汪峰 聶慧 張汝森 李雯 李偉

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，骨髂是其常見的轉(zhuǎn)移部位。骨轉(zhuǎn)移的早期診斷對于肺癌患者的治療及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。全身骨掃描在骨轉(zhuǎn)移診斷方面具有較高的敏感性，是首選的骨轉(zhuǎn)移篩查手段。但是全身骨掃描也存在一定的假陽性和假陰性，一些骨骼的良性病變?nèi)缤诵行宰?、炎性改變以及?chuàng)傷等均可表現(xiàn)出放射性異常攝取，而一些溶骨型骨轉(zhuǎn)移灶也可表現(xiàn)為不攝取或低攝?。?-2］。同時，全身骨掃描只能提供平面成像，對病灶的定位缺乏一定準(zhǔn)確性。

隨著影像技術(shù)的進步，SPECT/CT 已廣泛應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移的診斷。相對于全身骨掃描，SPECT/CT 既能對病灶進行準(zhǔn)確定位，還可以進一步觀察病灶的形態(tài)，其診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性明顯優(yōu)于全身骨掃描，因此普遍認(rèn)為肺癌患者行全身骨掃描后再行SPECT/CT 對診斷更有幫助［3］。但SPECT/CT 同時也存在諸多不足，如SPECT/CT 的費用相對較高，使患者接受更多的輻射劑量等。如何從肺癌患者中篩選出SPECT/CT 的最佳獲益人群，國內(nèi)外對此均尚未有具體文獻報道。

本研究旨在探討肺癌患者行全身骨掃描后再行胸部SPECT/CT 的獲益價值，根據(jù)患者一般信息、臨床信息和全身骨掃描影像信息對SPECT/CT 獲益程度進行分類，分析SPECT/CT 獲益評估的影響因素，進而篩選出SPECT/CT 的最佳獲益人群，減輕患者負(fù)擔(dān)，優(yōu)化臨床管理。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選取2019年1月至2019年10月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理確診為肺癌、且常規(guī)行全身骨掃描和胸部SPECT/CT 的患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）缺乏原發(fā)腫瘤信息；2）合并其他部位惡性腫瘤；3）隨訪時間少于6 個月。共納入150 例肺癌患者，其中男性114例、女性36例，年齡為35～83歲，平均年齡（54.38±6.72）歲。

1.2 方法

1.2.1 全身骨掃描及SPECT/CT 全身骨掃描圖像均通過Philips Precedence 6 SPECT/CT 掃描儀獲得。掃描前靜脈注射99mTc-MDP 555～925 MBq，2～3 h后囑患者排空膀胱后仰臥，先采集全身骨顯像，再行胸部CT 解剖定位。掃描參數(shù)：管電壓120 keV，管電流130 mA，視野400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm。掃描范圍：胸廓入口至第2 腰椎水平。CT 掃描后開始行SPECT 顯像，連續(xù)采集360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，步進6°，每幀30 s。最后采用Philips Jet Steam Workspace融合軟件對SPECT/CT圖像進行融合及分析。

全身骨掃描圖像均由2 位具有10年以上經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)專家進行獨立閱片，分析骨高攝取灶的相關(guān)特征。若2位閱片專家的意見存在分歧，則通過協(xié)商達(dá)成一致性結(jié)論。

1.2.2 良惡性判斷 分別對全身骨掃描和SPECT/CT圖像進行分析，對發(fā)現(xiàn)的胸部骨髂病灶進行良惡性的傾向性判斷。分為7 型：Ⅰ型（高度可疑良性或無病灶）、Ⅱ型（中度可疑良性）、Ⅲ型（輕度可疑良性）、Ⅳ型（性質(zhì)待定）、Ⅴ型（輕度可疑惡性）、Ⅵ型（中度可疑惡性）、Ⅶ型（高度可疑惡性）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：在全身骨掃描圖像中，若病灶單發(fā)且涉及一個關(guān)節(jié)，則診斷傾向于良性；如病灶涉及胸鎖關(guān)節(jié)或椎體邊緣，則考慮為退行性變；如病灶涉及肋骨前端，則考慮為肋軟骨鈣化；如病灶涉及肋骨且合并局部外傷史，或者多處肋骨病灶呈規(guī)律的線狀分布，則考慮為外傷性骨折。若病灶多發(fā)，分布較廣，且未涉及鄰近關(guān)節(jié)，或病灶攝取水平較高，且范圍延伸至鄰近關(guān)節(jié)的骨髂或單獨的區(qū)域，則診斷傾向于惡性。

1.2.3 差異度評分 將上述全身骨掃描與SPECT/CT的分型結(jié)果進行對比，并以兩者間的差異度進行評分（表1）。

表1 差異度評分標(biāo)準(zhǔn) 分

依據(jù)病灶數(shù)量、診斷差異等因素對評分進行校正。校正標(biāo)準(zhǔn)：1）如為多發(fā)病灶，則取其中的最高分值；2）若全身骨掃描和SPECT/CT的分型結(jié)果一致，但診斷內(nèi)容不同則加分；3）如果SPECT/CT顯示的病灶數(shù)量較全身骨掃描不同，則相應(yīng)調(diào)整評分：差異數(shù)=1則加1分；差異數(shù)≥2則加2分。

1.2.4 獲益度評價 校正評分后的最終結(jié)果代表患者行全身骨掃描后再行SPECT/CT 的獲益程度。按照分值對SPECT/CT 的獲益程度進行分類：0 分為無獲益，1～2分為一般獲益，≥3分為顯著獲益。

1.2.5 臨床數(shù)據(jù) 記錄患者年齡、性別、胸痛程度、TNM 分期、其他骨轉(zhuǎn)移、病理類型（鱗癌、腺癌或其他）。TNM分期按照國際抗癌聯(lián)盟-美國癌癥聯(lián)合會（UICC-AJCC）第八版肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.2.6 骨掃描攝取灶分析 將胸部骨分為肋骨、脊椎和其他。按照骨攝取灶累及的部位分為單部位（1個）和多部位（≥2 個）。按照是否合并胸部以外異常攝取灶分為單純型和復(fù)合型。按照胸部骨攝取灶的數(shù)量分為單發(fā)（1 個）和多發(fā)（≥2 個）。按照骨攝取灶的攝取水平是否高于正常胸骨柄的最高水平分為高攝取、一般攝取和低攝取。

1.2.7 骨病灶定性診斷 全身骨掃描的攝取灶主要通過胸部斷層影像進行診斷。如果斷層影像在相應(yīng)的骨部位提示明確的骨質(zhì)破壞，則診斷為骨轉(zhuǎn)移；如果骨攝取灶的斷層影像僅診斷為可疑的骨轉(zhuǎn)移性或良性病變，則進一步參考隨訪資料或病理診斷，做出最終診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素采用χ2檢驗分析SPECT/CT 獲益評估的影響因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像判斷結(jié)果

全身骨掃描共發(fā)現(xiàn)攝取灶444個，按照良惡性傾向性進行分型，其中Ⅰ型85 個（19.1%）、Ⅱ型73 個（16.4%）、Ⅲ型13個（2.9%）、Ⅳ型8個（1.8%）、Ⅴ型24個（5.4%）、Ⅵ型54 個（12.2%）、Ⅶ型187 個（42.1%）。SPECT/CT 共發(fā)現(xiàn)攝取灶522 個，按照良惡性傾向性進行分型，其中Ⅰ型205 個（39.3%）、Ⅱ型10 個（1.9%）、Ⅲ型10個（1.9%）、Ⅳ型19個（3.6%）、Ⅴ型11個（2.1%）、Ⅵ型8個（1.5%）、Ⅶ型259個（49.6%）。

2.2 SPECT/CT獲益評價

對全身骨掃描與SPECT/CT判斷結(jié)果的差異度進行評分（表2）。0分60例、1分45例、2分16例、3分9例、4分8例、5分9例、6分3例。在此基礎(chǔ)上對62例進行了評分校正，其中52例因為病灶數(shù)量校正加分（加1分35例，加2分17例），30例因為診斷校正加分，20例患者同時具備數(shù)量校正和診斷校正加分。所有患者的最終獲益評分結(jié)果為：0分41例、1分35例、2分23例、3分21例、4分9例、5分15例、6分2例、7分3例、8分1例。典型病例見圖1～3。按照獲益分類標(biāo)準(zhǔn)分為：無獲益41例，一般獲益58例，顯著獲益51例。

表2 全身骨掃描與SPECT/CT判斷結(jié)果差異度分布

圖1 60歲男性患者，左下肺腺癌

2.3 獲益評價與臨床特征的關(guān)系

150例患者的SPECT/CT 獲益與臨床特征的關(guān)系見表3。通過χ2 檢驗發(fā)現(xiàn)，癥狀、數(shù)量、分布類型、累及部位、攝取水平是SPECT/CT 評估獲益的顯著影響因 素（χ2=7.849，P=0.020；χ2=19.567，P＜0.001；χ2=17.053，P＜0.001；χ2=7.643，P=0.022；χ2=17.601，P=0.001）。其他變量（年齡、性別、TNM分期、病理類型）對SPECT/CT獲益不存在顯著影響。

2.4 全身骨掃描陰性患者行SPECT/CT獲益分析

12例全身骨掃描顯示陰性患者，其SPECT/CT均有不同程度獲益，包括一般獲益4例、顯著獲益8例。其中，4例一般獲益的患者均存在胸痛癥狀，伴肺內(nèi)及縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移，SPECT/CT均發(fā)現(xiàn)單個病灶，隨訪定性為椎體退變（T11、L1）和慢性骨膜炎（右3、右5側(cè)肋）。8例顯著獲益患者中，3例經(jīng)SPECT/CT發(fā)現(xiàn)多個病灶，隨訪定性均為多發(fā)肋骨骨折并胸腰椎退行性變；另4例均伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，SPECT/CT發(fā)現(xiàn)肋骨多個骨髓腔內(nèi)高密度影伴低攝取，但隨訪病灶并無變化，定性為良性病灶；1例伴胸痛癥狀并顱內(nèi)、腎上腺轉(zhuǎn)移以及鎖骨上、縱隔、肺門淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，SPECT/CT發(fā)現(xiàn)胸腰椎多個結(jié)節(jié)樣高密度影，低攝取或無攝取，隨訪發(fā)展為全身彌漫性骨轉(zhuǎn)移、攝取水平增高，最終定性為骨轉(zhuǎn)移。

圖2 65歲女性患者，左上肺腺癌

圖3 66歲女性患者，右上肺腺癌

表3 150例患者SPECT/CT獲益與臨床特征的關(guān)系 例

3 討論

99mTc-MDP是骨掃描常用的顯像劑，其通過與骨組織中的羥基磷灰石晶體特異性結(jié)合，可反映出局部骨組織的血液供應(yīng)和成骨活性情況，因此在骨掃描影像上表現(xiàn)出不同程度的放射性異常攝?。?］。全身骨掃描對于骨轉(zhuǎn)移灶的診斷具有較高的敏感性［5］，但特異性受到一定的限制，其診斷結(jié)果存在較大的不確定性。Helyar等［6］對40例前列腺癌患者的50個骨攝取灶進行回顧性分析，全身骨掃描和SPECT僅可以對39%骨攝取灶做出確定性診斷，而SPECT/CT可以對92%骨攝取灶做出確定性診斷。Abikhzer等［7］對92例乳腺癌患者的268個骨攝取灶進行回顧性分析，全身骨掃描在檢出的195個骨攝取灶中僅可以對108個做出確定性診斷，而SPECT/CT在檢出的266個骨攝取灶中可以對159個做出確定性診斷。本研究顯示，通過全身骨掃描做出確定性診斷的骨攝取灶（Ⅰ型和Ⅶ型）共272個（61.3%）；而通過SPECT/CT做出確定性診斷的骨攝取灶（Ⅰ型和Ⅶ型）共464個（88.9%），與上述研究結(jié)果［6-7］一致。由此提示，SPECT/CT 相對于全身骨掃描，明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性。

此外，全身骨掃描屬于平面成像，人體前后不同組織的影像會相互重疊，且圖像分辨率低，因此很難對病灶進行準(zhǔn)確定位，是導(dǎo)致全身骨掃描容易出現(xiàn)假陽性或假陰性的原因之一。本研究中共有4 例假陽性與影像重疊有關(guān)，3例由于肺內(nèi)癌組織灶異常攝取而呈現(xiàn)出灶狀“熱區(qū)”，與肋骨高度重疊，被誤診為骨轉(zhuǎn)移灶；1 例為右腎少量尿液蓄積而呈現(xiàn)出點狀“熱區(qū)”，與右側(cè)第12 肋骨重疊，被誤診為骨轉(zhuǎn)移灶。SPECT/CT 能同時提供SPECT 功能影像和CT 解剖圖像，避免了全身骨掃描中因影像重疊造成的假陽性和假陰性。郭詳發(fā)等［8］發(fā)現(xiàn)SPECT/CT對全身骨掃描中不典型病灶進行鑒別診斷時可以提供更多信息，尤其是復(fù)雜部位或多結(jié)構(gòu)重疊部位，同時對骨外異常放射性攝取有較好的鑒別作用，提高了病灶定位和診斷的準(zhǔn)確性。洪浩然等［9］也通過研究發(fā)現(xiàn)，尤其是在肋骨、胸椎及骨盆等復(fù)雜部位，SPECT/CT對原發(fā)惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移灶的檢出率明顯高于全身骨掃描。

雖然SPECT/CT 對骨轉(zhuǎn)移灶的敏感性和特異性均明顯優(yōu)于全身骨掃描［10］，但是全身骨掃描仍然被推薦為骨轉(zhuǎn)移篩選的首選檢查［11］。首先，骨掃描耗時較短，而SPECT/CT 耗時較長，長時間掃描會導(dǎo)致出現(xiàn)運動偽影的風(fēng)險加大，影響較小病灶的檢出。其次，SPECT/CT費用相對較高，會為患者增加一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另外，骨掃描的輻射劑量相對較少，SPECT/CT 由于增加了CT 掃描而使患者接受了更多的輻射劑量。在臨床中不能為了增加檢出率而盲目增加SPECT/CT 檢查，而需要對SPECT/CT 檢查的必要性和獲益程度進行評估。而如何從肺癌患者中篩選出SPECT/CT 的最佳獲益人群，國內(nèi)外對此均鮮有文獻報道。

本研究以全身骨掃描和胸部SPECT/CT 的病灶性質(zhì)、診斷結(jié)果以及病灶檢出數(shù)量為觀察指標(biāo)，提出了一種SPECT/CT 檢查獲益度評價的方法。此評價方法對于后續(xù)影像檢查獲益評價的研究具有一定的參考價值。按照此獲益評估方法，本研究150例肺癌患者共分為無獲益41 例，一般獲益58 例，顯著獲益51例，結(jié)果表明，癥狀、數(shù)量、分布類型、累及部位、攝取水平是SPECT/CT 獲益評估的有效影響因素，而年齡、性別、病理類型、TNM分期對于SPECT/CT獲益評估無顯著影響。當(dāng)患者有胸痛癥狀、全身骨掃描僅發(fā)現(xiàn)單個骨攝取灶、累及部位≤1個、無合并胸部以外骨攝取灶或病灶攝取水平較低時，行SPECT/CT 的獲益價值明顯增高。王善容等［9］提出的SPECT/CT在診斷肺癌患者單發(fā)骨轉(zhuǎn)移的特異性、準(zhǔn)確性的預(yù)測價值明顯優(yōu)于全身骨掃描。常城等［13］也得出相似結(jié)論，在肺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移鑒別診斷方面，SPECT/CT可以提供更多的信息，明顯提高診斷準(zhǔn)確率。Lee等［14］研究認(rèn)為胸部疼痛癥狀是行進一步斷層檢查的臨床指標(biāo)。

綜上所述，SPECT/CT 診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性均優(yōu)于全身骨掃描，但同時也存在費用高、輻射大等缺點。對于肺癌患者行全身骨掃描后是否應(yīng)該加做胸部SPECT/CT，應(yīng)該進行評估。當(dāng)患者有胸痛癥狀、全身骨掃描僅發(fā)現(xiàn)單個骨攝取灶、累及部位≤1個、無胸部以外骨攝取灶或病灶攝取水平較低時，行SPECT/CT的獲益價值明顯增高。本研究結(jié)果將為肺癌患者的臨床管理帶來一定的積極價值。