姜國云

(天津市濱海新區(qū)大沽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300452)

臨床醫(yī)藥處方對(duì)于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來說是一個(gè)耳熟能詳?shù)脑~，患者開藥物需要處方，開治療需要處方，輸液需要處方。相反來說，也是臨床診治患者的重要憑證[1]。臨床醫(yī)師開具處方前需了解患者的現(xiàn)病史、既往史及過敏史等一般情況，必要時(shí)借助各類檢查手段的輔助對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出可靠診斷，再開具用藥處方或其他治療處方。從個(gè)人角度來說，以上環(huán)節(jié)在一定程度上反映臨床醫(yī)師的專業(yè)水平。而就一個(gè)醫(yī)院來說，門診藥房處方管理亦可直接反映該醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。隨著社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)加重，同時(shí)伴隨人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的需求越來越高，臨床用藥漸為復(fù)雜和謹(jǐn)慎，對(duì)處方管理要求不斷提升，以確保用藥治療的有效性和安全性[2]。為此，本文就2018年1月～2018年12月門診西藥房不合理處方情況進(jìn)行分析，并針對(duì)性地實(shí)施應(yīng)對(duì)方案，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2018年1月～2018年12月門診西藥房處方管理情況，并按是否實(shí)施干預(yù)手段，將2018年1月～2018年6月未實(shí)施干預(yù)手段定義為干預(yù)前，而將2018年7月～2018年12月已實(shí)施干預(yù)手段定義為干預(yù)后。干預(yù)前后收集的西藥處方中，患者性別、年齡、科別等一般情況前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。

表1 干預(yù)前后收集的西藥處方基本信息比較

1.2方法：成立處方管理小組，對(duì)納入處方進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析等。

1.2.1不合理處方成因：管理小組對(duì)干預(yù)前1302張?zhí)幏竭M(jìn)行梳理，整理分析不合理處方，并歸納、總結(jié)其處方不合理類型的原因，并就相應(yīng)的因素制定整改措施，并實(shí)施改進(jìn)管理。梳理結(jié)果顯示，1302張?zhí)幏街杏?8張不合理，包含不規(guī)范10張，不適宜17張，其他類型11張。分析不合理成因大致為以下情況：

1.2.1.1醫(yī)師因素：①知識(shí)掌握不全：大部分醫(yī)師學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及掌握的只是多以疾病病理學(xué)知識(shí)為主，而對(duì)各類藥物的具體適應(yīng)證及作用機(jī)制等認(rèn)識(shí)較欠缺。同時(shí)，部分特殊藥物隨著藥典的更新，臨床使用可能會(huì)跟隨變化，也未及時(shí)掌握；②法律意識(shí)淡?。翰糠轴t(yī)師缺乏健全的法律意識(shí)，未意識(shí)到醫(yī)藥處方與法律責(zé)任的關(guān)聯(lián)，因此，對(duì)不適宜、不規(guī)范的開具處方?jīng)]有自我約束；③體制不健全：由于醫(yī)院未建立完善的藥品管理機(jī)制，對(duì)各科室的醫(yī)師沒有給予有效的處方監(jiān)督和管理。

1.2.1.2藥師因素：由于基層醫(yī)院的藥師對(duì)各類藥品的適應(yīng)證、用藥方法和藥物作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)較為欠缺，缺乏較強(qiáng)的專業(yè)技能，綜合能力水平也較差，所以在審核和監(jiān)督方面缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性，機(jī)制不成熟。

1.2.1.3環(huán)境因素：從處方開具到給藥的環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，沒有先進(jìn)、高效的藥學(xué)信息管理系統(tǒng)給予支持，容易出錯(cuò)。醫(yī)院對(duì)處方的管理和藥品的管理等環(huán)節(jié)缺乏一定的監(jiān)管機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)院缺乏獎(jiǎng)懲措施，對(duì)醫(yī)師及藥師在工作上的疏漏，醫(yī)院對(duì)個(gè)人或科室均無懲罰制度。

1.2.2對(duì)應(yīng)措施管理

1.2.2.1完善相關(guān)規(guī)章制度：①嚴(yán)格按照《中華人民共和國藥典》和《處方管理法》對(duì)臨床藥師及醫(yī)師進(jìn)行管理，醫(yī)院統(tǒng)一購買最新、最科學(xué)的處方集，并發(fā)放給每位醫(yī)師，以使臨床醫(yī)師對(duì)各類藥物有較為充分的認(rèn)識(shí)，熟練掌握藥品的作用機(jī)理、適應(yīng)證及禁忌證[3]。強(qiáng)調(diào)處方箋開具后確保無錯(cuò)字、漏字，避免配錯(cuò)藥事件發(fā)生。②完善并改進(jìn)醫(yī)院處方的點(diǎn)評(píng)制度，醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)人員定期對(duì)各科室的處方進(jìn)行檢查，針對(duì)查處到的不合理處方給予及時(shí)的分析原因，并將結(jié)果公布到醫(yī)院信息網(wǎng)上，以達(dá)到警示目的。同時(shí)，涉及其他醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)或是干預(yù)的方案放院內(nèi)信息網(wǎng)供各科室學(xué)習(xí)。③針對(duì)處方建立針對(duì)性的修正、督察制度，針對(duì)任何不合理處方及時(shí)退回，并督促修正，并對(duì)過程和結(jié)果進(jìn)行追蹤。④完善獎(jiǎng)懲制度，對(duì)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方的藥師給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，針對(duì)“不合理處方質(zhì)量控制”方面做出表率的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，在處方管理上，與個(gè)人績效、年終考評(píng)、職稱晉升等掛鉤，也與科室年終評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。

1.2.2.2優(yōu)化HIS系統(tǒng)：引進(jìn)先進(jìn)的藥學(xué)信息化管理系統(tǒng)，提高醫(yī)師、藥師工作效率，減少開具處方到給予之間的流程，減少出錯(cuò)率。隨時(shí)更新醫(yī)藥藥品相關(guān)信息。

1.2.2.3提升臨床醫(yī)師、藥師綜合能力：醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師和藥師給予定期的培訓(xùn)，講解最新藥品使用相關(guān)信息，加強(qiáng)醫(yī)藥師對(duì)專業(yè)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。尤其是藥師，應(yīng)詳細(xì)學(xué)習(xí)新藥品知識(shí)，熟練掌握藥物相互作用、藥動(dòng)力學(xué)、禁忌、配伍禁忌等方面信息，定期關(guān)注國內(nèi)外相關(guān)指南，全方位提升自身的專業(yè)能力。醫(yī)師、藥師也要多交流、多溝通，定期共同學(xué)習(xí)最新修訂的處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)指南等，并做自我反思。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1不合理處方數(shù)量：統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后不合理處方的張數(shù)，并做對(duì)比分析。不合理性包括西藥處方的診斷結(jié)果不合理、用藥類型不合理、用量不合理、規(guī)格不合理、間隔時(shí)間不合理、注射劑及抗生素等使用不合理。

1.3.2不合理處方成因：對(duì)比干預(yù)前后不合理處方成因，若處方開具臨床診斷信息未寫或不全，遴選藥品、適應(yīng)證或給藥途徑不規(guī)范等為不規(guī)范處方；用法用量不適宜，存在配伍禁忌或不良作用的視為不適宜處方；重復(fù)用藥或無理由超說明書用藥等情況視為其他不合理處方。

2 結(jié)果

2.1不合理處方數(shù)量:干預(yù)前后，各科別不合理處方占比差異顯著，表現(xiàn)為干預(yù)后較干預(yù)前占比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后不合理處方數(shù)量比較

2.2不合理處方成因：干預(yù)后，處方不規(guī)范、不適宜及其他不合理情況均得到明顯控制，較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后不合理處方成因比較

3 討論

隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，加上精準(zhǔn)醫(yī)療理念的不斷滲入，藥物使用的安全性和有效性均是處方醫(yī)師考慮的重要問題，藥物使用的合理性一定程度上與患者性命安全有著非常密切的聯(lián)系[4]。隨著市場(chǎng)上新藥的不斷推出，隨之而來同種疾病在不同的階段可能會(huì)有不同的臨床治療方案，若臨床醫(yī)師僅靠以往的用藥經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣，很容易出現(xiàn)開具的處方不規(guī)范或不適宜等錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響了臨床用藥的效果，甚至可能用于患兒身上時(shí)危及患兒生命[5]。因此，除了醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)門診西藥房不合理處方的成因給予分析，并給予針對(duì)性的干預(yù)方案，同時(shí)，臨床醫(yī)師也應(yīng)時(shí)時(shí)給予自查，做到防患未然，盡可能降低不合理用藥的發(fā)生率[6-8]。

在本次門診西藥不合理處方成因分析的過程中，在實(shí)施干預(yù)措施前，共分析了1302張?zhí)幏?，其中不?guī)范、不適宜等不合理處方共38張，其中處方不適宜相對(duì)占比較高，為44.74%，不規(guī)范處方和其他原因占比相當(dāng)，分別為26.32%和28.95%。分析其原因主要與臨床醫(yī)師、藥師自身情況及環(huán)境制度等有明顯的關(guān)系。當(dāng)2018年7月～2018年12月期間實(shí)施綜合干預(yù)后，每個(gè)科室發(fā)現(xiàn)不合理處方比例大幅度降低，各種不合理處方成因干預(yù)前后比例也明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本次綜合干預(yù)主要從完善制度、優(yōu)惠信息管理系統(tǒng)、加強(qiáng)臨床醫(yī)師和藥師自身能力建設(shè)等方面入手進(jìn)行全面質(zhì)量管理，通過分析結(jié)果說明，對(duì)門診西藥房不合理處方進(jìn)行成因分析，并采用應(yīng)對(duì)措施實(shí)施干預(yù)，可明顯降低不合理處方的發(fā)生率，適用于每一個(gè)科室。此舉不但有助于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理水平也起到了促進(jìn)作用。