馮 雄，吳坤亮，鄭友彬,陳其煌(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院感染病科，海南 ?？?57008； .海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院熱帶病學(xué)科，海南 ?？?57011； .中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院結(jié)核科，福建 福州 50000)

結(jié)核病是臨床常見(jiàn)疾病之一，肺結(jié)核患者在所有結(jié)核病患者中所占比例極高[1]。肺結(jié)核多發(fā)生在感染結(jié)核分枝桿菌后，此時(shí)機(jī)體免疫功能降低，細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)，肺結(jié)核的癥狀開(kāi)始呈現(xiàn)[2-3]。近年來(lái)，肺結(jié)核的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，該病感染性、致死率較高，治療難度較大，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康[4-5]。在正確診斷、合理治療下，大部分患者能夠痊愈。治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該病的治愈率逐年降低，研究結(jié)果表明，耐藥菌的產(chǎn)生是影響肺結(jié)核治療的主要因素，減弱或者延緩耐藥菌的產(chǎn)生，可以促進(jìn)治療藥物發(fā)揮更大價(jià)值[6-7]。因此，耐藥性研究及分析影響肺結(jié)核患者治療的危險(xiǎn)因素成為肺結(jié)核控制、治療的一個(gè)重大課題。氟喹諾酮類(lèi)藥物是臨床治療肺結(jié)核的常用藥物，具有起效快、殺滅結(jié)核分枝桿菌明顯等優(yōu)勢(shì)[8-9]。隨著氟喹諾酮類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核分枝桿菌對(duì)其表現(xiàn)出一定的耐藥性，所以，尋找能夠聯(lián)合應(yīng)用的氟喹諾酮類(lèi)藥物成為目前研究的熱點(diǎn)[10]。本研究主要探討肺結(jié)核患者的耐藥性，分析肺結(jié)核的影響因素，同時(shí)分析氟喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星聯(lián)合治療的療效。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年1月至2019年1月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院就診的肺結(jié)核患者130例；其中男性77例，女性53例；年齡25～68歲，平均年齡(47.23±7.41)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]；(2)胸部X線或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)明顯病變部位；(3)使用抗結(jié)核藥≤1個(gè)月；(4)無(wú)氟喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏者；(5)患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腎功能不全者；(2)患有免疫系統(tǒng)疾病者；(3)患有糖尿病、惡性腫瘤者；(4)患有精神疾病者；(5)不配合治療者。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集：入組患者于清晨采集痰液標(biāo)本，清水漱口后咳痰，下唇緊貼容器邊緣，深呼吸后將痰咳出，放置于有蓋的無(wú)菌廣口瓶中。根據(jù)患者是否經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療及所感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥的耐藥性，分為初始性耐藥組(60例)和獲得性耐藥組(70例)。

1.2.2 藥物敏感試驗(yàn)：采用比例法進(jìn)行試驗(yàn)，培養(yǎng)基采用改良羅氏培養(yǎng)基。培養(yǎng)基內(nèi)鏈霉素(SM)質(zhì)量濃度4 μg/ml，異煙肼(INH)0.2 μg/ml，利福平(RIF)40 μg/ml，乙胺丁醇(ENB)2 μg/ml，左氧氟沙星(Lfx)10 μg/ml，丙硫異煙胺(Pto)25 μg/ml，卷曲霉素(CM)10 μg/ml。取培養(yǎng)好的菌液，將其稀釋至10-2mg/ml和10-4mg/ml，利用一次性接種環(huán)劃線的方式將菌液分別接種至對(duì)照及含藥培養(yǎng)基表面，將接種好的平板放置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，4周后計(jì)算結(jié)果。<50個(gè)菌落，計(jì)算實(shí)際菌落數(shù)；50～100個(gè)菌落，1+；>100～200個(gè)菌落，2+；>200～500個(gè)菌落，3+；>500個(gè)菌落，4+。耐藥率=含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基菌落數(shù)×100%。如果耐藥率>1%，則說(shuō)明受試菌對(duì)該藥有耐藥性(注：接種要求平板生長(zhǎng)出單菌落數(shù)量>200個(gè)，數(shù)量<20個(gè)要求重新涂板)。

1.2.3 肺結(jié)核患者耐藥單、多危險(xiǎn)因素分析：采用統(tǒng)一的患者信息表，采集相關(guān)信息，包括患者年齡、性別、職業(yè)、民族及家庭收入等社會(huì)經(jīng)濟(jì)信息；是否有吸煙史；既往肺結(jié)核診斷信息；既往治療次數(shù)；首次治療聯(lián)合用藥情況等。該信息采集由1名專(zhuān)門(mén)人員采集，并設(shè)置另外1人進(jìn)行復(fù)核，利用EpiData軟件雙盲錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.4 抗結(jié)核藥聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)藥物治療肺結(jié)核效果分析：按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組的患者分為對(duì)照組和觀察組，每組65例。所有患者性別、年齡等一般資料相似，具有可比性。對(duì)照組患者口服丙硫異煙胺腸溶片(規(guī)格：0.1 g)，1次0.9 g，1日1次；鹽酸乙胺丁醇片(規(guī)格：0.25 g)，1次0.75 g，1日1次；利福平膠囊(規(guī)格：0.15 g)，1次0.45 g，1日1次；吡嗪酰胺片(規(guī)格：0.25 g)，1次0.5 g，1日3次；同時(shí)靜脈滴注硫酸阿米卡星注射液[規(guī)格：2 ml∶0.2 g(20萬(wàn)U)]，1次0.4 g，1日1次。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服鹽酸左氧氟沙星膠囊[規(guī)格：0.25 g(以左氧氟沙星計(jì))]，1次0.5 g，1日1次。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 耐藥性判定：根據(jù)《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊(cè)》[12]，對(duì)結(jié)核病耐藥性進(jìn)行分類(lèi)。單耐藥，患者感染的結(jié)核分枝桿菌僅對(duì)1種抗結(jié)核藥耐藥；多耐藥，患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)1種以上的抗結(jié)核藥(不包括同時(shí)耐異煙肼和利福平)產(chǎn)生耐藥性。耐多藥，至少同時(shí)對(duì)利福平和異煙肼耐藥；廣泛耐藥，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物以及卡那霉素等二線抗結(jié)核注射劑中的至少一種耐藥的耐多藥。

1.3.2 肺結(jié)核患者耐藥的單、多耐藥危險(xiǎn)因素分析：設(shè)置年齡、性別、是否吸煙等9個(gè)因素為自變量，是否耐藥為因變量。采用二元單因素Logisitic回歸法分析各項(xiàng)變量與耐藥的相關(guān)性，之后對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用向后剔除法進(jìn)行多因素非條件Logisitic回歸分析。

1.3.3 抗結(jié)核藥聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)藥物治療肺結(jié)核的評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)在治療后3、9、12及18個(gè)月進(jìn)行胸部X線檢查，病變吸收>1/2表示明顯吸收；病變吸收1/2～1/3為吸收；病變吸收<1/3為無(wú)改變；病變?cè)龃蠡蛘叱霈F(xiàn)新的病變部位為惡化。(2)在治療后3、9、12及18個(gè)月進(jìn)行胸部CT檢查,評(píng)價(jià)空洞改變情況，空洞閉合或者消失為空洞關(guān)閉；空洞直徑縮小≥1/2為縮小；空洞直徑縮小<1/2為無(wú)改變；空洞擴(kuò)大或出現(xiàn)新的空洞為增大。(3)患者治療后的每個(gè)月進(jìn)行痰涂片檢查3次，治療后3、9、12及18個(gè)月進(jìn)行痰菌培養(yǎng)1次。某次痰液培養(yǎng)未找到抗酸桿菌表明為陰性；某次痰液培養(yǎng)找到抗酸桿菌表明為陽(yáng)性；連續(xù)3個(gè)月痰液培養(yǎng)抗酸桿菌陰性表明患者處于陰轉(zhuǎn)階段；原來(lái)持續(xù)陰性或者已轉(zhuǎn)陰性者，連續(xù)2個(gè)月或6個(gè)月內(nèi)抗酸桿菌間隔出現(xiàn)2次為轉(zhuǎn)陽(yáng)。(4)療效綜合評(píng)價(jià)?？斩撮]合，肺部病變無(wú)活動(dòng)，痰菌檢測(cè)連續(xù)陰性者為臨床痊愈；空洞閉合或縮小，病變吸收或明顯吸收，痰菌陰轉(zhuǎn)等癥狀出現(xiàn)>3個(gè)月者為顯著有效；空洞縮小、閉合或無(wú)改變者，病變明顯吸收、吸收或無(wú)改變，痰菌出現(xiàn)陰轉(zhuǎn)等癥狀>1個(gè)月者為有效；X線檢查和痰液培養(yǎng)結(jié)果無(wú)改變者為無(wú)效；空洞增大、出現(xiàn)新的空洞、病變?cè)龆嗉疤稻D(zhuǎn)陽(yáng)，出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)均為惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者耐藥情況

初始耐藥組患者的單耐藥率、耐多藥率明顯低于獲得性耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者多耐藥率、廣泛耐藥率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 初始性耐藥組、獲得性耐藥組患者耐藥類(lèi)型比較[例(%)]Tab 1 Comparison of types of drug resistance between primary resistance group and acquired resistance group [cases (%)]

2.2 肺結(jié)核患者對(duì)抗結(jié)核藥的耐藥情況

初始性耐藥組患者耐藥率從高到低依次為丙硫異煙胺、異煙肼、鏈霉素、左氧氟沙星、利福平及乙胺丁醇、卷曲霉素；獲得性耐藥組患者耐藥率從高到低依次為丙硫異煙胺、鏈霉素、異煙肼、利福平、左氧氟沙星、卷曲霉素及乙胺丁醇。獲得性耐藥組患者對(duì)鏈霉素、利福平的耐藥率高于初始性耐藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 初始性耐藥組、獲得性耐藥組患者對(duì)抗結(jié)核藥的耐藥情況比較Tab 2 Comparison of drug resistance to antitubercular agent between primary resistance group and acquired resistance group

2.3 肺結(jié)核患者耐藥多因素分析

多因素結(jié)果分析顯示，家庭年收入、既往治療史、吸煙史及聯(lián)合用藥是肺結(jié)核患者耐藥性的多因素危險(xiǎn)因素，產(chǎn)生協(xié)同作用，見(jiàn)表3。

表3 肺結(jié)核患者耐藥相關(guān)因素Logistic多因素分析結(jié)果Tab 3 Results of Logistic multivariate analysis on drug resistance-related factors of tuberculosis patients

2.4 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較

兩組患者治療3個(gè)月、9個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12個(gè)月及18個(gè)月后，觀察組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of negative conversion ratio of sputum bacterium between two groups [cases (%)]

2.5 兩組患者治療后病灶、空洞情況比較

治療18個(gè)月后，觀察組患者的病灶吸收率為89.23%(58/65)，明顯高于對(duì)照組的73.85%(48/65)；同時(shí),觀察組患者的空洞縮小率為83.08%(54/65)，明顯高于對(duì)照組的67.69%(44/65)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者病灶及空洞情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of lesions and cavity between two groups [cases (%)]

2.6 兩組患者綜合療效比較

治療18個(gè)月后，兩組患者的總體治療效果改善，觀察組患者的總有效率為75.38%(49/65)，明顯高于對(duì)照組的24.62%(16/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者綜合療效比較[例(%)]Tab 6 Comparison of comprehensive efficacy between two groups [cases (%)]

3 討論

結(jié)核病作為全球重點(diǎn)防治的三大傳染性疾病之一，具有感染率高、耐藥性強(qiáng)及地區(qū)差異大等特點(diǎn)[13]。肺結(jié)核作為結(jié)核病的主要發(fā)病類(lèi)型，是由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的慢性肺部傳染性疾病，具有咳嗽、咳血、乏力及消瘦等臨床表現(xiàn)，其常伴隨空洞的產(chǎn)生[14]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，肺結(jié)核不僅是公共衛(wèi)生問(wèn)題，更發(fā)展成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，結(jié)核病疫情再度成為關(guān)注的熱點(diǎn)。結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株不斷的產(chǎn)生與傳播是肺結(jié)核治療失敗最主要原因。第3代氟喹諾酮類(lèi)藥物如左氧氟沙星，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌具有明顯的抑制作用，還可以與其他抗結(jié)核藥發(fā)揮協(xié)調(diào)作用[15-16]。故本研究主要探討肺結(jié)核患者的耐藥性，分析影響其耐藥性的危險(xiǎn)因素，并且分析氟喹諾酮類(lèi)藥物治療肺結(jié)核的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，本研究中所有患者的單耐藥率(30.77%)、多耐藥率(53.08%)及耐多藥率(15.38%)均高于全國(guó)水平(23.90%、41.43%及6.80%)，而初始性耐藥組患者單耐藥率及耐多藥率均低于全國(guó)水平[17];提示肺結(jié)核患者的耐藥率呈逐年升高趨勢(shì)，阻礙患者的康復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量。初始性耐藥組患者的單耐藥率、耐多藥率明顯低于獲得性耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[18-20]。表明復(fù)治能夠增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)?？菇Y(jié)核藥作用的靶標(biāo)細(xì)菌DNA出現(xiàn)不同程度的基因突變，使結(jié)核分枝桿菌對(duì)藥物產(chǎn)生一定的耐受性，藥物此時(shí)起到篩選的作用，對(duì)藥物敏感的菌株被大量殺死，耐藥型突變菌株則大量生存下來(lái)，不斷擴(kuò)增繁殖，故復(fù)治患者更容易發(fā)展成為耐藥性患者[21]。本研究結(jié)果顯示，初始性耐藥組患者耐藥率由丙硫異煙胺、異煙肼、鏈霉素、左氧氟沙星、利福平及乙胺丁醇、卷曲霉素的順序逐漸降低；獲得性耐藥組患者耐藥率從高到低依次為丙硫異煙胺、鏈霉素、異煙肼、利福平、左氧氟沙星、卷曲霉素及乙胺丁醇，獲得性耐藥組患者對(duì)鏈霉素、利福平的耐藥率高于初始性耐藥組，說(shuō)明臨床治療肺結(jié)核時(shí)應(yīng)合理用藥，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣講，根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物，對(duì)于初始性耐藥患者應(yīng)加強(qiáng)傳染源的控制，而對(duì)于復(fù)治患者應(yīng)盡量減少使用耐藥率高的藥物。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者的耐藥性與家庭收入、既往治療史、吸煙史及聯(lián)合用藥有關(guān)。分析該結(jié)果，家庭收入影響患者對(duì)藥物的選擇性，收入低的患者傾向于選擇價(jià)格較便宜的藥物，該類(lèi)藥物長(zhǎng)時(shí)間的大量應(yīng)用，極易產(chǎn)生耐藥性；存在既往治療史說(shuō)明患者可能多次重復(fù)服用同一種藥物，導(dǎo)致對(duì)某種藥物產(chǎn)生耐藥性[22]；患者長(zhǎng)時(shí)間大量吸煙，抑制了肺結(jié)核的改善，病情加重會(huì)使其大量使用抗結(jié)核藥，導(dǎo)致患者對(duì)多種藥物產(chǎn)生耐藥性；是否聯(lián)合用藥取決于患者病情的進(jìn)展，病情長(zhǎng)時(shí)間得不到治愈，長(zhǎng)時(shí)間的服藥會(huì)導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生[21]。故臨床治療中應(yīng)嚴(yán)格采取規(guī)范治療，提高初次治愈率，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的耐藥性，早發(fā)現(xiàn)、早治療，縮短患者的治療周期。

本研究結(jié)果顯示，治療12、18個(gè)月后，觀察組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組；治療18個(gè)月后，觀察組患者病灶吸收率、空洞縮小率及綜合治療效果明顯高于對(duì)照組，提示氟喹諾酮類(lèi)藥物能夠清除患者肺部結(jié)核分枝桿菌，抑制結(jié)核分枝桿菌的脫氧核糖核酸旋轉(zhuǎn)酶。由于氟喹諾酮類(lèi)藥物的自身特性，其可以快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的增殖，抑制病灶的進(jìn)一步惡化[23-24]。

綜上所述，及時(shí)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，為患者制訂合理化治療方案，進(jìn)行規(guī)律治療，防止耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)藥物治療能夠降低痰菌陽(yáng)性率、減少空洞，提高患者的治療效果。