高云飛 展翼翼 何丹 阿迪力·薩來(lái) 孫偉 羅洞波

食管癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為8%～24%，術(shù)后吻合口漏不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腔感染、縱隔感染甚至是多器官功能衰竭，并對(duì)其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量帶來(lái)影響[1]。有研究表明，引起食管癌術(shù)后吻合口漏的原因較多且較為復(fù)雜，包括吻合途徑、吻合方法、手術(shù)時(shí)間、血糖水平、血清白蛋白、血壓水平等諸多因素[2-3]。我們對(duì)300例食管癌根治術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年12月～2018年12月收治的食管癌根治術(shù)病人300例，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后吻合口漏分為吻合口漏組(84例)和無(wú)吻合口漏組(216例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有病理學(xué)診斷依據(jù)；病人明確自身疾??；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；外科手術(shù)前時(shí)間≥3天；無(wú)精神障礙及嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能正常交流表達(dá)；無(wú)其他嚴(yán)重肝臟疾??；至少接受1個(gè)月的臨床干預(yù)；自愿參與研究，能完成隨訪并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.手術(shù)方法：按照腫瘤位置和分期選擇食管癌根治術(shù)式。對(duì)于吻合口的操作方式均采用一次性圓形吻合器行胃食管吻合。對(duì)于出現(xiàn)吻合口漏者主要采用非手術(shù)的方法治療，包括禁食禁水、胃腸道減壓、充分引流、經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入或空腸造口營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等[4-5]。

2.觀察指標(biāo)：按照2009年AJCC癌癥分期手冊(cè)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的第七版食管癌分段和分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。收集病人性別、年齡、腫瘤位置、病理分期、手術(shù)方式、吻合口位置、術(shù)前放化療、術(shù)前是否合并糖尿病、既往具有高血壓史、術(shù)前血清清蛋白水平、合并呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后病理。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.食管癌根除術(shù)后合并吻合口漏的單因素分析見(jiàn)表1。結(jié)果表明，發(fā)生吻合口漏的主要影響因素包括手術(shù)方式、吻合口位置、術(shù)前放化療、術(shù)前血清白蛋白水平、合并呼吸系統(tǒng)疾病和手術(shù)時(shí)間。

2.食管癌根除術(shù)后合并吻合口漏的多因素分析見(jiàn)表2。Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式、吻合口位置、術(shù)前放化療、合并呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)時(shí)間和術(shù)前血清白蛋白水平是食管癌根除術(shù)后合并吻合口漏與否的獨(dú)立影響因素。

表2 食管癌根除術(shù)后合并吻合口漏的多因素分析

討 論

食管癌術(shù)后吻合口漏是食管癌術(shù)后最為嚴(yán)重的一類(lèi)并發(fā)癥。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷提高，食管癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率有所降低，但仍有一定發(fā)生率，若未能得到及時(shí)的處理可能對(duì)病人的生命健康造成嚴(yán)重的威脅[6-7]。

McKeown術(shù)式是引起食管癌根治術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，必要時(shí)需要輔助腹部小切口，增加了對(duì)切口部位的額外損傷[8-9]。吻合口位置在頸部的病人更易發(fā)生吻合口漏，食管外膜缺乏漿膜層，相比于胃腸吻合口而言存在著較大的自身缺陷，且由于本身血供條件不高，這就導(dǎo)致了頸部吻合時(shí)導(dǎo)致了食管游離過(guò)多，不利于吻合口的愈合[10]。

通常情況下，對(duì)于食管癌病人進(jìn)行術(shù)前放化療的目的在于縮小腫瘤體積，同時(shí)以盡可能的減少外侵，從根本上提高腫瘤的切除率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放化療的病人更加容易出現(xiàn)吻合口漏，原因是此種治療方法雖然對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)構(gòu)成了威脅，但同時(shí)抑制正常細(xì)胞的生長(zhǎng)，這就導(dǎo)致了組織愈合能力下降，吻合口漏發(fā)生率升高[11]。因此，術(shù)前對(duì)病人治療方式的選擇可能會(huì)對(duì)食管癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生帶來(lái)影響，這就需要對(duì)病人的術(shù)前治療方案進(jìn)行良好的控制以及合理的選擇，以最大程度的減少對(duì)病人正常組織帶來(lái)的不利影響[12]。

合并了呼吸系統(tǒng)疾病的病人更加容易出現(xiàn)吻合口漏。術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后通常會(huì)伴隨肺部感染、肺不張等肺部疾病，引起術(shù)后咳嗽、咳痰無(wú)力以及痰液排出不順暢等，同時(shí)伴隨嚴(yán)重的組織缺氧，最終對(duì)吻合口組織的愈合帶來(lái)影響[5]。血清白蛋白水平較低者更易發(fā)生吻合口漏，對(duì)于此類(lèi)病人需要在術(shù)后配合有效的治療。手術(shù)之后會(huì)表現(xiàn)出血清白蛋白降低，且術(shù)后進(jìn)一步加重，若未能及時(shí)補(bǔ)充，糾正血清白蛋白的水平，會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成影響，影響吻合口愈合[13]。

綜上所述，引起食管癌根治術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素較多，針對(duì)這些獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素制定有效的預(yù)防處理對(duì)策，可降低食管癌根除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。