邱允，馬亞榮，佘生林，鄭英君

精神分裂癥是一組感知、思維、情感、行為等方面不協(xié)調(diào)的精神障礙疾病。目前抗精神病藥對(duì)精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀有一定療效，但對(duì)陰性癥狀、社會(huì)功能恢復(fù)、提高治療依從性等方面效果有限。國(guó)內(nèi)外研究[1-2]發(fā)現(xiàn)藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療(CBT)能促進(jìn)患者精神癥狀改善、提高治療依從性、改善自知力及提高社會(huì)功能等。經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，本研究對(duì)住院精神分裂癥患者采取藥物治療聯(lián)合兩階段CBT干預(yù)方式，即在住院和出院早期集中強(qiáng)化CBT及出院后鞏固CBT，避免患者出院后難以繼續(xù)社區(qū)治療，評(píng)估其對(duì)精神分裂癥臨床治療中的增效作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

為2012年1月至2017年12月期間在本院住院治療的精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，性別不限；②受教育年限>6年；③臨床定式檢查(SCID)符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；④陽(yáng)性及陰性癥狀量表(PANSS)>60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病或有精神活性物質(zhì)濫用；②孕/哺乳期女性；③入組前半年內(nèi)規(guī)律服用氯氮平>200 mg/d；④入組前半年內(nèi)使用過(guò)電休克治療。共有158例患者入組，根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)將患者分為研究組(藥物+CBT)和對(duì)照組(藥物治療)。入組者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.2 CBT方法 在藥物治療基礎(chǔ)上給予研究組CBT，由心理治療師根據(jù)個(gè)體CBT操作手冊(cè)[4]完成。第1～3個(gè)月為強(qiáng)化治療階段，每周1～2次(45 min/次);12周內(nèi)實(shí)施第1～17次治療，以構(gòu)建良好治療同盟關(guān)系；使用ABC模型幫助患者發(fā)現(xiàn)事件、信念和結(jié)果的聯(lián)系及運(yùn)用放松技術(shù)改善焦慮、抑郁情緒；通過(guò)常態(tài)化、加強(qiáng)應(yīng)對(duì)策略、推理鏈、向周圍的人詢問(wèn)等方法改善幻覺(jué)妄想等陽(yáng)性癥狀；加強(qiáng)行為干預(yù)、行為自我監(jiān)控、活動(dòng)規(guī)劃、社會(huì)功能訓(xùn)練等減輕情感淡漠、快感缺乏、意志缺乏等陰性癥狀。在第6、9、12個(gè)月分別進(jìn)行1次鞏固治療，應(yīng)用易感性-應(yīng)激模型、增強(qiáng)應(yīng)對(duì)策略等預(yù)防患者復(fù)發(fā)。

1.2.3 臨床評(píng)估 由通過(guò)一致性測(cè)試(Kappa>0.85)的精神科臨床醫(yī)生進(jìn)行量表評(píng)定。評(píng)定者對(duì)患者分組情況并不知情。評(píng)定時(shí)間分別為基線期、隨訪3、6及12個(gè)月。

①PANSS：包含陽(yáng)性癥狀量表(7項(xiàng))、陰性癥狀量表(7項(xiàng))及一般精神病量表(16項(xiàng))。每項(xiàng)7級(jí)評(píng)分，分值越高，臨床癥狀越重。②臨床總體印象量表(CGI)：包括疾病嚴(yán)重程度和療效總評(píng)，采用8級(jí)評(píng)分法。本研究?jī)H評(píng)定疾病嚴(yán)重程度(CGI-S)，分值越高表明程度越嚴(yán)重。③個(gè)人與社會(huì)功能量表(PSP)：包含工作或?qū)W習(xí)、個(gè)人與社會(huì)關(guān)系、自我照料、干擾和攻擊行為4個(gè)維度綜合評(píng)估精神分裂癥患者的社會(huì)功能，總分越高說(shuō)明其社會(huì)功能越好。④自知力問(wèn)卷(SAI)：包括對(duì)疾病的認(rèn)知、應(yīng)對(duì)精神病性癥狀的能力和治療的依從性，總分越高表明其自知力越好。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用重復(fù)測(cè)量資料的混合效應(yīng)模型分析(MMRM)比較兩組患者的癥狀改善水平。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及臨床資料比較

共納入158例，研究組74例，對(duì)照組84例。隨訪結(jié)束時(shí)各脫落25例(33.8%)和28例(33.3%)，研究組和對(duì)照組各有49例和56例患者完成隨訪。兩組間一般人口學(xué)情況及臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組社會(huì)人口學(xué)資料比較例數(shù)/M(P25，P75)]

2.2 兩組臨床量表評(píng)估結(jié)果比較

PANSS：兩組PANSS評(píng)分隨時(shí)間逐漸降低。隨訪12個(gè)月時(shí)研究組PANSS總分、陰性癥狀分、一般精神病理評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；第12個(gè)月PANSS總分、一般精神病理評(píng)分的時(shí)間與分組交互效應(yīng)顯著(F=3.86，P=0.010；F=4.81，P=0.003)。CGI-S：兩組CGI-S評(píng)分隨時(shí)間逐漸降低；各時(shí)間點(diǎn)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第12個(gè)月的時(shí)間與分組交互效應(yīng)顯著(F=3.00，P=0.031)。PSP：兩組間各時(shí)間點(diǎn)、各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第12個(gè)月的時(shí)間與分組交互效應(yīng)不顯著(P>0.05)。SAI：兩組SAI評(píng)分隨時(shí)間逐漸增高；兩組間各時(shí)間點(diǎn)SAI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第12個(gè)月的時(shí)間與分組交互效應(yīng)不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者重復(fù)測(cè)量資料的混合效應(yīng)模型分析

3 討論

我國(guó)醫(yī)療資源分布不均勻，患者在?？漆t(yī)院住院治療后回到當(dāng)?shù)仉y以繼續(xù)社區(qū)治療，由此本研究探索了兩階段CBT模式，即在住院和出院早期集中強(qiáng)化治療及出院后鞏固治療，通過(guò)患者的精神癥狀、社會(huì)功能、自知力的改善程度探究該治療模式對(duì)精神分裂癥的可行性。

CBT最初針對(duì)陽(yáng)性癥狀開展，Jauhar等[5]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療聯(lián)合CBT能較好地改善精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀；但Lynch等[6]薈萃分析中并未發(fā)現(xiàn)CBT較對(duì)照組在治療陽(yáng)性癥狀方面存在優(yōu)勢(shì)。Birchwood等[7]對(duì)197例有命令性幻覺(jué)的精神分裂癥患者行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)9個(gè)月CBT結(jié)束時(shí)無(wú)治療效應(yīng)，但隨訪18個(gè)月時(shí)CBT顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。王志強(qiáng)等[8]對(duì)32例社區(qū)慢性精神分裂癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)12周CBT后隨訪38周及64周時(shí)陽(yáng)性癥狀較對(duì)照組明顯改善。國(guó)內(nèi)外研究均支持CBT能改善精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀，且在治療結(jié)束后隨訪階段較常規(guī)治療存在明顯優(yōu)勢(shì)。

CBT聯(lián)用改善陰性癥狀相關(guān)研究較少，其療效亦存在爭(zhēng)議。Velthorst等[9]的一項(xiàng)薈萃分析納入30項(xiàng)研究2 312例患者，發(fā)現(xiàn)CBT尤其是個(gè)體治療可改善陰性癥狀，但總體而言對(duì)陰性癥狀無(wú)效。吳會(huì)敏等[10]發(fā)現(xiàn)8周CBT可有效改善患者的陰性癥狀。本研究結(jié)果提示隨訪12個(gè)月時(shí)研究組PANSS總分、陰性癥狀分、一般精神病理分明顯低于對(duì)照組，PANSS總分、一般精神病理評(píng)分時(shí)間與分組交互效應(yīng)顯著，但未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性癥狀改善優(yōu)于單用藥物治療；可能原因?yàn)楸狙芯坎捎肕MRM方法處理數(shù)據(jù)，與國(guó)內(nèi)部分研究的統(tǒng)計(jì)方法有所不同；本研究對(duì)象多為慢性精神分裂癥患者，且隨訪時(shí)間為12個(gè)月，藥物聯(lián)用CBT可能在該隨訪期限內(nèi)并未顯示其優(yōu)勢(shì)，評(píng)估其遠(yuǎn)期效果可能需要增加隨訪時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)第12個(gè)月時(shí)研究組的陰性癥狀分顯著低于對(duì)照組，盡管MMRM模型并未發(fā)現(xiàn)時(shí)間與治療的交互效應(yīng)；提示CBT聯(lián)用有改善慢性患者陰性癥狀的可能性，而這種改善可能需要更久的時(shí)間(>12個(gè)月)才能顯現(xiàn)。

既往普遍認(rèn)為CBT可改善精神分裂癥的社會(huì)功能。Laws等[11]通過(guò)納入1 579例患者的27項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CBT可在治療結(jié)束時(shí)改善社會(huì)功能，而在隨訪階段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹九英等[12]通過(guò)對(duì)80例首發(fā)精神分裂癥患者2年追蹤研究發(fā)現(xiàn)，CBT組患者的社會(huì)功能優(yōu)于對(duì)照組。本研究中兩組在隨訪結(jié)束時(shí)社會(huì)功能均有改善，但研究組并未存在明顯優(yōu)勢(shì)，可能原因?yàn)楸狙芯繉?duì)象多為慢性精神分裂癥，且與隨訪時(shí)間、研究評(píng)價(jià)工具、統(tǒng)計(jì)方法等因素差異有關(guān)。

現(xiàn)大多數(shù)研究均表明精神分裂癥患者的自知力可通過(guò)CBT得到有效改善。陳恩民等[13]研究發(fā)現(xiàn)CBT組患者自知力較對(duì)照組明顯提高。曹九英等[12]也發(fā)現(xiàn)CBT組患者的自知力優(yōu)于對(duì)照組。本研究發(fā)現(xiàn)兩組經(jīng)治療后自知力均有明顯提高，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能原因?yàn)楸狙芯繉?duì)象多為慢性精神分裂癥患者，其現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰﹂L(zhǎng)期受損，聯(lián)合CBT較藥物治療并未存在明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用兩階段CBT治療可有效改善精神分裂癥患者的總體精神癥狀，減輕疾病的嚴(yán)重程度。未來(lái)可通過(guò)進(jìn)一步隨訪研究CBT干預(yù)的效果以了解其對(duì)精神分裂癥長(zhǎng)期結(jié)局的影響。