潘龍飛，孟燕，牛澤群，李麗君，張磊，高彥霞，彭卓，黨曉燕，呂俊華，張瑞

血栓栓塞是急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）的常見原因，臨床主要采用抗凝及溶栓治療［1］。利伐沙班作為新型口服抗凝藥具有較高的生物利用度，且不需其他輔助因子即可特異性地阻斷凝血因子Ⅹa活性位點，進而發(fā)揮抗凝、溶栓的作用［2］。目前利伐沙班被2019 年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）/歐洲呼吸學(xué)會（ERS）制定的《急性肺栓塞診斷和管理》［3］推薦為APE的優(yōu)選抗凝藥物，并建議針對高度可疑APE患者盡早而非等待確診后啟動胃腸外抗凝治療［3］。然而，利伐沙班目前并未普及應(yīng)用于APE患者的治療［4］，且多數(shù)醫(yī)院均在患者確診APE后方啟動抗凝治療，雖針對部分高度可疑APE患者給予肝素或低分子肝素（low molecular weight heparin calcium，LMWH），但在其確診APE后應(yīng)如何向利伐沙班過渡（序貫）及后者負荷量服用療程均尚未達成共識，且目前臨床關(guān)于LMWH序貫利伐沙班治療APE患者療效的研究也鮮有報道。APE的發(fā)病機制雖尚未完全明確，但已確定其與炎性因子過度浸潤、凝血功能異常、血管內(nèi)皮功能損傷有關(guān)［5-7］，而LMWH序貫利伐沙班治療APE對上述指標(biāo)影響的研究也相對較少。因此，本研究以短期療效和炎性因子、凝血功能指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)為切入點，參照相關(guān)指南，比較LMWH序貫利伐沙班與華法林治療APE的短期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018—2019年西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的APE患者70例，均符合《急性肺栓塞診治指南》［8］、《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》［9］及《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》［10］中的APE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心臟多普勒彩色超聲、CT肺動脈造影（CT pulmonary arteriography，CTPA）等檢查確診，且為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心臟瓣膜性疾病、心房顫動、慢性肺病、肺動脈高壓者；（2）合并凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病、易栓癥或存在明顯活動性出血者；（3）既往有血栓性疾病病史者；（4）近2周內(nèi)服用抗凝藥物或激素、免疫抑制劑等可能影響炎性因子或血管內(nèi)皮功能指標(biāo)者；（5）合并急/慢性感染、惡性腫瘤、血管炎、自身免疫性疾病者；（6）因創(chuàng)傷、手術(shù)等急性應(yīng)激可能影響炎性因子檢測或存在抗凝治療禁忌證者；（7）近期有心肌梗死或腦梗死發(fā)病者；（8）對LMWH、華法林、利伐沙班等藥物過敏或存在明確藥物使用禁忌證者；（9）需接受溶栓治療、急診介入治療或手術(shù)治療者；（10）妊娠期或哺乳期婦女。剔除因轉(zhuǎn)院、合并其他疾病等原因退出研究或失訪者5例，最終納入65例。根據(jù)患者和/或家屬自主意愿將所有患者分為華法林組34例和利伐沙班組31例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至啟動抗凝治療時間、啟動抗凝治療至確診時間、肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）分級（PESI分級標(biāo)準(zhǔn)參考文獻［7］）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且經(jīng)患者和/或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后根據(jù)Wells評分及修訂版Genena評分［10-11］考慮高度可疑APE，即刻啟動腸外抗凝治療，給予依諾肝素鈉注射液〔賽諾菲（北京）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20180035〕100 U/kg，1次/12 h，積極完善凝血六項、心臟及下肢血管彩色超聲、CTPA等檢查，并給予心電監(jiān)護、氧療、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等常規(guī)支持治療。待患者確診APE后，華法林組患者給予口服華法林鈉片（ORION Pharma生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20171095），起始劑量為3 mg，1次/d，待患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞2后2 d停用依諾肝素鈉注射液，而后根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量；利伐沙班組患者則停用依諾肝素鈉注射液，在原定依諾肝素鈉注射液的使用時間口服利伐沙班（Bayer Schering Pharma AG生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20180075），起始劑量為15 mg、2次/d，持續(xù)服用時間為（21－依諾肝素已使用天數(shù)）d，而后改為以20 mg、1次/d的維持劑量進行治療。兩組患者均持續(xù)治療累計3個月及以上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》［10］并參考文獻［12-13］從呼吸困難、胸痛緩解程度、肺動脈收縮壓及CTPA檢查擬定本研究患者治療后1個月的臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、顯效、進步、無效、惡化、死亡，詳見表2。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 APE患者臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Evaluation criteria of clinical curative effect of APE patients

1.3.2 炎性因子、凝血功能指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 分別于LMWH抗凝治療前、治療后1個月采集患者空腹靜脈血4 ml，3 500 r/min離心15 min，取血漿；應(yīng)用西門子BN Ⅱ全自動蛋白分析儀及配套試劑，采用散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平；應(yīng)用西門子IMMULITE 1000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑，采用免疫散射比濁法檢測白介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平；應(yīng)用Sysmex CS-5100全自動血液凝固分析儀及配套試劑，采用顆粒增強免疫比濁法檢測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，采用發(fā)色底物法檢測蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）、一氧化氮（NO）水平。具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。計算治療前后各指標(biāo)的差值，取其絕對值。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等出血癥狀及過敏反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 利伐沙班組患者臨床療效優(yōu)于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.007，P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 3 Clinical effect of the two groups

表4 兩組患者治療前及治療后1個月炎性因子比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors between the two groups before treatment and 1 month after treatment

表4 兩組患者治療前及治療后1個月炎性因子比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors between the two groups before treatment and 1 month after treatment

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6，TNF-α=腫瘤壞死因子α

組別 例數(shù) CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后1個月 差值 治療前 治療后1個月 差值 治療前 治療后1個月 差值華法林組 34 7.00±0.85 4.79±0.78 2.22±1.17 26.27±3.36 19.46±3.42 6.80±4.58 16.81±4.59 9.82±2.47 6.99±5.40利伐沙班組 31 7.18±0.83 3.57±0.73 3.61±1.00 26.55±3.48 16.49±3.49 10.06±5.44 16.75±4.32 7.06±2.50 9.69±4.44 t值 -0.828 6.502 5.133 -0.331 3.467 2.618 0.060 4.486 2.188 P值 0.411 ＜0.001 ＜0.001 0.742 0.001 0.011 0.952 ＜0.001 0.032

2.2 炎性因子 兩組患者治療前CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；利伐沙班組患者治療后1個月CRP、IL-6、TNF-α水平低于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。利伐沙班組患者治療前后CRP、IL-6、TNF-α水平的差值大于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 4）。

2.3 凝血功能指標(biāo) 兩組患者治療前D-D、PC、PS水平及治療前后D-D水平的差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；利伐沙班組患者治療后1個月D-D水平低于華法林組，PC、PS水平高于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。利伐沙班組患者治療前后PC、PS水平的差值大于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.4 血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 兩組患者治療前ET-1、TXB2、NO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；利伐沙班組患者治療后1個月ET-1、TXB2水平低于華法林組，NO水平高于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。利伐沙班組患者治療前后ET-1、TXB2、NO水平的差值大于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

2.5 不良反應(yīng) 利伐沙班組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%（1/31），與華法林組的17.7%（6/34）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.169，P＞0.05，見表7）。

表5 兩組患者治療前及治療后1個月凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of coagulation function indexes between the two groups before treatment and 1 month after treatment

表5 兩組患者治療前及治療后1個月凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of coagulation function indexes between the two groups before treatment and 1 month after treatment

注：D-D=D-二聚體，PC=蛋白C，PS=蛋白S

D-D（mg/L） PC（%） PS（%）治療前 治療后1個月 差值 治療前 治療后1個月 差值 治療前 治療后1個月 差值華法林組 34 2.52±0.58 0.97±0.35 1.55±0.55 53.88±10.30 63.58±12.46 9.70±15.50 67.63±18.74 77.04±19.38 9.41±23.71利伐沙班組 31 2.48±0.58 0.71±0.34 1.77±0.65 53.66±10.94 83.77±12.77 30.11±17.73 68.62±20.58 92.43±20.89 23.81±32.84 t值 0.313 3.068 1.446 0.083 -6.449 -4.952 -0.204 -3.080 -2.039 P值 0.755 0.003 0.153 0.934 ＜0.001 ＜0.001 0.839 0.003 0.046組別 例數(shù)

表6 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of endothelial function indexes between the two groups before treatment and 1 month after treatment

表6 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of endothelial function indexes between the two groups before treatment and 1 month after treatment

注：ET-1=內(nèi)皮素1，TXB2=血栓素B2，NO=一氧化氮

ET-1（ng/L） TXB2（ng/L） NO（U/ml）治療前 治療后1個月 差值 治療前 治療后1個月 差值 治療前 治療后1個月 差值華法林組 34 112.19±10.22 67.06±9.43 45.12±12.35 183.10±17.79 90.99±10.49 92.11±21.91 5.26±0.35 8.34±0.65 3.08±0.76利伐沙班組 31 109.57±10.41 57.99±8.99 51.58±12.49 184.68±19.93 79.91±9.01 104.76±21.02 5.22±0.36 9.19±0.68 3.98±0.63 t值 1.022 3.961 2.095 -0.337 4.548 2.372 0.490 -5.158 -5.103 P 值 0.311 ＜0.001 0.040 0.737 ＜0.001 0.021 0.626 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù)

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table 7 Incidence of adverse reactions of the two groups

3 討論

APE是臨床常見的一種急危心血管系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為100/10萬～200/10萬，病死率位居各心血管疾病第三位［9］。APE患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”，治療原則以迅速疏通阻塞的肺血管、預(yù)防新血栓形成為主?？鼓委熍c溶栓治療是臨床經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的內(nèi)科治療方法，能夠迅速溶解血栓、改善肺循環(huán)、恢復(fù)肺組織灌注、改善呼吸功能障礙，同時減少新血栓形成［8］。臨床常用的抗凝藥物有肝素、LMWH、華法林及新型口服抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯等，其中LMWH具有血小板計數(shù)減少的不良反應(yīng)，且不便于院外使用；華法林t1/2長、起效緩慢，且藥效易受飲食、藥物等因素影響，清除效果也存在明顯的劑量關(guān)系，因此在用藥期間需頻繁監(jiān)測患者凝血功能；利伐沙班作為選擇性Ⅹa因子抑制劑，可劑量依賴性抑制Ⅹa因子活性、阻斷凝血酶生成，使用簡便且在用藥期間無需監(jiān)測凝血功能［14-15］，因此，ESC制定的APE診治指南中對利伐沙班作為APE患者初始抗凝藥物的推薦程度由2014年版［8］的“推薦”級別演變?yōu)?019年版［3］的“優(yōu)選”級別。

近年關(guān)于APE的抗凝治療方案經(jīng)歷了多次變更，如在用藥時機方面，2014年ESC頒布的《急性肺栓塞診治指南》［8］指出，待患者確診APE后，如選用華法林，則需在LMWH應(yīng)用后24 h內(nèi)開始口服；如選用利伐沙班，可直接開始口服，也可在應(yīng)用LMWH 1～2 d后開始口服；然而2019年《急性肺栓塞診斷和管理》［3］則指出，華法林可與LMWH同時服用，利伐沙班則推薦在確診APE后直接口服。在用法用量方面，多種指南均建議利伐沙班應(yīng)首先給予負荷量口服（15 mg、2次/d，21 d），而后改為維持劑量口服（20 mg、1次/d）［3，8-10］。但多項研究顯示，在APE患者初始抗凝治療中，多在LMWH抗凝治療2 d后開始口服華法林或利伐沙班，并重疊使用5～7 d后停用LMWH，而利伐沙班的劑量多采用10 mg、1次/d［16-21］。另外，相關(guān)指南指出，患者入院后如考慮高度疑似APE，應(yīng)盡早而非等待確診結(jié)果后啟動胃腸外抗凝治療（如肝素或LMWH）［3，11］，且在確診APE時即可開始口服華法林或負荷量利伐沙班，但如何由胃腸外抗凝治療過渡為利伐沙班及后者負荷量服用的療程尚未達成共識，且相關(guān)文獻報道少見。

本研究利伐沙班組患者在確診APE后即停用LMWH并開始口服負荷量利伐沙班，二者序貫抗凝治療共計21 d后改為利伐沙班維持劑量治療，結(jié)果顯示，利伐沙班組患者治療后1個月臨床療效優(yōu)于華法林組，與張敏霞［22］研究結(jié)果一致。此外，兩組患者治療前后血漿D-D水平的差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示利伐沙班對APE患者的抗凝作用與華法林相似。PC在抗凝治療及對抗血栓所致炎性反應(yīng)過程中被消耗，而PS作為PC的輔助因子也同樣被消耗，且二者的消耗程度在肺栓塞急性期超出了肝臟合成能力，因此APE患者PC、PS水平下降明顯［23］。本研究結(jié)果顯示，利伐沙班組患者治療前后PC、PS水平的差值大于華法林組，提示LMWH序貫利伐沙班對APE患者的抗凝程度優(yōu)于LMWH序貫華法林；本研究結(jié)果還顯示，利伐沙班組患者治療后1個月D-D水平低于華法林組，PS、PC水平高于華法林組，可見LMWH序貫利伐沙班對APE患者抗凝作用的改善程度優(yōu)于LMWH序貫華法林，但由于PC、PS均有維生素K依賴性，華法林是否會因此對PC、PS水平產(chǎn)生影響還需進一步研究。

APE主要因栓子堵塞肺動脈導(dǎo)致肺組織缺血、缺氧，進而造成炎性細胞浸潤并啟動炎癥級聯(lián)反應(yīng)［24-25］，而炎性反應(yīng)不僅可導(dǎo)致肺動脈壓持續(xù)升高及肺血流動力學(xué)改變［26-27］，還與APE的臨床分級相關(guān)［28］。因此，炎性反應(yīng)在肺栓塞的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中具有重要作用。本研究結(jié)果還顯示，利伐沙班組患者治療后1個月CRP、IL-6、TNF-α水平低于華法林組，且治療前后CRP、IL-6、TNF-α水平的差值大于華法林組，提示LMWH序貫利伐沙班對APE患者的抗炎程度優(yōu)于LMWH序貫華法林，分析其原因可能為利伐沙班能夠高效、選擇性地抑制游離Ⅹa因子及凝血酶復(fù)合體中的Ⅹa因子［29］，而位于內(nèi)源性（接觸活化）與外源性（組織因子介導(dǎo)）途徑交匯點的Ⅹa因子是激活炎性因子釋放的通道［22，30］，因而利伐沙班除抗凝作用外還發(fā)揮了抗炎作用。

血管內(nèi)皮損傷不僅是肺栓塞的主要病理生理特征，也是導(dǎo)致機體血栓形成的重要原因，因此血管內(nèi)皮功能不容忽視［31］。研究表明，LMWH可通過抑制ET-1和堿性成纖維細胞生長因子mRNA表達、拮抗氧自由基產(chǎn)生，進而修復(fù)受損的血管內(nèi)皮細胞［32］。本研究結(jié)果顯示，利伐沙班組患者治療前后ET-1、TXB2、NO水平的差值大于華法林組，且利伐沙班組患者各指標(biāo)優(yōu)于華法林組，提示LMWH序貫利伐沙班對APE患者血管內(nèi)皮功能的改善程度優(yōu)于LMWH序貫華法林，可能是因為利伐沙班能夠通過抑制p38絲裂原活化蛋白激酶、促進核因子-κB表達等途徑改善血管內(nèi)皮功能［33-34］。另外，內(nèi)皮功能損傷時，血栓調(diào)節(jié)蛋白由內(nèi)皮釋放導(dǎo)致血栓調(diào)節(jié)蛋白-凝血酶復(fù)合物減少，進而可導(dǎo)致PC活化障礙；反之，血管內(nèi)皮功能改善時，以PC為主導(dǎo)的抗凝功能也可得到改善［35-36］，因此，利伐沙班組患者的抗凝功能也可能因此得到改善。另外，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見LMWH序貫利伐沙班治療APE患者具有一定安全性。

綜上所述，LMWH序貫利伐沙班治療APE患者的短期療效優(yōu)于華法林，其可更有效地減輕患者的炎性反應(yīng)，改善凝血功能及血管內(nèi)皮功能，且安全性高，值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。但本研究納入樣本量較少，后續(xù)還需擴大樣本量并聯(lián)合多中心研究進一步證實結(jié)論；另外，患者在抗凝治療3個月后是否還需繼續(xù)治療根據(jù)復(fù)查情況而定，而治療后3個月的疾病轉(zhuǎn)歸也需進一步研究。

作者貢獻：潘龍飛、孟燕進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；潘龍飛、孟燕、李麗君、張磊進行研究的實施與可行性分析；牛澤群、高彥霞、彭卓、黨曉燕、呂俊華、張瑞進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；潘龍飛進行結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。