吳清珍，羅東輝，史文莉(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)屬于腦卒中較為常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、社交能力障礙、睡眠障礙、身體不適、經(jīng)常疲乏、興趣減退及悲觀無價值感等，病情嚴重者甚至出現(xiàn)自殺行為，嚴重威脅著患者的生命健康[1-2]。PSD屬于情感障礙性疾病，該病患者的抑郁狀態(tài)常會引起自主神經(jīng)功能紊亂、睡眠障礙，三者相互影響，不利于患者的康復治療[3]。有研究結(jié)果表明，約40%的腦卒中患者在腦卒中后抑郁，多發(fā)生在腦卒中后2個月至1年，且抑郁狀態(tài)較為隱蔽，不易被察覺[4]。目前，PSD的發(fā)病機制較為復雜，尚不完全清楚，公認度較高的有“原發(fā)性內(nèi)源性學說”和“反應性機制”。臨床上主要采用抗抑郁藥對PSD進行治療，但長期服用抗抑郁藥可能會造成患者呼吸抑制、記憶力減退和思維遲鈍等癥狀[5-6]。中醫(yī)認為，PSD為中風與郁癥之合病，可根據(jù)其臨床的病因病機施治，從而取得較好的療效。因此，本研究探討了血府逐瘀湯加減方對PSD患者自主神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象為2017年1月至2019年5月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院治療的90例PSD患者，所有患者符合納入標準、排除標準。診斷標準：(1)西醫(yī)診斷標準。腦卒中診斷標準，符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》中關于腦卒中的標準[7]。抑郁診斷標準,①心境低落；②興趣下降，無愉快感；③精力減退或疲乏感；④精神運動性遲滯或激越；⑤自我評價過低，自責，或有內(nèi)疚感；⑥聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑦反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑧睡眠障礙，失眠，早醒或睡眠過多；⑨食欲降低或體重明顯減輕；符合①，且符合其他至少4項即可確診，且癥狀至少持續(xù)2周[8]。(2)中醫(yī)診斷標準。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中的標準，偏癱、口舌斜歪、言語不暢或不語、偏身感覺異常，可伴有頭痛、飲水嗆咳及共濟失調(diào)等癥狀；情緒低落、郁郁寡歡及欲尋短見等癥狀;易怒心煩，時感胸肋脹悶不適，時或頭暈，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈迂曲，脈弦或澀。納入標準：符合PSD的中西醫(yī)診斷標準；年齡35～80歲；無藥物過敏反應；積極配合治療。排除標準：心、肝及腎功能嚴重障礙者；有嚴重血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌失調(diào)及惡性腫瘤等疾病者；既往有精神疾病史、抑郁病史者；近3個月內(nèi)服用過精神類、苯二氮類等藥物。脫落標準：在治療過程中，主動放棄、不配合治療以及缺少關鍵研究資料者。將90例PSD患者按入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組45例。觀察組患者中，男性29例，女性16例；年齡35～68歲，平均(55.41±10.32)歲；平均體質(zhì)量(60.05±5.58)kg；平均體重指數(shù)(BMI)(21.73±4.19)kg/m2。對照組患者中，男性26例，女性19例；年齡37～74歲，平均(56.14±12.75)歲；平均體質(zhì)量(59.36±6.07)kg；平均BMI(21.91±4.83)kg/m2。兩組患者上述一般資料的均衡性較高，基線水平一致，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院以后均給予物理療法、常規(guī)非改善抑郁類藥物等常規(guī)方法治療。在此基礎上，對照組患者采用抗抑郁藥鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(規(guī)格：75 mg)，75～225 mg/d，與食物同時服用，不咀嚼，溫開水送服。在對照組的基礎上，觀察組患者給予血府逐瘀湯加減方(合歡花15 g，甘松15 g，柴胡10 g，桃仁12 g，紅花9 g，當歸9 g，熟地黃15 g，牛膝9 g，川芎6 g，桔梗6 g，赤芍6 g，枳殼10 g，甘草6 g)，水煎服，1日1劑，早晚各1次。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標

(1)治療3個月后，觀察療效。(2)抑郁：于治療前和治療后3個月，采用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評價患者抑郁程度，評分越高，抑郁程度越高。(3)神經(jīng)功能缺損程度：于治療前和治療后3個月，參照美國國立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評分量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評估患者神經(jīng)功能缺損程度，評分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。(4)自主神經(jīng)功能：于治療前和治療后3個月，評估患者的交感神經(jīng)皮膚反應(SSR)和R-R間期變化率(RRIV)。(5)神經(jīng)細胞因子:于治療前和治療后3個月，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。(6)單胺類遞質(zhì):于治療前和治療后3個月，采用雙抗體夾心法測定去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)水平。(7)生活質(zhì)量:以總體幸福感指數(shù)量表(general well-being schedule，GWB)[10]和Barthel指數(shù)評價患者的生活質(zhì)量。

1.4 療效評定標準

顯效：抑郁等臨床癥狀完全消失，NIHSS評分降低≥90%；有效：抑郁癥狀未出現(xiàn)，其他臨床癥狀明顯改善，NIHSS評分降低≥50%；無效：抑郁等臨床癥狀未見改善，甚至惡化，NIHSS評分降低<50%[9]?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組、對照組的總有效率分別為93.33%(42/45)、77.78%(35/45)，觀察組患者的療效明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=2.076，P=0.038<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后抑郁及神經(jīng)功能缺損程度比較

治療前，兩組患者HAMD評分、NIHSS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的HAMD評分、NIHSS評分均較治療前明顯降低；且觀察組患者治療后的HAMD評分、NIHSS評分低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分和NIHSS評分比較分)Tab 2 Comparison of HAMD score and NIHSS score between two groups before treatment and after treatment scores)

2.3 兩組患者治療前后自主神經(jīng)功能比較

治療前，兩組患者上肢SSR、下肢SSR、安靜RRIV及深呼吸RRIV的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者上肢SSR、下肢SSR、安靜RRIV及深呼吸RRIV均較治療前明顯降低；且觀察組患者治療后上肢SSR、下肢SSR、安靜RRIV及深呼吸RRIV明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后自主神經(jīng)功能比較Tab 3 Comparison of autonomic nervous function between two groups before treatment and after treatment

2.4 兩組患者治療前后神經(jīng)細胞因子水平比較

治療前，兩組患者NGF、BNDF水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NGF、BNDF水平均較治療前明顯升高；且觀察組患者治療后NGF、BNDF水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)細胞因子水平比較Tab 4 Comparison of neurocytokine levels between two groups before treatment and after treatment

2.5 兩組患者治療前后單胺類遞質(zhì)代謝變化比較

治療前，兩組患者5-HT、NE水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者5-HT、NE水平均較治療前明顯升高；且觀察組患者治療后5-HT、NE水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后單胺類遞質(zhì)代謝變化比較Tab 5 Comparison of changes of monoamine transmitter metabolism between two groups before treatment and after

2.6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者的GWB評分、Barthel指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的GWB評分、Barthel指數(shù)均較治療前明顯升高；且觀察組患者治療后的GWB評分、Barthel指數(shù)明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況比較Tab 6 Comparison of quality of life between two groups before treatment and after treatment

3 討論

PSD是腦卒中后表現(xiàn)出來的以抑郁心境為主要表現(xiàn)的情感障礙性疾病，其在腦卒中后的發(fā)病率高。一旦腦卒中患者出現(xiàn)嚴重抑郁癥狀，將直接影響患者的治療依從性和康復訓練積極主動性，因此，采取積極有效的措施干預抑郁狀態(tài)有利于患者的轉(zhuǎn)歸及預后。

中醫(yī)認為，PSD主要由于中風患者情志不舒、氣機不暢及臟腑功能失調(diào)，導致心血不足、疏泄失職和筋脈失養(yǎng)所致[11]。肝氣郁結(jié)，脾臟失調(diào)，心神受損，氣血陰陽逐漸失調(diào)而致抑郁[12]。因此，疏通氣機是治療郁證的基本原則。血府逐瘀湯是中醫(yī)經(jīng)典方，出自王清任的《醫(yī)林改錯》，具有活血化瘀、行氣止痛之功效。本研究基于血府逐瘀湯，結(jié)合臨床，形成血府逐瘀湯加減方，主要以活血化瘀、疏肝理氣為主。方中合歡花為舒肝解郁、悅心安神之品；柴胡調(diào)暢氣機、疏肝解郁，引諸藥入肝膽經(jīng)；赤芍斂陰養(yǎng)血柔肝，可使柴胡升散而無耗陰傷血之弊；枳殼泄熱解郁、理氣和中，與柴胡合用可加強疏暢氣機之功，與赤芍相配又能理氣活血；熟地黃為補血要藥，滋陰養(yǎng)血；當歸補血養(yǎng)肝，有抗血栓、擴血管及抗血小板聚集等作用，能改善外周循環(huán)[13]；川芎活血行氣，調(diào)暢氣血；桃仁破血行瘀，紅花活血散瘀，甘松理氣解郁；甘草止痛緩急，調(diào)達肝氣，使氣血通暢。諸藥共奏疏肝理氣、活血化瘀之功效。本研究結(jié)果顯示，在西藥抗抑郁藥干預的基礎上服用血府逐瘀湯加減方后，觀察組患者的總有效率達93.33%，明顯高于對照組的77.78%，治療效果大大改善。同時對抑郁及神經(jīng)功能缺損程度進行評估，觀察組患者治療后的HAMD評分、NIHSS評分明顯降低，進一步驗證了血府逐瘀湯加減方能改善患者的抑郁狀態(tài)，降低患者神經(jīng)功能缺損程度，有利于患者的預后。

BNDF與阿爾茨海默病、癲癇和抑郁癥等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關，具有促進學習、記憶的功能[14]。NGF可促進神經(jīng)細胞的分化和神經(jīng)元的生長發(fā)育[15]。有研究結(jié)果顯示，抑郁的發(fā)生與5-HT、NE神經(jīng)元及其信號通路有關[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后NGF、BNDF、5-HT及NE水平明顯升高，且高于對照組同期。推測血府逐瘀湯加減方可能是通過改善局部微循環(huán)，改善腦代謝，減少5-HT能神經(jīng)元、NE神經(jīng)元及其通路損傷，有助于腦神經(jīng)遞質(zhì)物質(zhì)的傳導過程，進而預防和改善腦卒中后抑郁的發(fā)生發(fā)展。

SSR、RRIV是評價自主神經(jīng)功能的常用指標[17-18]。本研究中，觀察組患者治療后的上肢SSR、下肢SSR、安靜RRIV及深呼吸RRIV均得到明顯改善，表明血府逐瘀湯加減方能糾正自主神經(jīng)功能紊亂。本研究采用GWB評分、Barthel指數(shù)評估患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的GWB評分、Barthel指數(shù)明顯升高，提示患者的生活質(zhì)量得到了改善，血府逐瘀湯加減方能提高PSD患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，血府逐瘀湯加減方能有效降低PSD患者的抑郁程度，改善其自主神經(jīng)功能，提高日常生活質(zhì)量。