吳憲鑫，高麗花

江西省廣昌縣人民醫(yī)院 （江西撫州 344900）

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，屬于妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]；若不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水栓塞、孕婦圍生期大出血、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，甚至危及母嬰的生命安全[2]。早期準(zhǔn)確篩查前置胎盤，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)提高母嬰安全尤為重要。彩色多普勒超聲是被廣泛用于診斷前置胎盤的影像學(xué)手段，能夠清晰顯示胎盤血流情況與具體位置，具有多平面實(shí)時(shí)成像、無(wú)電離輻射、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)便、分辨力較高等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在分析經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月我院接診的90例疑似前置胎盤孕婦，年齡21～39歲，平均（32.46±1.32）歲；孕周28～37周，平均（33.16±0.65）周；經(jīng)產(chǎn)婦42例，初產(chǎn)婦48例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，入組孕婦均已簽署知情同意書。

1.2 方法

使用飛利浦HD11XE 彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，陰道探頭與腹部探頭頻率分別設(shè)置為7.5 MHz、3.5 MHz。（1）經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查：叮囑孕婦于檢查前充盈膀胱，取仰臥位，在探頭上適量涂抹耦合劑，掃描宮頸內(nèi)口、恥骨上方、胎盤位置與下緣，測(cè)量宮頸內(nèi)口與胎盤下緣距離，注意兩者的關(guān)系，并探查胎盤及周圍血流情況。（2）經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：叮囑孕婦于檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，在探頭上套上避孕套并均勻涂抹耦合劑，緩慢插入陰道中上部，矢狀切面掃描陰道，隨后左右旋轉(zhuǎn)探頭，多切面掃描宮頸與子宮下段，觀察子宮前壁肌層膀胱完整性、胎盤后間隙、胎盤與周圍血流及胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲情況，并測(cè)量宮頸內(nèi)口與胎盤下緣距離。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)獲取的圖像以雙盲法實(shí)施診斷，意見不一致時(shí)，討論至意見統(tǒng)一。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）以最終手術(shù)確診結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較經(jīng)腹部與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，分析經(jīng)腹部、經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲結(jié)果與最終手術(shù)確診結(jié)果的一致性。（2）分析經(jīng)腹部與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的分型情況（分型標(biāo)準(zhǔn)：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性前置胎盤；胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但未越過(guò)宮頸內(nèi)口為部分性前置胎盤；胎盤下緣距宮頸內(nèi)口<10 mm 為邊緣性前置胎盤；胎盤下緣距宮頸內(nèi)口<20 mm 為低置性前置胎盤）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa ≥0.75表示一致性良好，0.40～0.74表示一致性尚可，<0.40表示一致性不佳。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終手術(shù)確診結(jié)果

90例疑似孕婦，最終手術(shù)確診為前置胎盤54例（完全性前置胎盤11例、部分性前置胎盤9例、邊緣性前置胎盤8例、低置性前置胎盤26例），非前置胎盤36例。

2.2 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的效能

經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1～2。Kappa 檢驗(yàn)顯示，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與最終手術(shù)確診結(jié)果的一致性良好（Kappa=0.907，P=0.000）；經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與最終手術(shù)確診結(jié)果的一致性尚可（Kappa=0.608，P=0.000）。

表1 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的診斷結(jié)果（例）

表2 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的效能（%）

2.3 經(jīng)腹部與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的分型情況

經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)前置胎盤分型的診斷準(zhǔn)確度高于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 經(jīng)腹部與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的分型情況比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床尚不十分清楚前置胎盤的確切病因，多認(rèn)為與流產(chǎn)、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)次數(shù)過(guò)多等因素密切相關(guān)，可誘發(fā)植入性胎盤、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血及圍生兒死亡等不良妊娠結(jié)局，需盡早診斷、干預(yù)。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲是篩查前置胎盤的常用手段，具有方便、簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需其他特殊準(zhǔn)備，不僅可診斷前置胎盤，還可直接觀察宮腔內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，視野寬廣，能夠探查胎盤厚度、實(shí)質(zhì)后方是否存在出血及內(nèi)部是否存在血池等，不會(huì)引起出血、感染等不良妊娠結(jié)局，安全性較高[4]。但因后壁胎盤易受到胎先露遮擋，難以準(zhǔn)確掃查宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系，在檢查邊緣性前置胎盤時(shí)，尤其是檢查側(cè)壁附著的胎盤，因恥骨聯(lián)合聲影遮擋，宮頸內(nèi)口和胎盤前置部分顯像欠佳；孕婦膀胱充盈不良，會(huì)降低宮頸內(nèi)口、胎盤下段清晰度，若充盈過(guò)度則會(huì)壓迫子宮下段，誤認(rèn)為拉長(zhǎng)的子宮下段為宮頸，易出現(xiàn)誤診；此外，部分孕婦受下腹部瘢痕、肥胖腹壁過(guò)厚、胎先露、羊水等因素的影響，導(dǎo)致后壁胎盤顯示欠佳，影響診斷準(zhǔn)確度。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度及分型診斷準(zhǔn)確度均高于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與最終手術(shù)確診結(jié)果的一致性良好，而經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與最終手術(shù)確診結(jié)果的一致性尚可；提示經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度均較高，且與最終手術(shù)確診結(jié)果的一致性良好，能夠更準(zhǔn)確地鑒別前置胎盤的分型。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠避免行經(jīng)腹部檢查時(shí)宮頸內(nèi)口顯示胎先露后方聲衰減的影響，可清晰顯示胎盤下緣；無(wú)需充盈膀胱，可減少因潴尿給孕婦帶來(lái)的痛苦，節(jié)約就診時(shí)間，防止因膀胱充盈過(guò)度所致的假陽(yáng)性；因?qū)m頸線垂直于聲束，并平行于胎先露，可防止診斷受胎先露的干擾，能夠準(zhǔn)確定位胎盤下緣和宮頸內(nèi)口位置，清晰顯示經(jīng)腹部彩色多普勒超聲無(wú)法觀察到的前置邊緣竇與血管，且能夠完整顯示宮頸，明確診斷宮頸口已開、宮頸機(jī)能不全孕婦，提高診斷準(zhǔn)確度[5-6]。但經(jīng)陰道彩色多普勒超聲亦存在一定的不足，如當(dāng)目標(biāo)位置深度>5或6 cm 時(shí)現(xiàn)象模糊；對(duì)部分低置或邊緣性前置胎盤進(jìn)行掃查時(shí)，圖像位于聲像圖遠(yuǎn)場(chǎng)；因探頭旋轉(zhuǎn)角度受限，尤其是對(duì)冠狀切面進(jìn)行掃查時(shí)，探頭難以密切接觸會(huì)陰部等，影響診斷準(zhǔn)確度。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，提高前置胎盤的檢出率，為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)，便于及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，并能準(zhǔn)確鑒別前置胎盤分型。