熊偉，張恩，楊永春，朱文禮，王道金

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是較為常見(jiàn)的一類(lèi)兒童精神疾病，其中60%的患者伴有對(duì)立違抗(oppositional defiant disorder,ODD)[1]。張華等[2]研究顯示教養(yǎng)方式不當(dāng)是ADHD高危因素。張亞峰等[3]對(duì)2000～2014年涉及中國(guó)兒童ADHD發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析顯示，良好的教養(yǎng)方式是ADHD保護(hù)性因素。家庭因素在ADHD及對(duì)立違抗的發(fā)生中具有重要作用；家庭矛盾是ADHD及對(duì)立違抗的危險(xiǎn)因素[4]。本研究采用教養(yǎng)方式量表，比較伴或不伴ODD的ADHD患兒的父母教養(yǎng)方式方面差異，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 入組者為2015年1月至2016年12月本院兒童心理門(mén)診就診、符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版(ICD-10)中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙可能。ODD行為主要為明顯不服從、對(duì)抗、消極抵抗、易激惹或挑釁行為特征；根據(jù)入組者是否伴有ODD行為將患兒分為兩組。研究組：伴有ODD行為的ADHD患者100例。男61例，女39例；平均年齡 (10.5±1.3)歲；受教育年限(4.1±1.0)年；戶(hù)籍：城市72例，農(nóng)村28例。對(duì)照組：無(wú)ODD行為ADHD患者100例。男68例，女32例；平均年齡 (10.6±1.0)歲；受教育年限(4.0±0.9)年；戶(hù)籍：城市78例，農(nóng)村22例。兩組年齡(t=-0.360,P=0.719)、受教育年限(t=0.758,P=0.450) 、性別(χ2=1.070,P=0.301)和戶(hù)籍地(χ2=0.960,P=0.327)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組者家長(zhǎng)同意并能配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 家庭情況調(diào)查 采用自制家庭情況問(wèn)卷采集入組者的一般人口學(xué)資料及家庭情況，包括父母是否健在、是否離異、父母受教育年限及職業(yè)；其中職業(yè)分為固定和非固定職業(yè)；家庭情況調(diào)查僅選擇客觀(guān)因素，不選擇主觀(guān)因素(如夫妻感情、家庭經(jīng)濟(jì)情況)。

1.2.2 父母教養(yǎng)方式評(píng)估 采用岳冬梅版父母教養(yǎng)方式調(diào)查問(wèn)卷(EMBU)；該量表共115個(gè)條目，其中父親因素58條，母親因素57條，有從不、偶爾、經(jīng)常、總是4個(gè)層次；其中父親因素Ⅰ為情感溫暖、理解，因素Ⅱ?yàn)閼土P、嚴(yán)厲，因素Ⅲ為過(guò)分干涉，因素Ⅳ為偏愛(ài)被試，因素Ⅴ為拒絕、否認(rèn)，因素Ⅵ為過(guò)度保護(hù)；母親因素Ⅰ為情感溫暖、理解，因素Ⅱ過(guò)度干涉或保護(hù)，因素Ⅲ為拒絕、否認(rèn)，因素Ⅳ為懲罰、嚴(yán)厲，因素Ⅴ為偏愛(ài)被試[5]。得分越高，說(shuō)明該因子影響越大。量表評(píng)估由5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic多元回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組家庭相關(guān)因素比較 兩組父母年齡、受教育年限、職業(yè)狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組中父母離異例數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組家庭情況比較例數(shù)，%)

2.2 兩組EMBU評(píng)分比較 研究組EMBU父親因素中Ⅱ(懲罰、嚴(yán)厲)、Ⅲ(過(guò)分干涉)、Ⅴ(拒絕、否認(rèn))評(píng)分及母親因素中的Ⅱ(過(guò)度干涉或保護(hù))、Ⅲ(拒絕、否認(rèn))、Ⅳ(懲罰、嚴(yán)厲)得分明顯高于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組EMBU評(píng)分比較

2.3 伴ODD行為的ADHD患兒危險(xiǎn)因素多元Logistic回歸分析 以是否伴ODD行為作為因變量，將家庭因素及EMBU各項(xiàng)目作為自變量，多元Logistic回歸分析顯示，父母離異、父親嚴(yán)厲、懲罰及過(guò)度保護(hù)的教養(yǎng)方式是危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 伴ODD行為的ADHD患兒危險(xiǎn)因素多元Logistic回歸分析

3 討論

家庭環(huán)境在ADHD疾病過(guò)程中具有較為重要的作用，以往研究[6]發(fā)現(xiàn)兒童ADHD的影響因素是多方面的，其中不良的教養(yǎng)方式對(duì)ADHD的發(fā)生有著不可忽視的影響。相關(guān)研究[7]顯示ADHD兒童家庭往往存在父親懲罰嚴(yán)厲、拒絕否認(rèn)、過(guò)度保護(hù)及母親過(guò)分干涉、拒絕否認(rèn)、懲罰嚴(yán)厲、母親情感溫暖缺乏的家庭教養(yǎng)方式。Bhide等[8]研究顯示父母采用溫暖的教養(yǎng)方式，兒童會(huì)更加有社會(huì)親和性及責(zé)任感；而父母經(jīng)常憤怒，則兒童會(huì)出現(xiàn)同齡人障礙，同時(shí)社會(huì)親和性和自我控制能力會(huì)有顯著下降。嚴(yán)厲而缺乏溫暖的教育手段，又往往會(huì)加重ADHD患兒臨床癥狀[9]。以上研究均從不同角度顯示家庭環(huán)境在ADHD兒童發(fā)病、癥狀進(jìn)展中有著不可忽視的作用。但是有關(guān)家庭環(huán)境對(duì)ADHD合并ODD患兒的研究較少。

在本研究中，相對(duì)于對(duì)照組，研究組父母離異比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組在EMBU量表中的父親因子Ⅱ(懲罰、嚴(yán)厲)、Ⅲ(過(guò)分干涉)、Ⅴ(拒絕、否認(rèn))和母親因子Ⅱ(過(guò)度干涉或保護(hù))、Ⅲ(拒絕、否認(rèn))、Ⅳ(懲罰、嚴(yán)厲)得分高于對(duì)照組。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示父母離異、父親嚴(yán)厲、懲罰以及父親過(guò)度保護(hù)的教養(yǎng)方式是危險(xiǎn)因素；父親的教養(yǎng)方式有兩個(gè)極端：過(guò)于嚴(yán)厲和過(guò)度保護(hù)。本研究提示家庭環(huán)境中離異家庭及父親教養(yǎng)方式的極端化傾向是ADHD患兒出現(xiàn)ODD行為的危險(xiǎn)因素。Noordermeer等[1]對(duì)比ADHD患者、ADHD合并ODD患者以及對(duì)照者的研究發(fā)現(xiàn)較多的生活不良事件是單純ADHD和共患ODD的嚴(yán)重高危因素，父母批評(píng)、異常同伴關(guān)系、父母經(jīng)濟(jì)狀況差，是ADHD合并ODD的危險(xiǎn)因素；與本研究結(jié)論基本一致。

綜上，ADHD家庭往往存在不良教養(yǎng)方式，不良的教養(yǎng)方式既是ADHD發(fā)病危險(xiǎn)因素[6-8]，甚至導(dǎo)致ODD癥狀出現(xiàn)[1]，甚至有進(jìn)一步發(fā)展為品行障礙的可能[10-11]。Sigfusdottir等[10]對(duì)10 838例冰島青少年研究顯示家庭沖突會(huì)加劇ADHD的發(fā)生，同時(shí)對(duì)ADHD兒童品行障礙有很大的影響。伴有品行問(wèn)題的ADHD兒童的家庭環(huán)境常存在功能缺陷,家庭環(huán)境中的娛樂(lè)性可能是ADHD兒童發(fā)生品行問(wèn)題的保護(hù)因素[11]。今后將進(jìn)一步研究ADHD合并ODD患兒心理健康問(wèn)題，盡量達(dá)到ADHD患兒最大康復(fù)效果。