組和對照組低，但3組間差異尚無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。急性加重期組血清CRP和PCT水平高于穩(wěn)定期組和對照組(P<0.05)，穩(wěn)定期組高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 COPD急性加重期組和穩(wěn)定期組患者的CAT評分比較

急性加重期組患者的CAT評分為(21.53±4.93)分，而穩(wěn)定期組為(12.47±2.30)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 血清25-OH-D水平與免疫炎癥指標和CAT評分的相關性分析

Pearson相關分析顯示，COPD急性加重期患者血清25-OH-D水平與CD4+/CD8+呈正相關(r=0.524，P<0.05),與CRP、PCT和CAT評分呈負相關(r=-0.221、-0.368、-0.323,P均<0.05)。

表1 3組研究對象實驗室指標的比較Table 1 Comparison of laboratory indexes among three groups

3 討論

維生素D不僅是一種人體生長所必需的脂溶性維生素，也是一種類固醇激素，在人體內(nèi)具有重要的生物學活性。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)維生素D與COPD發(fā)病機制及病情發(fā)展等多個方面存在關聯(lián)[4]。本文主要分析了COPD急性加重期患者體內(nèi)維生素D水平與免疫炎癥指標和CAT評分的相關性。

本研究結(jié)果顯示，COPD急性加重期組患者的血清25-OH-D水平顯著低于穩(wěn)定期組患者和健康對照組(P<0.05)；其25-OH-D缺乏的患病率也明顯高于后兩組(P<0.05)。表明急性加重期患者普遍存在明顯的維生素D缺乏，和文獻報道一致[7-8]。這可能與以下因素有關：(1)本研究中，急性加重期患者均為60歲以上的老年人，常伴有肝腎功能和胃腸功能不足，影響維生素D的吸收；(2)急性加重期患者，由于肺功能下降，活動耐力差，導致戶外活動減少，有效日光照射不足，以及皮膚老化，影響維生素D的生成；(3)急性加重期患者往往存在肌肉消耗，引起維生素D的儲備能力下降；(4)急性加重期患者往往伴有系統(tǒng)性炎癥反應加劇，該因素可造成維生素D缺乏更為嚴重。而COPD穩(wěn)定期組患者的血清25-OH-D水平和25-OH-D缺乏的患病率與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。文獻報道，推測當COPD穩(wěn)定期患者體內(nèi)維生素D達到一定水平時，可以降低呼吸道感染風險，從而避免COPD向急性加重期進展[9]。

免疫指標檢測結(jié)果顯示，COPD急性加重期組患者的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于穩(wěn)定期組患者和健康對照組(P<0.05)，CD8+高于后兩組(P<0.05)。表明COPD急性加重期患者存在細胞免疫功能下降，與文獻報道一致[10]。穩(wěn)定期組患者的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比健康對照組偏低，CD8+也稍高于后者，但尚未能達到文獻報道的差異具有統(tǒng)計學意義[11]?？赡芘c本研究樣本量偏少有關。另外，本文COPD急性加重期組患者的體液免疫指標與穩(wěn)定期組患者和健康對照組比較，不存在顯著性差異(P>0.05)。關于體液免疫這方面有不同報道，武元星[12]和陳立文[11]等研究認為COPD急性加重期患者存在體液免疫功能障礙。而王文娟[10]等研究認為COPD急性加重期患者的體液免疫功能未見明顯改變。我們將在后續(xù)中進一步研究。相關性分析顯示，急性加重期組患者的血清25-OH-D水平與CD4+/CD8+成正相關(r=0.524，P<0.05)。提示COPD急性加重期患者的細胞免疫功能低下與維生素D缺乏存在一定相關性。有文獻報道，血清25-OH-D通過與特異性維生素D受體相結(jié)合，直接或間接作用于T淋巴細胞，抑制其增殖、分化，從而對免疫反應發(fā)揮重要影響[13]。 因此，當COPD患者出現(xiàn)維生素D缺乏時，可引起機體細胞免疫功能下降，進而影響呼吸道的防御功能，導致感染幾率增加，從而引起COPD急性加重的發(fā)生。炎癥指標檢測結(jié)果顯示，COPD急性加重期組患者的血清CRP和PCT水平均比穩(wěn)定期組患者和健康對照組明顯升高(P<0.05)，且穩(wěn)定期組患者高于健康對照組(P<0.05)。證實了炎癥反應參與COPD的發(fā)生及發(fā)展過程，急性加重期患者氣道的炎癥反應加劇[5]，即使穩(wěn)定期患者氣道也存在一定程度的炎癥狀態(tài)[14]。相關性分析顯示，COPD急性加重期組患者的血清25-OH-D水平與CRP和PCT呈負相關(r=-0.221、-0.368,P均<0.05)。表明COPD急性加重期患者氣道的炎癥反應加劇與維生素D缺乏存在一定相關性。有研究發(fā)現(xiàn)，血清25-OH-D能介導呼吸道上皮細胞的維生素D受體產(chǎn)生免疫效應，對炎癥介質(zhì)前體有中和作用，在控制炎癥級聯(lián)式爆發(fā)方面起重要作用[15]。COPD急性加重期患者存在維生素D缺乏，25-OH-D通過該受體介導的中和炎癥介質(zhì)前體的作用減弱，導致各種免疫細胞功能和免疫防御體系減弱，進而導致大量病原體增殖[16]，引起氣道炎癥加劇，這可能是本研究中COPD急性加重期患者血清25-OH-D水平與CRP和PCT炎癥指標相關的原因。本文進一步對COPD急性加重期組患者和穩(wěn)定期組患者進行CAT評分，結(jié)果顯示急性加重期組患者的CAT評分顯著高于穩(wěn)定期組患者(P<0.05)，表明急性加重期患者的生活質(zhì)量顯著下降。相關性分析顯示，急性加重期患者的血清25-OH-D水平與CAT評分呈負相關(r=-0.323,P<0.05)，即急性加重期患者的維生素D水平越低，CAT評分越高，生活質(zhì)量越差?？梢?，維生素D缺乏可對COPD急性加重期患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。

綜上所述，COPD急性加重期患者普遍存在維生素D缺乏、細胞免疫功能下降、炎癥反應加劇和生活質(zhì)量下降，且血清25-OH-D水平與免疫炎癥指標和CAT評分存在一定相關性。應重視對COPD急性加重期患者血清25-OH-D的監(jiān)測，對存在維生素D缺乏的患者應適當補充維生素D，對預防COPD急性加重和提高生活質(zhì)量可能具有一定臨床意義。