雷 震，蔣凱峰，顏 凱，樸敏虎

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,吉林 延吉 133000)

合并凝血功能障礙性疾病的患者外科治療時，可能會導(dǎo)致圍手術(shù)期難以控制的出血、血栓形成或繼發(fā)器官功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重時可導(dǎo)致手術(shù)的失敗，影響患者預(yù)后。所以，合并凝血功能障礙的患者外科手術(shù)的可行性、安全性等問題顯得尤其關(guān)鍵。本文報道了1 例右腎囊腫合并FⅦD患者的臨床診療經(jīng)過，以期為該類疾病的臨床診治提供參考。

1 病歷摘要

患者，男，46歲。發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫2年，右腹部發(fā)現(xiàn)腫塊7個月?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫，平素?zé)o腰部脹痛，無其他不適，期間不定期復(fù)查，7個月前右側(cè)腹部可觸及一腫物，腰部脹痛明顯，來我院行彩超檢查提示雙腎囊腫，右腎囊腫大小約76 mm×50 mm×76 mm，左腎囊腫大小約19 mm×18 mm。門診以“雙腎囊腫”收住院治療。系統(tǒng)查體未見明顯異常，?？撇轶w：右腹部可觸及包塊，表面光滑，右腎區(qū)叩擊痛(+)。入院后查全腹部CT平掃：雙腎見類圓形低密度影，最大病灶位于右腎，大小約7.0×6.2 cm，突出于腎實質(zhì)，左側(cè)病灶約1.8 cm大小(圖1)。靜脈泌尿系造影：右側(cè)中極腎盞結(jié)構(gòu)紊亂、聚集。入院后擬定行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備時出凝血功能提示PT延長，PT%下降，PTINR增高，APTT正常。行血漿凝血因子定量檢測(Ⅶ)示FⅦ測定結(jié)果12.80%(參考值 70～120%)，F(xiàn)Ⅶ缺乏，診斷為FⅦ缺乏癥。手術(shù)日術(shù)前予以輸注人凝血酶原復(fù)合物1 600 IU后，全身麻醉下行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中見右腎中極腹側(cè)找到囊腫，大小約7 cm，與周圍組織充分分離后用超聲刀切除頂壁，見囊液呈暗綠色，囊壁明顯增厚，術(shù)中予以快速病理，結(jié)果未見腫瘤細(xì)胞，囊腔未見與腎盂相通的管腔，減少氣腹壓后未見囊內(nèi)液體滲出，術(shù)程順利，術(shù)中出血約30 ml，術(shù)后留置切口引流管，囑其臥床。術(shù)后輸注人凝血酶原復(fù)合物1 200 IU，術(shù)后第1天輸注人凝血酶原復(fù)合物1 200 IU。術(shù)后第3天查體示腹部無明顯膨隆，無明顯出血傾向，術(shù)后病理回報：(右側(cè))送檢組織間纖維性囊壁，符合腎囊腫，無特殊治療，出院。人凝血酶原復(fù)合物使用前后出凝血時間測定比較，見表1。

表1 人凝血酶原復(fù)合物使用前后出凝血時間測定比較

右見類圓形低密度影，大小約7.0×6.2 cm，突出于腎實質(zhì)圖1 術(shù)前CT表現(xiàn)

2 討論

本例患者右腎囊腫較大，符合手術(shù)指征，但患者出凝血時間提示PT延長、PT%下降，APTT正常，診斷為先天性FⅦD，存在凝血功能障礙時行手術(shù)治療是否具有可行性，穿刺引流術(shù)是否是安全的選擇，筆者查詢相關(guān)文獻(xiàn)得知先天性FⅦD是一種臨床上罕見的常染色體隱性遺傳性疾病[1]。常見的出血癥狀有鼻出血、皮膚瘀斑、牙齦出血、月經(jīng)過多、腹膜后血腫、消化道出血以及外傷后出血等。典型病例呈APTT正常，PT延長[2]。當(dāng)出凝血時間檢查發(fā)現(xiàn)PT延長且部分凝血活酶時間正常時，應(yīng)高度懷疑凝血因子Ⅶ缺乏[3]。此患者未發(fā)現(xiàn)獲得性 FⅦD相關(guān)證據(jù)，考慮先天性FⅦD可能性較大，但未行基因檢測，家族史不明，是否為先天性還有待進(jìn)一步研究。該患者既往無明顯出血表現(xiàn)及相關(guān)癥狀，考慮到穿刺引流存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，存在凝血功能障礙并不是絕對禁忌癥，故予以行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無異常出血表現(xiàn)，也未出現(xiàn)血栓形成。

患者右腎囊腫近期增大明顯且右腹部可明顯觸及腫塊，自身存在出凝血功能障礙，若受到外傷或外力擠壓囊腫一旦破裂，很可能會出現(xiàn)難以控制的大出血給患者造成嚴(yán)重生命威脅，需限期行手術(shù)處理。術(shù)中觀察到囊液呈墨綠色(圖2)，已發(fā)生了陳舊性出血，所以積極手術(shù)是正確的選擇。但存在凝血功能障礙的患者外科手術(shù)是否具有安全性，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)FⅦD存在活性水平與出血傾向無明顯相關(guān)性，通常情況下，血漿FⅦ水平為2%的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的出血性疾病，而血漿水平為20%的患者反而沒有癥狀。然而，一些患者血漿FⅦ水平在20%～50%之間可能會出血，而其他血漿水平為1%的患者卻無出血癥狀[4]。但即使在嚴(yán)重的FⅦ缺乏癥中也有血栓形成的可能[5]。且FⅦD的一個特點是通常對外科手術(shù)或侵入性操作有良好的耐受性[6]。所以筆者認(rèn)為此患者出凝血功能存在異常的情況下行手術(shù)切除囊腫仍然具有可行性。

囊液呈墨綠色(陳舊性出血)圖2 術(shù)中腎囊腫

先天性 FⅦD 的治療因目前基因治療技術(shù)、價格等因素，替代治療成為主要的治療手段。目前替代療法主要有新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、血漿源性FⅦ復(fù)合物、補充重組凝血因子Ⅶa[4-6]。該患者術(shù)前請血液科會診建議補充人凝血酶原復(fù)合物糾正凝血因子。故手術(shù)當(dāng)天術(shù)前輸注后行手術(shù)治療，手術(shù)過程順利，未見明顯異常出血情況，術(shù)中單純使用超聲刀即可凝住切割部位的出血，手術(shù)中出血量30 ml，術(shù)后第1天術(shù)區(qū)引流管中引流出暗紅色血性液體5 ml，術(shù)后第2天15 ml。該患者FⅦ為12.80%，相關(guān)文獻(xiàn)指出FⅦ活性水平與出血傾向之間的相關(guān)性較差，具體Ⅶ在什么活性水平時應(yīng)替代治療。Sevenet P O等認(rèn)為若患者的血漿 FⅦ水平<20%，且有嚴(yán)重的出血癥狀或?qū)⑿杏兄職埿猿鲅L(fēng)險的手術(shù)，應(yīng)給予替代治療[7]。但術(shù)前無法測定相關(guān)凝血因子活性水平時，是否可以參考出凝血時間測定來評估，龐澄宇、陳俏峰等報道[8]的瑞金醫(yī)院3例患有遺傳性凝血功能障礙性疾病行外科手術(shù)的患者，其中2例為例 FⅦD患者，術(shù)前也均予以輸注人凝血酶原復(fù)合物，復(fù)查出凝血時間PT均降至15 s以下，行手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血分別為30 ml、20 ml，術(shù)后繼續(xù)輸注人凝血酶原復(fù)合物，術(shù)后均無腹腔出血，3 d內(nèi)均拔除術(shù)區(qū)引流管后出院；1例為無纖維蛋白原血癥患者，予輸注纖維蛋白原5 g，查出凝血時間提示纖維蛋白原1.55 g/l，于當(dāng)天行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血約50 ml，術(shù)后第1、2天先后輸注纖維蛋白原5 g，無顯著出血,術(shù)后第3天拔除腹腔引流管后出院。術(shù)后若停用凝血因子是否會發(fā)生延遲出血或其它并發(fā)癥，作者也這三例患者術(shù)后3個月均做了跟蹤隨訪，結(jié)果顯示3例病人在停止輸注凝血因子后，體內(nèi)凝血因子濃度降至術(shù)前水平，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)延遲出血等并發(fā)癥。

除先天性的出凝血功能障礙患者外，后天性出凝血功能障礙的患者術(shù)前補充相應(yīng)凝血因子同樣有效，熊夏思報道[9]的右側(cè)卵巢囊腫破裂出血患者1例，出凝血時間測定示PT84.1s，APTT72.70 s，考慮誤食鼠藥引起的后天性凝血因子缺乏致使自發(fā)性卵巢黃體破裂無法自凝，予以補充凝血因子、凝血酶原復(fù)合物，6 h后因活動性出血行急診腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中出血約2 500 ml，行卵巢修補術(shù)，術(shù)中同時抗休克及補充凝血因子等對癥治療。報道認(rèn)為婦科急腹癥合并凝血功能障礙的患者需及時的補充凝血因子及凝血酶原復(fù)合物，若考慮有腹腔內(nèi)活動性出血情況，應(yīng)在積極糾正凝血功能障礙的同時，積極行手術(shù)探查出血原因，避免凝血功能障礙的情況進(jìn)一步惡化。所以合并凝血功能障礙的患者，在替代治療積極糾正凝血功能障礙的同時，可以行手術(shù)治療。

但FⅦD也有發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險，且血栓可造成嚴(yán)重的后果，因FⅦ活性水平與出凝血傾向之間的相關(guān)性較差，故很難預(yù)測血栓風(fēng)險，有文獻(xiàn)報道1例66歲男性患者，因“發(fā)現(xiàn)APTT升高，右側(cè)肩背部血腫1周”入院，診斷為獲得性血友病A，治療上予以凍干人FⅧ、rh FⅧ補充FⅧ，PCC 600 ml以止血，2 d后發(fā)現(xiàn)右小腿處一腫塊，右下肢血管彩超提示：右側(cè)股靜脈血栓、右側(cè)腓腸肌內(nèi)低回聲(腓腸肌間靜脈叢血栓)，診斷為右下肢深靜脈血栓形成(DVT)[10]。故此患者在用藥的同時密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，術(shù)后密切觀察術(shù)區(qū)引流情況、外周出血情況并定期復(fù)查出凝血功能(人凝血酶原復(fù)合物使用前后出凝血時間測定比較如表1所示)，及時調(diào)整用藥劑量。同時始終警惕患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險，本例患者在使用人凝血酶原復(fù)合物后檢測D-二聚體未見明顯升高，但仍鼓勵患者術(shù)后床上做腳部屈伸活動，囑咐家屬給予下肢按摩護(hù)理，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓，住院期間未發(fā)生血栓。吳芳芳、韓冰等報道[11]的妊娠合并凝血因子Ⅶ缺乏患者1例，產(chǎn)檢時PT示33.3 s，查血漿凝血因子Ⅶ活性:2%。第一至第二產(chǎn)程中共輸注新鮮冰凍血漿400 ml，產(chǎn)程進(jìn)展順利，產(chǎn)程中總失血量約320 ml，無異常出血情況，產(chǎn)后第5天出院。產(chǎn)后第16天因陰道出血，查 PT:38.2 s，盆腔 B 超未見明顯異常，予新鮮冰凍血漿500 ml輸注，盡早下床活動、穿抗血栓彈力襪預(yù)防靜脈血栓，住院期間陰道出血量 20 ml，產(chǎn)后第 22 天出院。作者認(rèn)為雖然FⅦ活性水平僅2%，但無異常出血表現(xiàn)，且無陰道分娩禁忌證，可以陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中盡量縮短產(chǎn)程時間，降低出血風(fēng)險。同時認(rèn)為在使用新鮮冰凍血漿后 D-二聚體偏高，處于高凝狀態(tài)，鼓勵其盡早下床活動并予抗血栓彈力襪預(yù)防靜脈血栓后未發(fā)生血栓。

目前合并凝血功能障礙性疾病患者外科手術(shù)治療的相關(guān)經(jīng)驗缺乏，所以對凝血功能障礙的患者術(shù)前做出明確診斷同時針對性予以補充凝血因子，并積極的預(yù)防血栓形成對于外科手術(shù)的安全進(jìn)行的尤為重要。但Escobar MA等認(rèn)為由于外科患者的出凝血功能受基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、治療手段等諸多因素影響,其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,實驗室檢查結(jié)果的波動性較大[12]。所以對實驗室指標(biāo)無異常提示，但存在引起出凝血功能障礙誘因的患者,應(yīng)堅持動態(tài)監(jiān)測。