胡建平，吳美娟

本文創(chuàng)新點(diǎn)/不足：

（1）肌炎屬于常見病，但由于臨床癥狀缺乏特異性而嚴(yán)重影響診斷效果，故在診斷期間需完善肌電圖、血清肌酶、肌活檢等檢查，且需與多形性紅斑、血管神經(jīng)性水腫、全身性紅斑狼瘡、丹毒及硬皮病等疾病相鑒別；隱源性機(jī)化性肺炎（COP）屬于罕見病，容易被誤診為肺炎、肺結(jié)核。但關(guān)于肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的病例極為罕見，故本文對肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的病例分析具有一定的創(chuàng)新性。（2）在肌炎并發(fā)肺部病變與COP的鑒別診斷期間需綜合考慮臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果以明確疾病的診斷，必要時可達(dá)到精準(zhǔn)診斷，以避免延誤最佳治療時機(jī)。但由于隨訪時間較長，不可排除隨訪期間藥物對病情變化所產(chǎn)生的影響。同時，由于肌炎缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，故肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的結(jié)論尚有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐證實(shí)。

肌炎屬于系統(tǒng)性結(jié)締組織病變，其病因不明，可能與自身免疫反應(yīng)異常有一定關(guān)系，相關(guān)研究證實(shí)，其可并發(fā)肺部病變［1］。對于無任何確切病因或合并癥所引起的以肉芽結(jié)節(jié)組織在細(xì)支氣管管腔、肺泡腔內(nèi)填充及延伸所導(dǎo)致的病理改變稱為隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），經(jīng)證實(shí)，其患病率極低，為臨床罕見病［2］。故肌炎并發(fā)肺部病變與COP容易被混淆。病理學(xué)檢查是診斷COP或肌炎并發(fā)肺部病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于肺組織標(biāo)本難以采集，其在臨床中的應(yīng)用受限［3］。理論上，臨床癥狀和影像學(xué)檢查對肺部病變的診斷具有重要的提示作用，但上述征象在肌炎并發(fā)肺部病變與COP的鑒別診斷中缺乏特異性，故肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的概率相對較高［4］。本研究報道1例肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP患者并進(jìn)行反思，以期為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確鑒別診斷肌炎和COP提供參考。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者，女，52歲，既往體健，無糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、慢性支氣管炎、冠心病等既往史，無吸煙史，無粉塵接觸史及特殊化學(xué)物質(zhì)接觸史。在確診前，主要誤診為COP、細(xì)菌性肺炎。

1.2 臨床癥狀 2017-05-03由于“咳嗽、咳痰4周”收治于重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科。4周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶、發(fā)熱、呼吸困難、乏力、咯血等癥狀。

1.3 體格檢查 體溫36.5 ℃，脈搏98次/min，呼吸頻率20次/min，收縮壓94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓63 mm Hg，神清語利，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)無腫大?？诖郊t潤，咽部無充血，扁桃體無腫大，氣管居中。雙側(cè)胸廓正常，呼吸運(yùn)動正常，語音震顫正常，叩診呈清音，聽診呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，無干、濕啰音。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時完善相關(guān)檢查示：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）處于參考范圍，結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn)、痰抗酸染色、結(jié)核抗體、自身抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、可提取性核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）多肽等檢測均為陰性。

1.5 影像學(xué)檢查 （1）2017-06-09行胸部CT示：雙下肺肺炎（見圖1）。（2）2017-06-26復(fù)查胸部CT示：左下肺病灶較前增大，右肺病灶無明顯變化，考慮COP（見圖2）。再次復(fù)查胸部CT示病灶無明顯變化，遂轉(zhuǎn)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，完善高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）檢查示：雙肺下葉右肺中葉實(shí)變影及雙肺上葉胸膜下散在小片狀模糊影，考慮炎癥；肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）示：左肺上葉舌段動脈遠(yuǎn)端可疑肺栓塞。（3）2017-08-07復(fù)查胸部CT示：雙下肺病灶明顯吸收（見圖3）。（4）2017-09-06復(fù)查胸部CT示：雙側(cè)肺炎病灶較前明顯增多（見圖4）。（5）2018-04-08胸部CT平掃示：雙肺仍可見多發(fā)散在斑點(diǎn)、斑片狀模糊影及纖維索條影（見圖5）。（6）2018-06-04胸部CT示：雙肺散在間質(zhì)性纖維化伴周圍感染性病變、臨近支氣管牽拉性擴(kuò)張，以雙肺野邊緣、近膈底區(qū)域?yàn)樯酰ㄒ妶D6）。（7）2019-07-23胸部CT示：雙肺散在間質(zhì)性纖維化伴周圍感染性病變、臨近支氣管牽拉性擴(kuò)張，以雙肺野邊緣、近膈底區(qū)域?yàn)樯?；縱隔、頸根部氣腫；雙側(cè)胸膜增厚；右側(cè)第11肋后段陳舊性骨折（見圖7）。

1.6 診斷 （1）首次入院診斷：亞急性咳嗽原因待查，感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘。（2）首次出院診斷：COP。

1.7 治療

圖3 2017-08-07胸部CT檢查結(jié)果Figure 3 2017-08-07 chest CT results

圖1 2017-06-09胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 2017-06-09 chest CT results

1.7.1 第1次入院治療 2017-05-03第1次入院時給予抗感染、止咳化痰治療7 d，效果欠佳，而后調(diào)整治療方案，加用潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)）15 mg，2次/d，持續(xù)治療7 d，患者咳嗽、咳痰癥狀稍緩解出院，院外繼續(xù)口服潑尼松治療10 d。

1.7.2 第2次入院治療 2017-06-09再次入院時給予哌拉西林舒巴坦鈉（瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)）4.5 g，1次/8 h，持續(xù)治療3 d；甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司）80 mg，2次/d×3 d或1次/d×5 d；布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd）2 ml+沙丁氨醇（GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd）2.5 ml，霧化吸入；病情緩解出院，院外繼續(xù)口服潑尼松治療，并減量至停藥。

圖2 2017-06-26胸部CT檢查結(jié)果Figure 2 2017-06-26 chest CT results

圖4 2017-09-06胸部CT檢查結(jié)果Figure 4 2017-09-06 chest CT results

圖5 2018-04-08胸部CT平掃結(jié)果Figure 5 2018-04-08 chest CT results

1.7.3 門診治療 2017-06-26，患者停藥后病情出現(xiàn)反彈，給予左氧氟沙星抗感染、乙酰半胱氨酸化痰及對癥支持治療，加用甲潑尼龍80 mg，2次/d或1次/d，持續(xù)治療3 d。2018-04-08，患者胸部CT示病灶較前吸收減少，病灶吸收不佳，改潑尼松45 mg，口服，其后逐漸減量。2019-07-23，患者出現(xiàn)全身多發(fā)性紅疹，考慮過敏可能，再次加以潑尼松5 mg，口服。

1.8 臨床轉(zhuǎn)歸 首次出院至末次隨訪時間為30個月，2019-07-23，患者胸部CT示雙肺散在間質(zhì)性纖維化伴周圍感染性病變，臨近支氣管牽拉性擴(kuò)張，縱隔、頸根部氣腫；雙側(cè)胸膜增厚；右側(cè)第11肋后段陳舊性骨折，故確診為肌炎并發(fā)肺部病變。

圖6 2018-06-04胸部CT檢查結(jié)果Figure 6 2018-06-04 chest CT results

圖7 2019-07-23胸部CT檢查結(jié)果Figure 7 2019-07-23 chest CT results

2 討論

2.1 肌炎并發(fā)肺部病變與COP的臨床及病理特征 相關(guān)文獻(xiàn)顯示，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在肌炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，且病毒、惡性腫瘤等亦可能參與致病過程［5］。流行病學(xué)研究顯示，肌炎的男女比例為1∶2，常累及40～60歲的中年人［6］。COP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP），其病因亦未被完全闡明，是指排除腫瘤、結(jié)締組織病或感染等因素所導(dǎo)致的機(jī)化性肺炎，約占IIP的4%～12%［7］。流行病學(xué)研究表明，COP的男女比例約為1∶1，并容易累及40～60歲的中年人［8］。

2.2 肌炎并發(fā)肺部病變與COP的診斷與鑒別診斷 （1）臨床癥狀：肌炎由于臨床癥狀較為隱匿而診治難度較大，可伴有發(fā)熱、吞咽困難、肺部不適、乏力、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和雷諾現(xiàn)象等。COP的臨床癥狀缺乏特異性，早期可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力和氣促等。由于COP的臨床癥狀與亞急性流行性感冒相似，故本文患者住院診斷為COP期間排除了亞急性流行性感冒。而肌炎的臨床癥狀主要包括肌無力、皮疹、關(guān)節(jié)痛和眼底改變等，由于本文患者缺乏上述典型癥狀，故入院高度懷疑感染后咳嗽或咳嗽變異性哮喘。同時，根據(jù)咳嗽的治療原則采用抗感染、化痰、糖皮質(zhì)激素等治療后仍未痊愈，且在隨訪期間病情遷延不愈。進(jìn)一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，患者末次隨訪（2019-07-23）時首次出現(xiàn)全身多發(fā)性紅疹、周圍感染性病變及陳舊性骨折等癥狀，故考慮肌炎并發(fā)肺部病變的診斷可能性大。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，在肌炎并發(fā)肺部病變和COP的診斷和鑒別診斷期間應(yīng)結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等結(jié)果［9］。（2）體格檢查：體格檢查時，COP患者的肺部聽診可聞及雙下肺局限性或廣泛性濕啰音、Velcro啰音等，本文患者肺部叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，無干、濕啰音。但經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，COP的體格征象缺乏特異性［10］，故本文患者不能排除COP的可能。肌炎可出現(xiàn)肌力降低所致的行動不便、皮疹、關(guān)節(jié)腫脹等，即使本文患者的體格檢查結(jié)果不滿足肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于體格檢查結(jié)果缺乏特異性亦不可排除肌炎的可能［11］。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：相關(guān)研究證實(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查對肌炎的診斷具有重要的輔助作用［12］，患者ESR可增快，但其缺乏特異性［13］。COP患者的PPD試驗(yàn)、ANCA、ENA多肽等結(jié)果呈陰性，考慮病理組織學(xué)檢查是診斷COP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于本文患者拒絕采集肺組織標(biāo)本而未實(shí)施該項(xiàng)檢查，故結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行肌炎并發(fā)肺部病變和COP的鑒別診斷尚存在一定的難度。（4）影像學(xué)檢查：COP患者的胸部CT表現(xiàn)存在個體差異。魏淑珍等［14］總結(jié)COP患者的胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性或局灶性肺泡實(shí)變影，可伴有空氣支氣管征，其邊緣清晰，可呈梭形、星形或圓形等，并呈分段或分葉分布，可見鈣化、空洞等，易誤診為肺結(jié)核、肺癌等；少數(shù)患者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則線狀間質(zhì)浸潤影、不規(guī)則帶狀影或反暈輪等，此時應(yīng)與結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫、肺泡細(xì)胞癌、肺曲霉菌病等肺部疾病相鑒別［15］。大多數(shù)肌炎患者的胸部CT表現(xiàn)無異常，但不可排除肌炎并發(fā)肺部病變所引起的胸部CT病理性征象［16-17］。本文患者隨訪至2019-07-23時出現(xiàn)全身多發(fā)性紅疹，胸部CT示右側(cè)第11肋后段陳舊性骨折，不排除陳舊性骨折所致近端肌肉無力的可能，考慮肌無力、特征性皮疹是肌炎的典型癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無明顯異常，影像學(xué)檢查提示雙下肺肺炎、雙肺散在間質(zhì)性纖維化伴周圍感染性病變、縱膈頸根部氣腫及雙側(cè)胸膜增厚，不排除病毒所致肌炎并發(fā)肺部病變的可能。因此，綜合考慮隨訪期間的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查特征，本文患者確診肌炎并發(fā)肺部病變的可能性較大。肌炎的治療原則主要包括嚴(yán)格限制活動、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等治療，其中糖皮質(zhì)激素是治療肌炎的特效藥物，但糖皮質(zhì)激素的適宜劑量和療程尚缺乏明確的定論。應(yīng)根據(jù)患者的病情狀況制定科學(xué)有效的藥物治療方案［18］。

2.3 肌炎的誤診原因分析 筆者總結(jié)本文患者誤診的原因包括：（1）不重視病理組織學(xué)檢查。本文患者由于拒絕進(jìn)行肺活檢術(shù)，而導(dǎo)致病理組織學(xué)檢查失敗。在臨床實(shí)踐期間，對于充分抗感染、止咳、化痰及對癥支持治療無效后的患者，應(yīng)及時進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，以排除COP的可能。（2）過分依靠胸部CT檢查。臨床醫(yī)師的思維狹窄，未考慮由于自身免疫反應(yīng)異常所致肌炎并發(fā)肺部病變的可能。（3）肌炎并非罕見病，作為風(fēng)濕免疫科疾病，其患病率僅低于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但由于本文患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果缺乏特異性，故影響臨床醫(yī)師考慮診斷肌炎并發(fā)肺部病變的可能。（4）對于常規(guī)治療后病情仍遷延不愈的患者應(yīng)嘗試考慮給予診斷性糖皮質(zhì)激素治療。

綜上所述，肌炎的臨床癥狀缺乏特異性，進(jìn)而導(dǎo)致其漏診率和誤診率較高；COP屬于臨床罕見病，容易出現(xiàn)誤診、漏診，尤其是無明顯誘因者。因此充分掌握肌炎并發(fā)肺部病變和COP的臨床特征，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，可幫助臨床醫(yī)師鑒別診斷二者，最大程度地降低誤診率及漏診率，并使患者得到及時有效的治療。

作者貢獻(xiàn)：胡建平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；胡建平、吳美娟進(jìn)行論文、英文的修訂；吳美娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。