蘇嘯天

橈骨遠端骨折占臨床急診骨折的近1/6，其為上肢骨折最為常見的一種，多發(fā)生在與橈骨遠端相距2～3 cm的密松質(zhì)骨交界處，通常因外界高能量的刺激及機體發(fā)生骨質(zhì)疏松致使完整的橈骨關(guān)節(jié)面遭受損傷，使得橈骨遠端關(guān)節(jié)之間的平衡發(fā)生破壞而導(dǎo)致骨折[1-2]。目前，臨床上對于橈骨遠端骨折優(yōu)先選取的治療方案是夾板外固定法，其優(yōu)勢是成本低且給患者帶來的痛苦少等，但其也存在易再次移位、關(guān)節(jié)康復(fù)所需時間長及療程長等缺點[3-4]。我院普外科將中藥制劑丹參川芎嗪注射液用于外固定術(shù)后橈骨遠端骨折的患者，在縮短愈合時間、腕關(guān)節(jié)后期的康復(fù)、減少并發(fā)癥及改善患肢腫脹與凝血功能等方面均有一定的優(yōu)勢，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年11月—2019年12月我院普外科收治的56例橈骨遠端骨折患者納入研究，依據(jù)術(shù)后選擇的治療方式不同，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組（術(shù)后行常規(guī)性治療+丹參川芎嗪注射液，28例）和常規(guī)組（術(shù)后行常規(guī)性治療，28例）。研究組患者年齡20～65（42.69±13.08）歲，男16例，女12例；合并尺骨莖突骨折1例，骨折原因高空墜傷2例、摔傷10例、交通事故傷12例及其他4例，受傷至外固定術(shù)時間6～24（17.57±5.88）h；常規(guī)組患者年齡20～65（43.12±12.95）歲，男15例，女13例，合并尺骨莖突骨折2例，骨折原因高空墜傷3例、摔傷9例、交通事故傷13例及其他3例，受傷至外固定術(shù)時間8～23（16.99±5.76） h。兩組上述資料差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）入組橈骨遠端骨折患者符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》對本病的診斷標準[5]；（2）年齡20～65歲；（3）橈骨遠端骨折均為新鮮閉合性的，且未損傷周圍的血管神經(jīng)及肌腱；（4）骨折前患肢掌指與腕關(guān)節(jié)功能均正常；（5）本研究所行的一切治療方案均得到醫(yī)院倫理委員會的審批通過，且患者家屬均在治療方案知情同意書上簽字。排除標準：（1）陳舊性或病理性（如骨腫瘤或感染等所致）的橈骨骨折；（2）近期或正在服用對骨代謝可能產(chǎn)生影響的藥物或雌激素，及有活血藥物使用禁忌證的患者；（3）開放性骨折或骨折處周圍的血管神經(jīng)、肌腱損傷較為嚴重；（4）橈骨骨折前腕關(guān)節(jié)的活動能力明顯受限；（5）家屬不接受醫(yī)務(wù)人員所推薦的治療方案及后期失訪者。

1.3 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)橈骨遠端骨折手法復(fù)位并使用夾板以外固定。具體復(fù)位及外固定步驟為：（1）常規(guī)手法復(fù)位前，可服用適當(dāng)劑量的止痛劑以緩解患者的疼痛感；（2）復(fù)位時，患者體位為平臥位或端坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲成90°，在X線機的協(xié)助下，術(shù)者與助手配合徒手牽拉患肢，使其長度恢復(fù)成正常解剖長度，接著通過推拿、擠壓與折頂?shù)葟?fù)位的操作手法使得小骨快回歸正常解剖位置，最終達到臨床放射學(xué)骨折復(fù)位的標準；（3）復(fù)位結(jié)束后，患者體位保持不變，用4塊夾板對前臂進行外固定，背側(cè)與橈側(cè)的兩塊夾板應(yīng)略微超過腕關(guān)節(jié)的位置，以利于康復(fù)，固定好后使用繃帶進行纏繞式捆扎，注意觀察手指末端的顏色與詢問患者的情況，以判斷捆扎的松緊；（4）外固定術(shù)后服用600 mg的鈣爾奇D片（國藥準字：H10950029，惠氏制藥有限公司），1次/d。

在常規(guī)組外固定術(shù)治療與術(shù)后對癥治療基礎(chǔ)上，研究組加用具有活血化瘀通絡(luò)功效的0.15 mL/kg丹參川芎嗪中藥制劑（國藥準字：H52020959，吉林四廠制藥公司）+250 mL 0.9%生理鹽水（國藥準字：H13022576，河北天成藥業(yè)股份公司），靜脈滴注，1次/d，使用時間為術(shù)前1天至術(shù)后2周。兩組患者均需在外固定術(shù)后1、2、3及6個月復(fù)查橈骨X線片，拆除夾板后患者還需進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.4 觀察指標（1）腫脹指數(shù)[6]：參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》以對骨折處治療前后的腫脹程度進行評分，3分表明骨折處嚴重腫脹，2分表明骨折處中度腫脹，1分表明骨折處輕度腫脹，0分表明骨折處無腫脹。（2）血清凝血各項指標[D-二聚體、纖維蛋白原（FIB）]檢測：分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，使用D-二聚體測定試劑盒（國藥準字H2400105，安徽伊普諾康生物工程公司）及FIB檢測試劑盒（國藥準字H2400231，安徽伊普諾康生物工程公司）檢測D-二聚體及FIB水平，檢測方法均為免疫比濁法。（3）DASH評分[7]：以評定患者骨折處功能的恢復(fù)情況，其得分越低則表明后期恢復(fù)越好。（4）骨折影像愈合時間：患者橈骨X線片顯示骨折線處有連續(xù)骨小梁通過或骨折線完全消失，此時即是骨折影像愈合的時間。（5）Mayo評分[8]：對患者的腕關(guān)節(jié)功能進行評判，包含疼痛、功能狀態(tài)、與健側(cè)對比的活動范圍、患者活動范圍與患肢握力（與健側(cè)相比）五項，每項25分，≤60分為差，61～80為可，81～90為良，91～100為優(yōu)。（6）記錄各組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫脹指數(shù)及血清凝血指標的比較 治療前，兩組患肢腫脹指數(shù)、血清D-二聚體及FIB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患肢腫脹指數(shù)、血清D-二聚體及FIB水平均低于治療前，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腫脹指數(shù)及血清凝血指標的比較

2.2 兩組骨折恢復(fù)情況相關(guān)指標的比較 治療后，常規(guī)組的DASH評分及骨折影像愈合時間均大于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨折恢復(fù)情況相關(guān)指標的比較

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較 治療后，研究組的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.29%，高于常規(guī)組的64.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 治療后，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

橈骨遠端骨折在臨床中是極為常見的骨折種類，若治療不及時或處理不得當(dāng)會給患者后期康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。通常臨床治療多選取復(fù)位后夾板外固定，其不僅治療成本低及給患者帶來的痛苦少，且牢固穩(wěn)定以及可塑性較好，能夠較好的維持腕關(guān)節(jié)面的掌傾角與尺傾角，但因其固定時間較長，使得骨折患者早期易發(fā)生腕部腫脹而對周圍皮膚造成擠壓，晚期易引起腕關(guān)節(jié)的僵硬[9-10]。因此，臨床上尋找有效縮短骨折患者夾板外固定時間，進而以緩解患肢的腫脹程度，引起更多醫(yī)者的重視。

中醫(yī)將橈骨遠端骨折稱之為“骨折病”，認為外傷所致的骨折可引起脈絡(luò)局部損傷，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致不通則痛，由此而產(chǎn)生骨折處腫脹疼痛等不適。骨折愈合過程大致分為血腫機化、原始骨痂形成與骨痂塑形改造三個時期[11]。骨折早期，主要因局部出血引起瘀血阻滯，致使正常微循環(huán)過程被破壞，引起骨折處出現(xiàn)腫痛，患肢腕關(guān)節(jié)正常的活動受到限制，此時使用具有活血化瘀以改善微循環(huán)的中藥，不僅可使骨折局部的充血水腫癥狀得到改善，還能使骨折處局部血液循環(huán)得到改善，以促使骨折的愈合[12]。同時，中藥制劑的不良反應(yīng)小、療效確切等優(yōu)勢，使其較易被患者所接納。丹參川芎嗪注射液為臨床常用的中藥制劑，丹參素與鹽酸川芎嗪為其主要的化學(xué)組成成分。丹參素屬于酚性芳香酸類化合物，為中藥丹參有效成分提取物中的一種，現(xiàn)代藥理研究證實其具有改變血流變、改善血液循環(huán)及加速溶解纖維蛋白等作用[13-14]。鹽酸川芎嗪屬于酰胺類生物堿，從中藥川芎有效成分川芎總生物堿中分離而來，現(xiàn)代藥理研究證實其具有擴血管、抗氧化及抗血小板聚集與預(yù)防血栓等功效[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患肢腫脹指數(shù)、血清D-二聚體與FIB水平均低于常規(guī)組，常規(guī)組DASH評分與骨折影像愈合所需時間均高于研究組，腕關(guān)節(jié)功能Mayo評分的優(yōu)良率研究組（89.29%）高于常規(guī)組（64.29%），研究組淺表感染、腕管綜合征、慢性疼痛與血栓并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示丹參川芎嗪注射液一方面能夠改善患肢腫脹的程度，以利于早期進行患肢的功能訓(xùn)練，進而對后期關(guān)節(jié)功能的康復(fù)發(fā)揮積極作用，另一方面改善骨折處的血液循環(huán)，以減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，丹參川芎嗪中藥制劑用于橈骨遠端骨折外固定術(shù)的患者，不僅具有減輕患肢的腫脹程度、縮短影像愈合時間、利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)勢，而且能改善凝血功能，減少各種可能并發(fā)癥的發(fā)生。