張艷華，李曉玲，李增寧

(1.河北涿州市醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，072750；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科)

目前，惡性腫瘤成為我國(guó)人口死亡的首要因素[1]。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生嚴(yán)重影響惡性腫瘤患者預(yù)后，降低患者對(duì)手術(shù)、放療和化療的耐受性和敏感性。對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)治療是重要的治療手段之一，合理的營(yíng)養(yǎng)治療可以縮短惡性腫瘤患者的住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)延長(zhǎng)患者的總生存期和降低總死亡率[2-4]。因此，本研究系統(tǒng)分析營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素，為臨床確定惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理策略提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略 中文檢索詞：癌、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況；英文檢索詞：cancer、neoplasms、carcinoma、malignant tumor、malnutrition、nutritional risk；檢索策略：由3名檢索員獨(dú)立采取主題詞與自由詞相結(jié)合構(gòu)建檢索式，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)、萬(wàn)方、維普、PubMed 以及Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)(檢索時(shí)間：2001年1月至2020年4月)，無(wú)語(yǔ)種限制。進(jìn)行文獻(xiàn)追溯檢索,并獲取原文。在閱讀文獻(xiàn)和綜述時(shí)，對(duì)引用的相關(guān)文獻(xiàn)同樣進(jìn)行檢索，以補(bǔ)充漏檢的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為我國(guó)惡性腫瘤住院患者，包括手術(shù)后、化療、放療等；②研究設(shè)計(jì)為隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究，及橫斷面研究；③營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素包括宿主因素、腫瘤因素、治療因素，依據(jù)上述因素分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組；④研究指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀及影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②無(wú)關(guān)文獻(xiàn)；③綜述、專家評(píng)論、病案分析等；④報(bào)告信息不準(zhǔn)確；⑤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無(wú)法應(yīng)用者。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由3名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀摘要初步判斷文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文決定納入文獻(xiàn)，然后交叉核對(duì)。3名評(píng)價(jià)員按統(tǒng)一資料提取并整理資料，如遇爭(zhēng)議，共同討論或請(qǐng)上級(jí)專家進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)資料存疑或資料缺失的文獻(xiàn)，通過(guò)與作者或通信作者聯(lián)系，盡可能獲得確認(rèn)或補(bǔ)充。

1.4 數(shù)據(jù)提取及整合 參照PICO原則設(shè)計(jì)提取資料表格(P：研究對(duì)象；I：干預(yù)措施；C：研究對(duì)照；O：研究結(jié)果)，提取納入研究基本特征(題目、作者、發(fā)表年限等)、營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素(包括宿主因素、腫瘤因素、治療因素)等數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索文獻(xiàn)1 377篇，包括CBM 366篇，CNKI 274篇，維普139篇，萬(wàn)方467篇，PubMed 86篇，Embase 45篇。閱讀題目排除重復(fù)文獻(xiàn)1 088篇，閱讀摘要排除文獻(xiàn) 234篇，閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)31篇，最后納入文獻(xiàn)24篇。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入2001—2020年來(lái)自國(guó)內(nèi)的24個(gè)橫斷面研究見(jiàn)表1。納入惡性腫瘤患者7 079例，其中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良3 890例。納入宿主因素(包括性別、年齡等)、腫瘤因素(包括腫瘤發(fā)生部位、腫瘤分期等)、治療因素(包括有無(wú)化療、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持等)等指標(biāo)。研究表明納入24個(gè)橫斷面研究，整體質(zhì)量等級(jí)不高；惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素復(fù)雜，是臨床治療和護(hù)理增加困難的重要原因。

表1 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良因素納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 宿主因素與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系

2.3.1 性別 納入 16 篇文獻(xiàn)4 437例國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者，其中男性組2 543例，女性組1 894 例。研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，男性組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率略高于女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=50.83，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者性別與營(yíng)養(yǎng)不良的Meta分析

2.3.2 年齡 納入12篇文獻(xiàn)4 369例國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者，其中<70歲年齡組3 151 例，≥70歲年齡組1 218例。研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，<70 歲年齡組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于≥70歲年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者年齡與營(yíng)養(yǎng)不良的Meta分析

2.4 腫瘤因素與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系

2.4.1 腫瘤部位 納入10篇文獻(xiàn)3 571例國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者，其中消化道腫瘤組1 592例，非消化道腫瘤組 1 979例。研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，消化道腫瘤組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于非消化道腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者腫瘤發(fā)生部位與營(yíng)養(yǎng)不良的Meta 分析

2.4.2 腫瘤 TIM 分期 納入 15 篇文獻(xiàn)3 304 例國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者，其中Ⅰ—Ⅱ期組1 160例，Ⅲ—Ⅳ期組2 144例。研究間異質(zhì)性較高，隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，Ⅰ—Ⅱ期組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于Ⅲ—Ⅳ期組(OR=0.56，95%CI:0.38～0.84)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者腫瘤TIM分期與營(yíng)養(yǎng)不良的Meta分析

2.5 治療因素與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系

2.5.1 是否化療 納入8篇文獻(xiàn)3 147例國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者，其中無(wú)化療組1 524例，有化療組1 623例。研究間異質(zhì)性較高，隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，無(wú)化療組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于有化療組[OR=0.88，95%CI：0.54～1.45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者有無(wú)化療與營(yíng)養(yǎng)不良的Meta分析

2.5.2 是否營(yíng)養(yǎng)支持 納入5篇文獻(xiàn)1 094例國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者，其中無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組648例，有營(yíng)養(yǎng)支持組446例。研究間異質(zhì)性較高，隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率略低于有營(yíng)養(yǎng)支持組[OR=0.93，95%CI：0.48～1.79)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表7。

表7 國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)不良的Meta分析

2.6 敏感性分析 把納入文獻(xiàn)的其中一篇研究除去，對(duì)其余進(jìn)行分析，以此判斷單個(gè)研究對(duì)整體研究結(jié)果的影響。結(jié)果顯示去除各項(xiàng)研究后OR的波動(dòng)均較小，整體結(jié)果具有穩(wěn)定性。

2.7 發(fā)表偏倚分析

2.7.1 Meta 分析性別與惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系 納入文獻(xiàn)16篇超過(guò)10篇，采用Stata軟件進(jìn)行Begg's 和 Egger's檢驗(yàn)，結(jié)果表明P值分別為0.620和0.137，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明上述研究無(wú)發(fā)表偏倚，結(jié)果報(bào)道客觀。

2.7.2 Meta分析年齡與惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系 納入文獻(xiàn)12篇超過(guò)10篇，采用Stata軟件進(jìn)行Begg's和Egger's檢驗(yàn)，結(jié)果表明P值分別為0.150和0.110，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明上述研究無(wú)發(fā)表偏倚，結(jié)果報(bào)道客觀。

2.7.3 Meta 分析腫瘤發(fā)生部位與惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系 納入文獻(xiàn)10篇，采用Stata軟件進(jìn)行Begg's 和Egger's 檢驗(yàn)，結(jié)果表明P值分別為0.474和0.494，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明上述研究無(wú)發(fā)表偏倚，結(jié)果報(bào)道客觀。

2.7.4 Meta分析腫瘤分期與惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系 納入文獻(xiàn)15篇超過(guò)10篇，采用Stata軟件進(jìn)行Begg's 和Egger's檢驗(yàn)，結(jié)果表明P值分別為0.373和 0.997，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明上述研究無(wú)發(fā)表偏倚，結(jié)果報(bào)道客觀。

3 討論

近些年，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)[29]。惡性腫瘤患者需長(zhǎng)期住院接受放療、化療、手術(shù)和侵入性診斷或治療等操作，容易營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)有大約20%的惡性腫瘤患者死于營(yíng)養(yǎng)不良或相關(guān)并發(fā)癥[30]。惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素復(fù)雜多樣，本研究通過(guò)Meta 分析系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)相關(guān)研究，分析其相關(guān)影響因素，為惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

本研究共納入2001—2020 年來(lái)自國(guó)內(nèi)的24個(gè)橫斷面研究，惡性腫瘤患者7 079例，其中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良3 890例。結(jié)果表明惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素復(fù)雜，是臨床治療和護(hù)理增加困難的重要原因。本研究中宿主因素包括性別、年齡等，Meta分析表明男性惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生略率高于女性患者，年齡小于70歲的惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率低于年齡大于70歲的患者。腫瘤因素方面包括腫瘤發(fā)生部位和腫瘤分期等，Meta分析表明發(fā)生在消化道部位的惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率要高于非消化道部位的惡性腫瘤患者，腫瘤分期為I—Ⅱ期的惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率低于Ⅲ—Ⅳ期的患者。治療因素包括有無(wú)化療、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持等，Meta分析表明發(fā)生在化療的惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率要高于無(wú)化療的惡性腫瘤患者，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持治療的惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率略低于有營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。

本次研究納入文獻(xiàn)全為橫斷面研究，參照陳小瑜等[31]的評(píng)價(jià)方法，僅按照研究設(shè)計(jì)分質(zhì)量等級(jí)，納入研究整體質(zhì)量等級(jí)不高，數(shù)據(jù)分析過(guò)程中未能獲取原始研究中調(diào)整混雜因素后的數(shù)據(jù)，僅對(duì)原始研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可能會(huì)影響研究結(jié)果可靠性。所有的營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)影響因素的Meta分析均存在異質(zhì)性。針對(duì)≥10個(gè)研究的Meta分析進(jìn)行Begg's和Egger's檢驗(yàn)，結(jié)果表明無(wú)發(fā)表偏倚，研究結(jié)果客觀。納入2001—2020年發(fā)表文獻(xiàn)，跨度較小，研究結(jié)果適用性較好，因此綜合判斷本次Meta分析的可信度及可靠性均較好。但納入研究所涉因素復(fù)雜，影響研究結(jié)果的偏倚因素多，此類研究設(shè)計(jì)尚需規(guī)范。

綜上所述，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，特別是年齡≥70歲、發(fā)生在消化道部位、腫瘤分期在Ⅲ—Ⅳ期的惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率更高，貫穿于腫瘤患者病程的全過(guò)程，不良結(jié)局非常嚴(yán)重，已引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，因此應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)治療。

在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面，國(guó)外對(duì)腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)較早。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究雖然較多，仍缺乏高質(zhì)量、具有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)加以證實(shí)，需要更進(jìn)一步研究分析。本次Meta分析顯示有營(yíng)養(yǎng)支持治療的惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率反而略高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。這可能和有營(yíng)養(yǎng)支持的惡性腫瘤患者在選擇營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)候已經(jīng)伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，而無(wú)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良患者多半不選擇營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)，這方面的研究還有待于進(jìn)一步深入。

因此，臨床上參與惡性腫瘤治療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期選擇合適的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具，盡早對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者提供及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)治療，這具有重要的意義及臨床價(jià)值。