馬彥卓，侯廣道，汝磊生，楊茜，任振芳，袁江永，劉紅彬，齊書英

永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVC）屬于一種先天性血管畸形，發(fā)生率為0.3%～0.5%，與胚胎期左前主靜脈退化有關(guān)［1］。根據(jù)上腔靜脈血液回流途徑將PLSVC劃為4種分型：Ⅰ型為PLSVC血液經(jīng)冠狀竇（CS）流入右心房；Ⅱ型為PLSVC血液經(jīng)CS流入右心房，但PLSVC與左心房間有短路，故血液產(chǎn)生右向左分流；Ⅲ型為PLSVC血液直接流入左心房，產(chǎn)生右向左分流；Ⅳ型為CS閉鎖，PLSVC血液經(jīng)左肺靜脈流入左心房，其中I型PLSVC發(fā)生率約為90%［2］。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的不同，臨床常將PLSVC合并右上腔靜脈（right superior vena cava，RSVC）缺如稱為孤立型PLSVC［3］。約60%的PLSVC患者存在RSVC，而PLSVC與RSVC是由左頭臂靜脈連接，臨床較少見［4］。近年隨著心臟介入手術(shù)的開展，多數(shù)PLSVC患者因在介入手術(shù)中右心電極導(dǎo)線植入困難而被發(fā)現(xiàn)，而該類患者術(shù)前常規(guī)超聲檢查較少確診［5］。本研究旨在分析PLSVC患者永久性心臟起搏器植入術(shù)中導(dǎo)線植入路徑、手術(shù)技巧及安全性，以為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年4月—2019年12月中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院、邢臺(tái)市第三醫(yī)院、河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院及石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)科收治的竇房結(jié)功能不全并Ⅰ型PLSVC患者7例，均行永久性心臟起搏器植入術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，并符合行心臟起搏器植入術(shù)適應(yīng)證［6］；（2）首次植入起搏器。排除預(yù)期生存時(shí)間＜6個(gè)月者。所有患者中，男4例，女3例；平均年齡（55.1±18.2）歲；診斷方法：術(shù)前超聲診斷2例，術(shù)中靜脈造影診斷5例。本研究經(jīng)中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院、邢臺(tái)市第三醫(yī)院、河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院和石家莊市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 永久性心臟起搏器植入術(shù)過程 常規(guī)選擇患者左鎖骨下靜脈或左腋靜脈進(jìn)行穿刺，當(dāng)左側(cè)導(dǎo)線植入困難時(shí)再改為右鎖骨下靜脈或右腋下靜脈途徑，術(shù)前均需對(duì)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)行塑型，即在J型鋼絲基礎(chǔ)上將頭端1 cm左右向右側(cè)方90°塑型（見圖1a）。右心室起搏導(dǎo)線植入過程：將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)CS送入右心房（見圖1b），再逆向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引鋼絲使其頭端指向右房室瓣環(huán)，將右心室起搏導(dǎo)線沿導(dǎo)引鋼絲送入右房室瓣，當(dāng)右心室起搏導(dǎo)線達(dá)到右心室心尖部或間隔部后進(jìn)行固定（見圖1c）。右心房起搏導(dǎo)線植入過程：操縱導(dǎo)引鋼絲經(jīng)CS將J型心房導(dǎo)線送至右心房（見圖1b），必要時(shí)回撤導(dǎo)引鋼絲使心房起搏導(dǎo)線呈L型，并在X線透視下旋轉(zhuǎn)心房起搏導(dǎo)線進(jìn)入右心耳并進(jìn)行固定（見圖1d）。導(dǎo)線放置完成后測試心臟起搏參數(shù)，達(dá)到理想的心臟起搏參數(shù)（心房起搏導(dǎo)線閾值＜1.5 V，心室起搏導(dǎo)線閾值＜1.0 V；起搏導(dǎo)線阻抗：300～1 300 Ω；心房起搏導(dǎo)線感知1.5～2.0 mV，心室起搏導(dǎo)線感知＞5 mV）［7］后固定導(dǎo)線。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)情況（起搏器類型及起搏導(dǎo)線植入部位、數(shù)目、途徑）及術(shù)中并發(fā)癥（包括穿孔、導(dǎo)線脫位等）發(fā)生情況，并比較患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月心臟起搏參數(shù)，包括右心房、右心室起搏導(dǎo)線閾值、阻抗及感知。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）臨床上永存左上腔靜脈（PLSVC）并不常見，因此關(guān)于PLSVC經(jīng)冠狀竇（CS）植入起搏導(dǎo)線的操作經(jīng)驗(yàn)不足，但隨著心臟起搏器植入術(shù)的廣泛應(yīng)用，總結(jié)此類患者操作體會(huì)將有助于術(shù)者成功植入心臟起搏器，避免不必要的操作步驟；（2）本研究分析了PLSVC患者經(jīng)CS植入起搏導(dǎo)線的可行性，并總結(jié)了導(dǎo)引鋼絲塑型等操作經(jīng)驗(yàn)，可為該類患者的手術(shù)操作提供經(jīng)驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月心臟起搏參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者中，起搏器類型：心房頻率應(yīng)答型起搏器（AAIR）1例，雙腔頻率應(yīng)答型起搏器（DDDR）6例。起搏導(dǎo)線植入部位及數(shù)目：被動(dòng)心房電極導(dǎo)線1根，主動(dòng)心房電極導(dǎo)線6根，主動(dòng)心室電極導(dǎo)線6根。起搏導(dǎo)線植入途徑：經(jīng)CS送入導(dǎo)引鋼絲和起搏導(dǎo)線1例，但導(dǎo)引鋼絲難以通過，故改為右側(cè)鎖骨下靜脈成功送入；經(jīng)左側(cè)腋靜脈送入起搏導(dǎo)線4例；經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈送入起搏導(dǎo)線2例。

2.2 心臟起搏參數(shù) 與術(shù)前比較，患者術(shù)后1個(gè)月右心房、右心室起搏導(dǎo)線閾值、阻抗、感知比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 1）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 患者均未發(fā)生穿孔、導(dǎo)線脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 心臟起搏導(dǎo)線塑型及植入過程Figure 1 Molding and implantation procedure of permanent peacemaker lead

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月心臟起搏參數(shù)比較（±s）Table 1 Comparison of preoperative and 1-month postoperative cardiac pacing parameters in patients with sinus node dysfunction and persistent left superior vena cava

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月心臟起搏參數(shù)比較（±s）Table 1 Comparison of preoperative and 1-month postoperative cardiac pacing parameters in patients with sinus node dysfunction and persistent left superior vena cava

注：有1例患者未植入右心室起搏導(dǎo)線

參數(shù) 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 t配對(duì)值 P值右心房起搏導(dǎo)線閾值（V） 7 0.8±0.2 0.8±0.1 0 1.000右心室起搏導(dǎo)線閾值（V） 6 0.7±0.1 0.7±0.1 0 1.000右心房起搏導(dǎo)線阻抗（Ω） 7 481.7±55.6 487.9±33.7 0.227 0.828右心室起搏導(dǎo)線阻抗（Ω） 6 560.7±138.1 552.0±85.1 0.131 0.898右心房起搏導(dǎo)線感知（mV） 7 2.4±0.7 2.2±0.6 0.598 0.572右心室起搏導(dǎo)線感知（mV） 6 9.1±2.2 9.4±1.6 0.270 0.793

3 討論

PLSVC是一種先天性血管畸形，與胚胎期左總主靜脈未及時(shí)退化、閉鎖有關(guān)，患者早期常無明顯癥狀，后逐漸出現(xiàn)心律失常，與竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束的起源組織靠近左右主靜脈交界處和CS有關(guān)［8-9］。PLSVC一般不易被發(fā)現(xiàn)，近年隨著心臟介入手術(shù)的發(fā)展，PLSVC檢出率逐年升高，部分患者需植入永久性心臟起搏器［10-11］。本研究行永久性心臟起搏器植入術(shù)的7例PLSVC患者中，經(jīng)術(shù)前超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)2例，提示常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查不易發(fā)現(xiàn)PLSVC，多與檢查者的臨床警覺性有關(guān)。因此，提高檢驗(yàn)科醫(yī)生的檢查技術(shù)極其重要；其他5例均于術(shù)中血管穿刺后導(dǎo)引鋼絲走行異常行靜脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，充分的術(shù)前檢查不能被忽視，術(shù)前發(fā)現(xiàn)解剖變異和仔細(xì)了解血管造影是發(fā)現(xiàn)PLSVC并成功植入器械的關(guān)鍵，術(shù)前導(dǎo)管室準(zhǔn)備齊全也是避免手術(shù)被動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。

導(dǎo)線植入是永久性心臟起搏器植入術(shù)的關(guān)鍵步驟，腋靜脈或鎖骨下靜脈是臨床常用的穿刺途徑。在起搏器植入過程中如存在PLSVC，若術(shù)者對(duì)人體解剖變異不了解，致使手術(shù)復(fù)雜化，增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥（如心律失常、心源性休克、心包填塞和血栓形成）發(fā)生率，對(duì)術(shù)者極具挑戰(zhàn)性［12-13］。本研究在經(jīng)左側(cè)靜脈穿刺過程中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)CS進(jìn)入右心房，或是在送入導(dǎo)引鋼絲過程中遇到阻力，此時(shí)考慮存在PLSVC，及時(shí)經(jīng)左肘靜脈造影證實(shí)存在PLSVC，避免了導(dǎo)引鋼絲在血管內(nèi)生硬操作而造成的CS破裂、血栓、心臟穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著臨床報(bào)道的PLSVC患者逐漸增多，近年關(guān)于心臟起搏器植入技巧和方法的研究越來越多［14-15］。研究表明，在PLSVC患者植入DDDR時(shí)，對(duì)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)行塑型或使用新器械可提高起搏器植入成功率和安全性［16］。SINHA等［17］對(duì)PLSVC患者行永久性心臟起搏器植入術(shù)的研究表明，PLSVC患者心室導(dǎo)線呈α環(huán)結(jié)構(gòu)，雖然經(jīng)CS植入起搏器在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，但其長期效果良好。SASAKI等［18］研究表明，孤立型PLSVC患者采用無腔起搏導(dǎo)線和預(yù)成形鞘管進(jìn)行右心室起搏安全可行，該裝置由1個(gè)固定曲線鞘管和1個(gè)無腔固定螺釘起搏導(dǎo)線組成，可在沒有任何合并癥的情況下快速進(jìn)入右心室，是一種適用于孤立型PLSVC患者起搏器植入的新方法。

GHAZZAL等［19］研究表明，PLSVC患者右心室電極脫位發(fā)生率較高。本研究在永久性心臟起搏器植入術(shù)操作過程中發(fā)現(xiàn)，1例患者經(jīng)CS送入導(dǎo)引鋼絲和起搏導(dǎo)線，但導(dǎo)引鋼絲送入困難，改為經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺；1例經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺后，2根導(dǎo)引鋼絲經(jīng)無名靜脈進(jìn)入RSVC，經(jīng)第1根導(dǎo)引鋼絲送入右心室起搏導(dǎo)線并于右心室心尖部固定，第2根鞘管因交通支直徑限制無法送至RSVC，心房導(dǎo)線經(jīng)CS途徑送入。I型PLSVC是臨床中最常見的類型，如常規(guī)選擇左側(cè)靜脈途徑，起搏導(dǎo)線常需經(jīng)CS進(jìn)入右心，尤其是RSVC缺如的PLSVC患者，因?qū)Ь€送入路線迂回，送入方向和右心方向成角大，同軸線差，支撐力欠佳，導(dǎo)致導(dǎo)線送入及固定困難，手術(shù)難度增大。本研究預(yù)先對(duì)右心室導(dǎo)引鋼絲進(jìn)行塑型，有利于右心室起搏導(dǎo)線跨過右房室瓣環(huán)進(jìn)入右心室，且植入的右心室起搏導(dǎo)線均呈α環(huán)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而降低脫位等情況的發(fā)生率，且起搏參數(shù)穩(wěn)定。

PLSVC患者經(jīng)左側(cè)腋靜脈或左側(cè)鎖骨下靜脈途徑植入起搏導(dǎo)線應(yīng)選擇主動(dòng)固定導(dǎo)線，利于導(dǎo)線固定，避免導(dǎo)線脫位。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月右心房、右心室起搏導(dǎo)線閾值、阻抗、感知比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未發(fā)生導(dǎo)線脫位、穿孔等并發(fā)癥，表明主動(dòng)固定導(dǎo)線對(duì)PLSVC患者安全有效。

綜上所述，PLSVC患者經(jīng)CS植入永久性心臟起搏器可增加手術(shù)操作難度，而選用合適的預(yù)塑型導(dǎo)引鋼絲可提高PLSVC患者手術(shù)成功率，且起搏參數(shù)穩(wěn)定，安全有效；但本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此對(duì)于PLSVC患者植入起搏導(dǎo)線的途徑、手術(shù)技巧及安全性仍需進(jìn)一步研究探討。

作者貢獻(xiàn)：馬彥卓、齊書英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；齊書英進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；侯廣道、楊茜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；馬彥卓、任振芳、袁江永、劉紅彬進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；馬彥卓撰寫論文；汝磊生、齊書英進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。