孟燕，馬強(qiáng)，潘龍飛，秦皓，張波

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）主要因血栓堵塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致急性肺循環(huán)障礙，并誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭，患者主要表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難、休克等癥狀，嚴(yán)重者猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。APE臨床病死率較高，但其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。凝血因子Ⅻ（coagulation factor Ⅻ，F(xiàn)Ⅻ）作為凝血接觸途徑的重要組成因子，亦是內(nèi)源性凝血途徑激活過(guò)程中的重要參與因子［1］；凝血因子Ⅺ（coagulation factor Ⅺ，F(xiàn)Ⅺ）則是維持內(nèi)源性凝血途徑及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因子［2］，二者均與血栓性疾病如靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）等有關(guān)［3-5］，而深靜脈血栓形成是APE的常見(jiàn)病因［6-7］。目前關(guān)于FⅪ、FⅫ在APE發(fā)生、發(fā)展中作用機(jī)制的研究較少，且其指導(dǎo)APE患者抗凝治療臨床意義的研究也相對(duì)較少。本研究旨在探討FⅪ、FⅫ與APE患者疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，并探討其在APE發(fā)生、發(fā)展中的可能作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018—2019年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的APE患者45例，均符合相關(guān)指南制定的肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］并為首次發(fā)病，且經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonary arteriography，CTPA）等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）發(fā)病時(shí)間＜14 d；（3）臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病或其他血栓性疾病者；（2）近2周內(nèi)使用抗凝、溶栓藥物治療者；（3）合并嚴(yán)重創(chuàng)傷或出血性疾病者；（4）合并凝血功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）既往有急診介入治療或手術(shù)治療史者；（7）死亡者。所有患者中，男28例，女17例；年齡35～69歲，中位年齡53歲。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（No.XJTU1AF2018LSK-010），患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者入院后即給予吸氧、維持生命體征穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療［8-10］，針對(duì)高度疑似APE者給予依諾肝素鈉注射液〔商品名：克賽，賽諾菲（北京）制藥有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)：H20170269〕100 U/kg，1次/12 h；待患者確診后給予華法林（上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123）3 mg，口服，1次/d，待其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞2后2 d停用低分子肝素鈉注射液，但需繼續(xù)口服華法林并依據(jù)INR調(diào)整劑量。INR參考范圍為2～3。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 D-二聚體（D-dimer，D-D）、FⅪ、FⅫ水平 分別于治療前（入院時(shí)）及治療后2、4、6 d抽取患者肘靜脈血3 ml，1 500 ×g離心10 min，取血漿置于常溫環(huán)境下并于4 h內(nèi)應(yīng)用Sysmex CS-5100全自動(dòng)凝血分析儀及配套測(cè)定試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，其中D-D水平采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)得，F(xiàn)Ⅺ、FⅫ水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)得。

1.3.2 肺栓塞嚴(yán)重程度 分別于治療前（入院時(shí)）及治療后2、4、6 d采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI）分級(jí)［11］評(píng)估患者肺栓塞嚴(yán)重程度。

1.3.3 肺動(dòng)脈阻塞指數(shù) 治療前采用Mastora評(píng)分方法［12］根據(jù)31支肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的數(shù)量和肺動(dòng)脈截面阻塞程度評(píng)分計(jì)算患者肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)，其中肺動(dòng)脈截面阻塞程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：血管阻塞程度＜25%計(jì)1分，血管阻塞程度為25%～49%計(jì)2分，血管阻塞程度為50%～74%計(jì)3分，血管阻塞程度為75%～99%計(jì)4分，血管阻塞程度為100%計(jì)5分［13］。肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)=〔Σ（肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的數(shù)量×肺動(dòng)脈截面阻塞程度評(píng)分）/155〕×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，重復(fù)測(cè)量的等級(jí)資料比較采用Friedman檢驗(yàn)；APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APE患者不同治療時(shí)間血漿D-D、FⅪ、FⅫ水平及PESI分級(jí) APE患者不同治療時(shí)間的血漿D-D、FⅪ、FⅫ水平及PESI分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中APE患者治療后6 d的血漿D-D、FⅪ、FⅫ水平低于治療前及治療后2、4 d，PESI分級(jí)優(yōu)于治療前及治療后2 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；APE患者治療后4 d的血漿D-D、FⅪ、FⅫ水平低于治療前及治療后2 d，PESI分級(jí)優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；APE患者治療后2 d的血漿D-D、FⅪ、FⅫ水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。APE患者治療前肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)為（36.72±15.47）%。

2.2 治療前不同PESI分級(jí)的APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平比較 治療前不同PESI分級(jí)的APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，治療前PESI分級(jí)Ⅴ級(jí)的APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平高于Ⅰ～Ⅳ級(jí)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前PESI分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前PESI分級(jí)Ⅱ級(jí)的APE患者血漿FⅫ水平高于Ⅰ級(jí)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 APE患者不同治療時(shí)間血漿D-D、FⅪ、FⅫ水平及PESI分級(jí)比較（n=45）Table 1 Comparison of plasma levels of D-D，F(xiàn)Ⅺ，F(xiàn)Ⅻ and PESI grade at different time of treatment in patients with APE

表2 治療前不同PESI分級(jí)的APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平比較（±s，%）Table 2 Comparison of plasma levels of FⅪ and FⅫ in APE patients with different PESI grades before treatment

注： 與Ⅰ級(jí)比較，aP＜0.05；與Ⅱ級(jí)比較，bP＜0.05；與Ⅲ級(jí)比較，cP＜0.05；與Ⅳ級(jí)比較，dP＜0.05

PESI分級(jí) 例數(shù) FⅪ FⅫⅠ級(jí) 8 79.98±2.82 73.44±3.55Ⅱ級(jí) 11 81.34±4.48 77.23±3.34aⅢ級(jí) 12 84.53±2.89ab 80.35±2.75abⅣ級(jí) 9 86.97±2.26ab 82.38±3.21abⅤ級(jí) 5 92.34±1.24abcd 86.20±1.86abcd F值 16.047 17.374 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療前APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，治療前APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)呈正相關(guān)（r值分別為0.762、0.837，P 值均 ＜0.001，見(jiàn)圖 1～2）。

3 討論

肺栓塞的主要病理改變?yōu)檠旱母吣隣顟B(tài)和纖溶能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度阻塞［14］，在此過(guò)程中，機(jī)體的凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致深靜脈血栓形成，游離后堵塞肺部血管床［15］。近年關(guān)于凝血/纖溶系統(tǒng)指標(biāo)與肺栓塞患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系一直是臨床研究的熱點(diǎn)［16-17］。

圖1 治療前APE患者血漿FⅪ水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of relationship between plasma level of FⅪ and pulmonary artery occlusion index in patients with APE before treatment

圖2 治療前APE患者血漿FⅫ水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of relationship between plasma level of FⅫ and pulmonary artery occlusion index in patients with APE before treatment

研究表明，血漿凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平升高可明顯增加下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。其中FⅫ是由肝臟合成的一種絲氨酸蛋白酶，是凝血接觸途徑的重要組成因子，也是內(nèi)源性凝血途徑激活過(guò)程中的重要參與因子［1］，其能與負(fù)電荷物質(zhì)表面、促凝物質(zhì)等接觸后形成活化的FⅫ，進(jìn)而促進(jìn)凝血酶和纖維蛋白形成［19］。目前，關(guān)于FⅫ的生理功能尚不完全明確，但有研究發(fā)現(xiàn)其與血栓形成密切相關(guān)［20］。多項(xiàng)研究證實(shí)，冠心病、腦梗死、VTE等疾病患者血漿FⅫ水平均較高［21-23］，推測(cè)FⅫ是血栓形成的影響因素；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)外源性途徑激活FⅫ基因缺陷大鼠的多聚磷酸鹽/FⅫ通路后，可增加APE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而多聚磷酸鹽/FⅫ通路又可能是腫瘤導(dǎo)致VTE甚至APE的重要途徑［24］，進(jìn)一步推測(cè)FⅫ是APE的影響因素。

FⅪ同樣作為由肝臟合成的一種絲氨酸蛋白酶，不僅可在活化FⅫ的作用下被激活并進(jìn)一步激活凝血因子Ⅸ，也可在凝血酶的反饋?zhàn)饔孟录せ钅蜃英?］。另外，活化的FⅪ可激活凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ［25］，因此，F(xiàn)Ⅺ是內(nèi)源性凝血途徑的重要因子，同時(shí)也是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因素。研究表明，F(xiàn)Ⅺ與VTE、心腦血管病等血栓性疾病有關(guān)［4］；FⅪ缺乏的患者血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，而通過(guò)抑制FⅪ表達(dá)可發(fā)揮明顯的抗凝作用，因此目前FⅪ已被認(rèn)為是抗血栓治療的新靶點(diǎn)［26］。但FⅪ在APE中的具體作用機(jī)制尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，APE患者血漿FⅪ、FⅫ水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)均呈正相關(guān)，且該指標(biāo)水平隨著PESI分級(jí)的加重而逐漸升高，分析原因?yàn)椋夯罨腇Ⅻ需與FⅪ的Arg369-Ile370位點(diǎn)結(jié)合來(lái)激活后者，而封閉FⅪ的A2結(jié)構(gòu)域可阻斷活化的FⅫ對(duì)FⅪ的激活作用，進(jìn)而減少外源性組織因子導(dǎo)致的肺栓塞［27-28］，提示FⅪ與FⅫ存在某種協(xié)同作用共同參與APE的發(fā)生、發(fā)展，亦進(jìn)一步提示抗凝治療可能降低了FⅪ、FⅫ在APE患者血栓形成中的作用，但FⅫ在其中的具體作用機(jī)制仍需深入研究。

血漿D-D雖不能用于診斷APE，但其對(duì)APE的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高［9，29-30］，且與患者的肺動(dòng)脈阻塞程度呈正相關(guān)［15，31］。本研究結(jié)果顯示，隨著抗凝治療時(shí)間的延長(zhǎng)，APE患者血漿D-D、FⅪ、FⅫ水平逐漸降低，分析原因可能為血栓形成導(dǎo)致FⅪ、FⅫ消耗增加；也可能是在抗凝治療早期，抗凝藥物導(dǎo)致凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，間接導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)并加重FⅪ、FⅫ消耗。有研究表明，除凝血作用外，F(xiàn)Ⅻ還具有促進(jìn)纖溶的作用，而FⅪ具有抑制纖溶的作用［28，32-35］。因此，APE患者在接受抗凝治療后，血漿FⅪ、FⅫ水平降低的原因仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述，F(xiàn)Ⅺ、FⅫ活性與APE患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而抗凝治療可能會(huì)減弱FⅪ、FⅫ對(duì)APE患者血栓形成的影響。但本研究納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短，且在患者治療后2、4、6 d未檢查肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)，缺乏該指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，導(dǎo)致結(jié)論可能存在偏倚；另外，本研究?jī)H納入了采用華法林抗凝治療的患者，而溶栓治療及利伐沙班等新型口服抗凝藥治療是否同樣會(huì)對(duì)FⅪ、FⅫ活性產(chǎn)生影響尚需進(jìn)一步探討。

作者貢獻(xiàn)：孟燕、馬強(qiáng)、潘龍飛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；孟燕、馬強(qiáng)、秦皓、張波進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；孟燕、潘龍飛進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；孟燕負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文及文章的質(zhì)量控制、審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；潘龍飛進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。