李前進 馬惠斌 王文光 馬 濤

根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃一直以來是肌層浸潤性膀胱癌和高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準手術(shù)方式[1]。隨著腹腔鏡外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)在臨床上應用越來越廣泛，一些大型三甲醫(yī)院已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)開放式膀胱切除術(shù)。在盆腔淋巴結(jié)清掃范圍方面，業(yè)內(nèi)一直存在爭議，尚未形成統(tǒng)一的意見。2004年歐洲泌尿外科學會(EAU)關(guān)于膀胱癌的指南僅推薦含閉孔間隙的局部淋巴結(jié)清掃，但隨著臨床實踐的增多，越來越多的研究表明若僅采用此種方式進行淋巴結(jié)清掃，將有約63%～77%的陽性淋巴結(jié)被遺漏[2,3]。2018年版的中國膀胱癌診療規(guī)范中列舉了標準淋巴結(jié)清掃和擴大淋巴結(jié)清掃兩種術(shù)式，但對于兩種術(shù)式的優(yōu)劣性業(yè)內(nèi)尚無確切的報道[4]。另外，國外研究證實，癌癥患者術(shù)后再入院手術(shù)會增加患者死亡風險和醫(yī)療資源過度利用[5]。但目前關(guān)于影響患者出院后再入院的相關(guān)因素尚無深入研究，明確膀胱癌患者再入院手術(shù)的相關(guān)因素對于提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。

資料與方法

1.臨床資料：(1)納入標準：①術(shù)前經(jīng)膀胱鏡取活檢病理確診為膀胱尿路上皮癌；②經(jīng)CT/MRI/彩超等影像學檢查符合手術(shù)指征；③臨床資料完整；④術(shù)后規(guī)律進行放化療。(2)排除標準：①其他類型惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至膀胱者；②合并嚴重的心臟、肝臟、肺臟、腎臟功能障礙無法耐受手術(shù)者；③合并遠處轉(zhuǎn)移者；④存在血液或凝血系統(tǒng)疾患。共納入2012年1月～2017年4月因膀胱癌在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的患者160例，其中，男性133例，女性27例，患者年齡31～65歲。根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍分為ePLND組(73例)和sPLND組(87例)，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.手術(shù)方法：所有患者均完善術(shù)前檢查，查無手術(shù)禁忌證后開始實施腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)；腹腔鏡操作嚴格按照《腹部創(chuàng)傷腔鏡診療規(guī)范專家共識》[6]中的操作規(guī)范進行；盆腔淋巴結(jié)清掃范圍參考文獻[7,8]。標準淋巴結(jié)清掃范圍清掃至近端髂總血管分叉處，外側(cè)至生殖股神經(jīng)外側(cè)，遠端至旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)，后方至髂內(nèi)血管，包括閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)及骶骨前淋巴結(jié)；擴大淋巴結(jié)清掃范圍在標準淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上向上擴展至腹主動脈分叉處，包括腹主動脈分叉區(qū)域的所有淋巴結(jié)，骶前和髂血管交叉輸尿管內(nèi)側(cè)，髂總血管、腹主動脈遠端及下腔靜脈周圍淋巴脂肪組織；部分病例淋巴結(jié)清掃范圍延伸到腸系膜下動脈水平。根治性切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)同時進行，清除雙側(cè)清掃范圍內(nèi)的所有淋巴脂肪組織。尿路重建根據(jù)患者不同情況分別采用回腸通道術(shù)(Bricker術(shù))、原位回腸新膀胱術(shù)(Studer術(shù))或輸尿管皮膚造口術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

3.觀察指標：記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥(Alb<3.5g/dl)、泌尿系感染(腎盂腎炎、腎積膿)、腸梗阻、腸瘺、切口脂肪液化、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。無進展生存期和總生存期：通過再入院記錄、患者預留聯(lián)系方式對術(shù)后再入院和預后進行分析，預后資料主要分析術(shù)后24個月的疾病進展和總生存情況。

結(jié) 果

1.兩組患者并發(fā)癥及再入院率比較：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率ePLND組為28.77%，sPLND組為22.99%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后90天內(nèi)兩組患者共有19例再入院治療，其中ePLND組8例，sPLND組11例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及再入院率比較[n(%)]

2.影響患者再入院的COX回歸分析：低蛋白血癥(HR=15.098)、腸瘺(HR=11.068)、切口脂肪液化(HR=12.710)是導致患者再入院的獨立危險因素(P均<0.05)，詳見表3。

表3 影響患者再入院的COX回歸分析

3.兩組患者隨訪PFS和OS比較：病例記錄顯示在聯(lián)系患者過程中，ePLND組有3例發(fā)生失訪，sPLND組有5例出現(xiàn)失訪。術(shù)后24個月兩組患者均未達到中位PFS和OS，其中ePLND組2年P(guān)FS 率為80.00%(56/70)，sPLND組為64.63%(53/82)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Log-Rankχ2=5.201，P=0.023)，詳見圖1； ePLND組2年OS率為87.14%(61/70)，sPLND組為78.05%(64/82)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(Log-Rankχ2=2.624，P=0.105)，詳見圖2。

圖1 兩組患者2年P(guān)FS比較

圖2 兩組患者2年OS比較

討 論

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)腫瘤中最常見的類型，其中90%為移行細胞癌，而這中間有約25%的病例會發(fā)展為浸潤性膀胱癌[9]。隨訪研究顯示，對于無遠程轉(zhuǎn)移的膀胱癌5年生存率可達65.5%～74.7%[10]。治療上根治性膀胱癌切除術(shù)為首選方式，一直以來臨床上為了提高膀胱癌患者生存率，也開展了許多新嘗試，如術(shù)前新輔助放療、術(shù)后放化療、術(shù)前淋巴結(jié)清掃等。自20世紀下半葉開始，臨床治療上將盆腔淋巴結(jié)清掃納入膀胱癌根治術(shù)的操作范圍，用以預防膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究表明，術(shù)前未檢查出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率可達25%[11]。雖然盆腔淋巴結(jié)清掃在臨床上應用時間已久，但對于清掃范圍一直存在爭議，尚未達成統(tǒng)一標準。

近年來，研究者逐漸認識到雖然大多數(shù)淋巴結(jié)位于盆腔，但實踐中膀胱癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍非常廣泛。有研究顯示，約有41%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位于標準淋巴結(jié)清掃范圍之外，由此誕生了擴大淋巴結(jié)清掃的概念，將清掃范圍上移至腹主動脈分叉處乃至腸系膜下動脈水平[12]。但關(guān)于不同淋巴結(jié)清掃范圍對于患者預后及并發(fā)癥的影響相關(guān)報道并不多，且結(jié)論各異，無法提供有效參考。另一方面，外科領(lǐng)域一直將患者出院后的再入院率作為評估醫(yī)療質(zhì)量的一項重要標志，在癌癥切除領(lǐng)域的應用也相當廣泛，過多的再入院率說明外科醫(yī)療質(zhì)量低下且對患者遠期預后產(chǎn)生負面影響[13]。

對于腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率國內(nèi)外文獻報道并不多，國外一項應用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)評價ePLND和sPLND的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計學意義[14]。本研究的結(jié)果也進一步支持了這一結(jié)論。在本研究中，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)排在前3位的是低蛋白血癥、腸瘺和切口脂肪液化，其中ePLND組發(fā)生5例低蛋白血癥，4例腸瘺和3例脂肪液化，而sPLND組發(fā)生6例低蛋白血癥、5例腸瘺和5例脂肪液化。筆者分析認為,低蛋白血癥的發(fā)生原因可能與盆腔淋巴結(jié)清掃有關(guān)，淋巴結(jié)清掃使得大量淋巴液漏出，淋巴液中含有大量蛋白質(zhì)，若術(shù)后補充不及時則會導致低蛋白血癥；而脂肪液化也與機體營養(yǎng)缺乏和炎性反應有關(guān)，營養(yǎng)狀況低下及炎性反應呈現(xiàn)亢進狀態(tài)會影響切口愈合，增加脂肪液化的發(fā)生。上述并發(fā)癥中有部分病例經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未再入院治療，而部分病例則需要再入院治療，出院后90天內(nèi)共有19例患者因圍術(shù)期相關(guān)疾病導致再入院，再入院率為11.87%，略高于國外報道(7.3%～9.0%)[15]。進一步對再入院病例進行多因素COX風險分析顯示，低蛋白血癥、腸瘺和切口脂肪液化是導致患者再入院的獨立危險因素，筆者分析認為，再入院率作為手術(shù)質(zhì)量度量的一項指標被臨床上廣泛應用，低蛋白血癥與營養(yǎng)缺乏和全身炎性反應有關(guān)。動物實驗研究顯示，低蛋白血癥的小鼠免疫應答遲鈍，這一現(xiàn)象有助于解釋為什么營養(yǎng)不良患者切口愈合較慢且更易發(fā)生術(shù)后感染[16]。

研究表明，圍術(shù)期加強免疫營養(yǎng)補充有助于降低切口感染率，且對于減少術(shù)后再入院率具有積極影響，雖然這一結(jié)論尚未進行大樣本隨機對照研究，但筆者持支持態(tài)度[17]。關(guān)于切口脂肪液化前文已經(jīng)講到，筆者在這里著重要說明的是雖然腹腔鏡手術(shù)中取出膀胱標本僅需要一個較小的切口，但仍需要注意切口感染的可能。國外有研究者報道了機器人腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)后發(fā)生再入院的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有6%的患者再入院的原因是由于切口裂開引起的[18]?？紤]到本研究樣本量較小的緣故，切口脂肪液化與再入院的相關(guān)性尚需要進一步論證。腸瘺是腹部和盆腔手術(shù)領(lǐng)域一類較為常見和嚴重的并發(fā)癥，輕度的腸瘺可以通過禁食、胃腸減壓促進其愈合，對于營養(yǎng)狀況較差、經(jīng)胃腸減壓、禁食后遲遲不愈合的患者則需要再入院行手術(shù)修補，既降低了醫(yī)療質(zhì)量，也增加了患者負擔。

關(guān)于腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍與患者預后關(guān)系方面，既往研究觀點認為，淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，患者預后越好[19]。且國外有研究針對1260例膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行生存分析后發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10枚則患者的5年總生存率更高[20]。但也有文獻報道持不同看法，認為清掃淋巴結(jié)數(shù)目與腫瘤相關(guān)病死率無明確相關(guān)性[21]。目前尚無指南對根治性膀胱切除術(shù)中需要清掃最少的淋巴結(jié)數(shù)目進行明確規(guī)定，但筆者認為適當擴大清掃淋巴結(jié)數(shù)目越多可以在一定程度上提高陽性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)概率，對于術(shù)后進一步治療的指導價值更大。在本研究中，ePLND組在2年P(guān)FS率方面高于sPLND組，但兩組2年OS率比較,差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與隨訪時間較短有關(guān)。國內(nèi)關(guān)于ePLND和sPLND預后比較的文獻報道較少，僅有個別回顧性研究報道ePLND患者的局部無復發(fā)生存率高于sPLND組，側(cè)面論證了本研究的結(jié)論，但其也指出采用ePLND方式并不會延長患者總生存率[22]。可見關(guān)于ePLND和sPLND的預后比較尚需進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中采用擴大淋巴結(jié)清掃并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能夠提高患者無進展生存率，加強術(shù)后營養(yǎng)支持對于減少患者再入院手術(shù)具有積極意義。