楊振 李帥 馮子煜 張智陽 武玉東

上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是較為少見的一種尿路上皮惡性腫瘤，包括腎盂癌和輸尿管癌。歐美國家報道，UTUC發(fā)病率占全部尿路上皮癌的5%～10%［1］，而對中國人群初步調(diào)查顯示，這一比例可能更高，占全部尿路上皮癌的9.3%～29.9%，平均為17.9%［2］。UTUC的發(fā)病率相對較低，目前對于UTUC的診斷和治療仍存在爭議，術前使用輸尿管鏡活檢的條件也尚無統(tǒng)一標準。輸尿管鏡可直接觀察腎盂和輸尿管，雖對可疑病灶進行活檢可獲取病理信息，但存在腫瘤病理分級不準確、易漏診原位癌（carcinomain situ，CIS）等缺點［2］。

近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，CT 尿路造影（computed tomography urography，CTU）對診斷UTUC有較高的準確性、敏感性（0.97）、特異性（0.93）［3］，因其具有較高的敏感性和特異性，輸尿管鏡活檢在某些病例中可避免使用。本研究旨在通過比較術前CTU檢查與輸尿管鏡活檢診斷UTUC的陽性率，分析輸尿管鏡活檢與根治性腎輸尿管切除（radical nephroureterectomy，RNU）術后病理分級的不一致性，探討CTU診斷明確的UTUC患者RNU術前是否需行輸尿管鏡活檢。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年9月至2020年5月鄭州大學第一附屬醫(yī)院107 例疑似UTUC 患者的臨床資料，最終納入73 例，其中男性48 例、女性25 例，平均年齡為（61.2±10.5）歲。納入標準：1）符合以下條件行RNU 術的患者：經(jīng)CTU檢查和（或）輸尿管鏡活檢明確診斷，或者多次輸尿管鏡活檢雖未明確提示癌，但反復出現(xiàn)血尿、腰痛等癥狀，不能用其他原因解釋；2）術后病理為尿路上皮腫瘤。排除標準：1）未行RNU術的患者；2）術后病理為非尿路上皮腫瘤，如腎腫瘤、息肉、異性增生以及肉芽腫性炎等。

1.2 方法

1.2.1 CTU檢查 應用64層雙源螺旋CT，以碘克沙醇或碘海醇為造影劑。注射造影劑前后分別行CT平掃和增強掃描，注射造影劑30 s后行腎臟皮質(zhì)期掃描，注射造影劑90 s后行實質(zhì)期掃描，注射造影劑5～20 min后行分泌期掃描。顯影延遲者，注射造影劑后30 min左右再次掃描。掃描范圍從腎上極到恥骨聯(lián)合。所有圖像重建成5.00 mm和1.25 mm圖像。三維圖像處理方法包括多平面成像（MPR）、容積再現(xiàn)成像（VR）、曲面重建成像（CPR）和薄塊最大強度投影（MIP）。

1.2.2 輸尿管鏡活檢 使用輸尿管硬鏡或軟鏡對術前患者行診斷性輸尿管鏡檢查并取活檢。由外科醫(yī)生自由選擇輸尿管鞘。采用活檢鉗或活檢籃取組織標本，送至本院病理專家診斷。

1.2.3 腫瘤分級和確診陽性率 臨床腫瘤分級基于輸尿管鏡活檢結果，分為臨床低級別腫瘤和臨床高級別腫瘤。腫瘤病理分級基于術后標本病理結果，分為病理低級別腫瘤和病理高級別腫瘤。所有組織病理結果由本院病理專家診斷獲得。CT檢查顯示，腎盂或輸尿管腔內(nèi)軟組織腫塊（占位）、輸尿管壁增厚、考慮癌或者腫瘤視為異常病例，其中考慮癌或者腫瘤的患者視為確診陽性。輸尿管鏡活檢顯示，尿路上皮腫瘤（癌）視為確診陽性。確診陽性率為確診尿路上皮癌的病例數(shù)（即確診陽性的病例數(shù)）占檢查總例數(shù)的比值。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料采用進行描述，定性資料采用χ2檢驗進行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

73例患者中有61例行CTU檢查后又行輸尿管鏡活檢，其中53 例在活檢之前CTU 檢查已診斷明確、8例未發(fā)現(xiàn)明確的腫瘤性病變。73例患者的臨床資料見表1。

表1 73例患者的臨床基本資料

2.2 CTU檢查和輸尿管鏡活檢的確診陽性率比較

73 例患者中70 例行CTU 檢查，檢查異常者占100.0%（70/70），70 例患者中確診陽性率為88.6%（62/70），術后病理證實均為尿路上皮腫瘤。行輸尿管鏡活檢患者為61例，確診陽性率為91.8%（56/61）。CTU 檢查和輸尿管鏡活檢對UTUC 的確診陽性率無顯著性差異（P=0.537）。

2.3 輸尿管鏡活檢和術后病理的腫瘤特征

行輸尿管鏡活檢為臨床低級別腫瘤的32例患者中18例（56.2%）術后升級為高級別腫瘤，臨床高級別腫瘤的24例患者術后病理仍為高級別腫瘤。輸尿管鏡活檢和術后病理的腫瘤特征見表2。

表2 61例患者行輸尿管鏡活檢和術后病理的腫瘤特征

3 討論

UTUC 患者RNU 術前是否采用輸尿管鏡活檢仍存在爭議。輸尿管鏡活檢是目前唯一可在術前獲得病理診斷的手段，可直視下觀察腎盂、輸尿管以及集合系統(tǒng)的形態(tài)，并對可疑病變?nèi)』顧z。但輸尿管鏡檢查及活檢存在以下幾個問題：1）活檢耗時、費力，增加患者經(jīng)濟負擔，并且屬于有創(chuàng)檢查；2）輸尿管鏡活檢腫瘤病理分級不準確，常常降低分級［4］；3）輸尿管鏡檢查可能會增加膀胱內(nèi)腫瘤復發(fā)的風險［5］。因此RNU術前應謹慎選擇輸尿管鏡檢查。

B 超檢查、靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、CTU、磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）被廣泛應用于UTUC 的診斷，其中CTU 診斷陽性率最高［6-7］。CTU能顯示整個尿路以及腫瘤部位的充盈缺損，也可反映腫瘤的部位、性質(zhì)以及周圍組織侵犯的情況，對疑似UTUC的患者應首先推薦行CTU檢查，對于因腎功能不全等原因不能耐受增強CT 的患者可考慮行MRU檢查［2］。陳娟等［7］報道28例RNU術后病理證實為輸尿管癌的患者，術前均行CTU、輸尿管鏡檢查和活檢，輸尿管鏡的檢出率（92.9%）高于CTU檢出率（85.7%）。但該研究未對兩者的UTUC確診陽性率進行統(tǒng)計分析，并且所取組織病理活檢的陽性率不理想（僅57.7%），這可能與所取標本較少、較表淺，腫瘤表面有滲出、出血、壞死等有關。本研究中70 例患者行CTU 檢查均提示異常，確診陽性率為88.6%（62/70），行輸尿管鏡活檢患者確診陽性率為91.8%（56/61），CTU 檢查與輸尿管鏡活檢對UTUC 確診陽性率無顯著性差異（P＞0.05）。本研究組織活檢陽性率高于陳娟等［7］的研究，可能是由于手術醫(yī)生的經(jīng)驗更豐富，與所取組織標本更深層、達到腫瘤基底部有關。Potretzke 等［8］研究顯示，對于影像學檢查高度懷疑的UTUC患者，根治術前不必要行輸尿管鏡檢查。本研究中62 例CTU 檢查診斷明確的患者，術后病理均提示為尿路上皮癌，對于CTU 診斷明確的患者術前可不行輸尿管鏡檢查。

UTUC 危險度分層理念首次引入于歐洲泌尿外科學會（European association of urology，EAU）指南（2015版），輸尿管鏡活檢在UTUC術前評估中起著重要作用，輸尿管鏡活檢結果為臨床低級別腫瘤的患者為低危組，可作為保腎治療的依據(jù)之一，結果為臨床高級別腫瘤的患者為高危組，則考慮根治手術［9］。但研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡活檢存在腫瘤病理分級不準確、易漏診CIS的缺點［2］。Margolin 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡活檢在診斷為臨床低級別腫瘤的患者中，51%于術后升級為病理高級別腫瘤。Smith 等［11］報道，輸尿管鏡活檢為臨床低級別腫瘤的患者中，43%于術后發(fā)生升級或者升期。本研究輸尿管鏡活檢為臨床低級別腫瘤的患者中，56.2%（18/32）術后病理升級為高級別腫瘤，而臨床高級別腫瘤的患者術后病理仍為高級別，與既往的研究結果［10-11］基本一致。以上研究表明，很多輸尿管鏡活檢為臨床低級別腫瘤的患者，將保腎治療作為首選治療方法是不適的。輸尿管鏡活檢為臨床低級別腫瘤的患者中約50%存在升級風險，可能與輸尿管鏡活檢所取樣本過小、數(shù)量過少以及難以取到病變部位深層組織有關。因此，將輸尿管鏡活檢結果為臨床低級別腫瘤作為保腎治療的依據(jù)是不可靠的，要結合患者的臨床表現(xiàn)、影像學特征以及患者的意愿綜合考慮。

輸尿管鏡檢查有增加膀胱腫瘤復發(fā)的風險。研究表明，根治術前行輸尿管鏡檢查是膀胱腫瘤復發(fā)的危險因素［12］。一項對2 382例UTUC患者的Meta分析顯示，術前行輸尿管鏡檢查患者的膀胱腫瘤復發(fā)率為39.2%～60.7%，高于未行輸尿管鏡檢者的16.7%～46%［5］。王超等［13］對209 例行RNU 的UTUC患者進行術后隨訪發(fā)現(xiàn)，術前行輸尿管鏡檢查患者的膀胱腫瘤復發(fā)率（46.7%）明顯高于未行輸尿管鏡檢查的患者（31.5%），與Marchioni 等［5］研究結果基本一致。Liu等［14］對UTUC患者的膀胱腫瘤無復發(fā)生存率進行分析發(fā)現(xiàn)，根治術前未行輸尿管鏡檢查的患者術后2、5年的膀胱腫瘤無復發(fā)生存率分別為79.3%±0.02%、64.9%±0.05%，明顯優(yōu)于行輸尿管鏡檢查患者的71.4%±0.02%、44.3%±0.06%。這可能是由于在輸尿管鏡檢操作過程中，上尿路癌細胞種植到膀胱導致的。因此，對于CTU檢查診斷明確的患者，術前應避免行輸尿管鏡檢查以降低膀胱腫瘤復發(fā)的風險。本研究因隨訪數(shù)據(jù)不完善，未能對輸尿管鏡活檢增加膀胱腫瘤的復發(fā)率進行進一步的研究。

CTU檢查診斷UTUC有較高的敏感性和特異性，但常難以發(fā)現(xiàn)早期病變，尤其是影像學特征表現(xiàn)為局部管壁增厚的平坦型病變或CIS，對于這類診斷不明確，疑似UTUC 患者，輸尿管鏡檢查有顯著的臨床價值［15］，本研究同樣支持這一觀點。本研究中8 例UTUC患者CTU檢查提示輸尿管管壁增厚，未發(fā)現(xiàn)明確的腫瘤性病變，根治術前均行輸尿管鏡活檢，病理診斷為尿路上皮癌。EAU 指南（2017 版）指出，輸尿管鏡檢適用于影像學檢查未明確診斷、孤立腎、考慮保腎治療的患者，對于這類患者，輸尿管鏡檢查可以獲得更多的信息來決定治療方案［1］。

綜上所述，CTU 檢查診斷明確，擬行RNU 術的UTUC患者，術前應避免行輸尿管鏡活檢。對于診斷不明確，疑似UTUC 或考慮保腎治療的患者，輸尿管鏡檢查有重要的臨床意義。輸尿管鏡活檢在進行腫瘤病理分級時存在升級風險，將其作為保腎治療的依據(jù)要更加謹慎。對于輸尿管鏡檢查是否會增加膀胱癌的復發(fā)率仍需進一步的研究。