蔡加琴，魏曉霞，張桂楓，謝木木，孫 紅，莊 捷#(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001； 2.福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州 350001)

化療所致惡心嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是化療患者常見的副作用之一[1]。幾乎所有的中晚期惡性腫瘤患者都要接受化療，頻繁劇烈的嘔吐將對患者造成各種不良影響，包括代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)和體重減輕，同時負面影響了患者的情感、社會和體力功能，更會影響患者的生活質(zhì)量和治療的依從性[2-3]。因此，CINV規(guī)范化治療勢在必行。2019年，福建省抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會啟動“化療所致惡心嘔吐規(guī)范化治療病房建設(shè)項目”創(chuàng)建，福建省立醫(yī)院(以下簡稱“我院”)腫瘤內(nèi)科參與創(chuàng)建活動，其重點是通過臨床、護理和藥學(xué)等多部門共同協(xié)作，以進一步規(guī)范CINV的管理。其中，臨床藥師作為“化療所致惡心嘔吐規(guī)范化治療病房”(以下稱“無嘔病房”)創(chuàng)建的一員，采用的“合作藥物治療管理(collaborative drug therapy management，CDTM)”模式在無嘔病房建設(shè)中發(fā)揮了積極的作用，現(xiàn)將具體工作模式和應(yīng)用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究納入2019年6—12月我院腫瘤內(nèi)科收治的腫瘤患者。納入標準：(1)經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤；(2)Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)>60分；(3)首次接受化療；(4)治療前血常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查結(jié)果符合化療標準；(5)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)終末期行最佳支持治療的患者；(2)有精神病或語言溝通障礙的患者。

1.2 方法

對CDTM模式實施前后相關(guān)指標進行對比分析，包括不同致吐風(fēng)險患者的CINV發(fā)生率、CINV嚴重程度、生活質(zhì)量以及用藥合理性。使用嘔吐功能性生活指數(shù)(functional living index-emesis，F(xiàn)LIE)評價CINV對患者生活質(zhì)量的影響，分數(shù)越高，表示CINV對患者日常生活的影響越小，患者生活質(zhì)量越高。

1.3 CDTM患者無嘔管理臨床藥師工作模式的構(gòu)建

2019年8月，我院腫瘤內(nèi)科全面開展無嘔病房的創(chuàng)建工作，臨床藥師即加入CINV規(guī)范化治療小組，全程參與患者CINV的管理。臨床藥師采用CDTM的理念，參與CINV致吐風(fēng)險的評估、止吐方案的設(shè)計和患者的用藥教育，監(jiān)測和評估止吐效果，提供藥物調(diào)整的建議，制訂計劃和規(guī)范臨床藥學(xué)相關(guān)工作。

1.3.1 建立患者CINV檔案：為每例初次化療患者建立檔案，詳細記錄患者的基本信息(性別、年齡、腫瘤類型、基礎(chǔ)疾病及用藥等)、化療前的風(fēng)險評估結(jié)果(高度致吐風(fēng)險、中度致吐風(fēng)險和低度致吐風(fēng)險)、化療過程止吐方案的使用情況(種類、用法及用量等)、CINV發(fā)生情況(時間、程度及頻率等)以及不良反應(yīng)等信息，以便動態(tài)了解患者化療期間CINV發(fā)生情況。

1.3.2 致吐風(fēng)險評估：除了化療藥潛在的風(fēng)險之外，很多因素如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及聯(lián)合用藥等也與CINV的發(fā)生密切相關(guān)，因此，綜合評估患者的CINV發(fā)生風(fēng)險，有利于更個體化、精細化地優(yōu)化患者的CINV管理?；颊呋熐埃捎米钚碌腃INV風(fēng)險癌癥患者預(yù)測工具(www.cinvrisk.org)對其致吐風(fēng)險進行評估。若患者在首次化療期間出現(xiàn)爆發(fā)性惡心嘔吐，則后續(xù)化療前重新充分評估患者的CINV風(fēng)險，關(guān)注可能導(dǎo)致本周期治療時爆發(fā)性嘔吐的各種因素，如腦轉(zhuǎn)移、腫瘤導(dǎo)致的消化道梗阻或其他胃腸道異常、電解質(zhì)紊亂、其他合并癥及用藥等。

1.3.3 制定止吐方案：根據(jù)止吐目的分為預(yù)防性、治療性、難治性和爆發(fā)性嘔吐。結(jié)合《NCCN臨床實踐指南：止吐(2019.V1)》，分別制定高度致吐、中度致吐、低度至輕微致吐風(fēng)險的預(yù)防性止吐方案。(1)高度致吐風(fēng)險：5-羥色胺3受體拮抗劑+神經(jīng)激肽1受體拮抗劑+地塞米松、5-羥色胺3受體拮抗劑+奧氮平+地塞米松；(2)中度致吐風(fēng)險：5-羥色胺3受體拮抗劑+地塞米松；(3)低度致吐風(fēng)險：5-羥色胺3受體拮抗劑或地塞米松。爆發(fā)性嘔吐的處理主要是增加不同作用機制的止吐藥，同時監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡。

1.3.4 止吐效果評估及隨訪：在化療后24、48和72 h隨訪患者發(fā)生惡心嘔吐的情況，對止吐效果進行評估，同時記錄患者消化道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)；對于止吐效果較差的患者，給予不同作用機制的止吐藥解救治療，后續(xù)化療經(jīng)重新評估風(fēng)險后重新設(shè)計止吐方案。

1.3.5 患者用藥教育：指導(dǎo)患者口服止吐藥的正確使用，包括用法、用量、療程及常見的不良反應(yīng)與處理措施等藥物相關(guān)知識。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CDTM模式實施前后初診腫瘤患者的基本情況

本研究共納入130例初診腫瘤患者，其中CDTM模式實施前(2019年6—7月)34例，CDTM模式實施后(2019年8—12月)96例；腫瘤類型涉及肺癌、胃癌、腸癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌和胰腺癌等，見表1。

表1 CDTM模式實施前后初診腫瘤患者的基本情況Tab 1 Basic information of newly diagnosed tumor patients before and after the implementation of CDTM model

2.2 CDTM模式實施前后不同致吐風(fēng)險患者CINV發(fā)生情況、嚴重程度比較

CDTM模式實施后，患者的CINV發(fā)生率較CDTM模式實施前明顯降低(25.7% vs. 7.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2；CINV嚴重程度明顯減輕，預(yù)防性止吐效果總體提高，高度、中度致吐風(fēng)險患者CINV的發(fā)生率及嚴重程度均較CDTM模式實施前顯著改善，見表3。

表2 CDTM模式實施前后不同致吐風(fēng)險患者CINV發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of incidence of CINV in patients with different vomiting risks before and after the implementation of CDTM model[cases(%)]

表3 CDTM模式實施前后不同致吐風(fēng)險患者CINV發(fā)生的嚴重程度比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of CINV in patients with different vomiting risks before and after the implementation of CDTM model[cases(%)]

2.3 CDTM模式實施前后患者生活質(zhì)量改善情況

CDTM模式實施后，患者平均FLIE評分為(102.45±7.08)分，明顯高于CDTM模式實施前的(86.34±5.21)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡珻DTM模式實施后，患者的生活質(zhì)量明顯提高。

2.4 CDTM模式實施前后不合理止吐醫(yī)囑比較

CDTM模式實施后，止吐藥不合理使用率為0，明顯低于CDTM模式實施前的42.9%(15/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 CDTM模式實施前后止吐藥不合理使用情況比較(例)Tab 4 Comparison of irrational use of antiemetics before and after the implementation of CDTM model(cases)

3 討論

CDTM是一種新型的臨床藥師與臨床醫(yī)師合作模式，該模式下臨床藥師的主要工作內(nèi)容包括藥學(xué)診斷和判斷性服務(wù)，通過收集并整理病例，根據(jù)患者的具體情況，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂個體化治療方案；此外，藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)存在藥物治療問題時，及時干預(yù)、解決并記錄。整個過程中，藥師為患者建立專檔并進行藥學(xué)監(jiān)護。在國外，CDTM模式主要應(yīng)用于氨基糖苷類藥物的藥動學(xué)服務(wù)、抗凝血藥劑量調(diào)整和糖尿病患者等的管理[4-7]。在我國，CDTM模式應(yīng)用于圍術(shù)期患者和腫瘤患者的鎮(zhèn)痛管理報道較多[8-9]。

雖然目前很多協(xié)會相繼制訂了化療患者止吐治療指南，但是CINV的防治管理仍頗具挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有指南依從性差是CINV管理的最大障礙，醫(yī)護人員對權(quán)威指南的學(xué)習(xí)和實踐不夠、CINV評估管理知識儲備不足及患者對CINV正確防治認知有限等因素都是造成指南依從性差的主要原因[10-13]。研究結(jié)果表明，即使遵循指南，但仍有20%～30%的患者會發(fā)生CINV，主要原因是缺乏個體化治療[14]。化療前嘔吐風(fēng)險的評估是止吐治療個體化和精細化的前提，臨床藥師應(yīng)用CDTM工作模式對患者CINV進行全面管理，與醫(yī)師形成合作治療協(xié)議，對首次接受化療的患者及化療方案進行全面風(fēng)險評估，根據(jù)致吐風(fēng)險級別選擇適當?shù)闹雇滤?；由于老年腫瘤患者常伴有心血管、糖尿病等慢性疾病，還需考慮患者的疾病及聯(lián)合用藥的影響，制訂規(guī)范化、個體化和經(jīng)濟有效的止吐方案。例如，5-羥色胺3受體拮抗劑是常用的止吐藥，第1代5-羥色胺3受體拮抗劑有延長心電圖QTc間期的風(fēng)險，因此，其應(yīng)避免用于原有心臟疾病或聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致心電圖QTc間期延長藥物的患者[15]。由于遲發(fā)性CINV一般發(fā)生于化療后24～48 h，高度致吐風(fēng)險的患者可能持續(xù)1周，因此，應(yīng)在化療期間及化療后4 d對患者進行隨訪和記錄，更好地完善患者的CINV管理。

本研究結(jié)果表明，臨床藥師應(yīng)用CDTM模式參與CINV的管理，可進一步促進CINV的規(guī)范化、個體化和精細化管理，提高度、中度致吐風(fēng)險患者的止吐效果，在很大程度上改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者及家屬因化療副作用帶來的痛苦體驗，幫助患者更好地度過整個腫瘤治療階段。今后將結(jié)合實際存在的問題，繼續(xù)完善CDTM工作模式，更好地發(fā)揮臨床藥師在無嘔病房中的作用。