許奎斌 張霄蓓 舒瑞辰 周鵬 趙洪偉 王凱元

全身麻醉是乳腺癌手術(shù)的主要麻醉方式，但手術(shù)、麻醉等強烈刺激不可避免地激活機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)［1］。如何對圍術(shù)期炎性反應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，改善患者術(shù)后恢復(fù)，是臨床麻醉研究的熱點領(lǐng)域。研究顯示，區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛可通過阻滯傳入神經(jīng)信號傳遞，阻止有害信息傳入到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的程度［2］。

目前，臨床上多采用胸椎旁神經(jīng)阻滯或者高位硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛來抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［3］。但上述操作可能導(dǎo)致患者氣出現(xiàn)血氣胸、高位脊髓損傷等風(fēng)險，限制了其廣泛應(yīng)用。Ⅱ型胸部神經(jīng)（pectoral nerves Ⅱ，PECSⅡ）阻滯是一種新型的胸部神經(jīng)阻滯方法，由于其操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥等風(fēng)險低，且能有效減少阿片類藥物用量，利于患者恢復(fù)，已初步應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［4］。但PECSⅡ阻滯是否可抑制圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子釋放，降低機體應(yīng)激反應(yīng)尚不明確。本研究旨在對乳腺癌改良根治術(shù)患者進(jìn)行全身麻醉復(fù)合PECSⅡ阻滯與單純?nèi)砺樽肀容^，探討其對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年5月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院擇期行乳腺癌改良根治術(shù)患者60例，隨機分成全身麻醉組（G組）和全身麻醉復(fù)合PECSⅡ阻滯組（P組），每組各30 例。所有患者采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡39～62歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18.1～22.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史、心肺功能障礙、肝腎功能異常、凝血功能異常、術(shù)前新輔助化療或放療、穿刺點皮膚感染等外周神經(jīng)阻滯禁忌癥等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出血、肺感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者拒絕接受疼痛評估。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：bc2017022），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 穿刺步驟 患者入手術(shù)室后，監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、體溫，開通靜脈通路，輸入乳酸鈉格林氏液。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。喉罩通氣，采用容量控制性通氣，潮氣量8×10 mL/kg，呼吸頻率定為12 次/min，維持二氧化碳分壓30×40 mmHg。P組患者在麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下行PECSⅡ阻滯，患者取仰臥位，手臂外展，將超聲探頭放于鎖骨外三分之一處，找到位于其下側(cè)的腋動脈和腋靜脈，然后橫向移動定位到胸大肌和胸小肌。在探頭平面，從近端內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端外側(cè)斜刺入22G 外周神經(jīng)叢穿刺針（德國Braun公司），當(dāng)針尖到達(dá)胸大肌和胸小肌平面時，回抽無血后，注射0.5%羅哌卡因10 mL；然后將超聲探頭由第一肋移到第三肋，定位到胸小肌和前鋸肌，從探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，局部浸潤麻醉后，繼續(xù)進(jìn)針，使針尖到達(dá)胸小肌和前鋸肌之間，回抽無血后，注射0.5%羅哌卡因20 mL，拔出穿刺針，超聲下確定穿刺側(cè)有無血氣胸。密切觀察患者心率、血壓變化及外周神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，如過敏、局麻藥物的不良反應(yīng)等，及時給予對癥處理。

1.2.2 麻醉維持 靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS 在45～55。圍術(shù)期低血壓（收縮壓＜80 mmHg或平均動脈壓＜60 mmHg）時使用適量麻黃堿糾正，高血壓（收縮壓＞180 mmHg 或舒張壓＞100 mmHg）注射適量烏拉地爾糾正。合并心動過速（心率＞100次/min和/或心率的變化＞20%基礎(chǔ)值）時注射艾司洛爾處理，心動過緩（心率＜50次/min和/或心率的變化＞20%基礎(chǔ)值）注射適量阿托品治療。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、意識清醒、肌松藥代謝完全后拔出喉罩后轉(zhuǎn)入術(shù)后加強病房（postoperative intensive care unit，PICU）。在PICU 采用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度，記錄患者轉(zhuǎn)入PICU即刻、術(shù)后2、6和12 h的VAS評分，如果VAS＞4分給與靜脈嗎啡滴定治療除痛。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3）取患者靜脈血3 mL，ELISA 法測定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10 及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。為檢測兩組血清Cor濃度30%的區(qū)別，按照P組∶G組比例1∶1，設(shè)定檢驗功效0.8，α為0.05，計算得出兩組至少需要25例患者。計量資料采用±s表示，采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。組間比較采用Student′st檢驗或Mann-Whitney U 檢驗；多時間點兩組比較采用雙因素重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

60例患者中，因3例拒絕接受術(shù)后評估或術(shù)后出血共57例入組。P組29例患者的ASA分級中Ⅰ級20例、Ⅱ級9例，腫瘤TNM分期中Ⅰ期21例、Ⅱ期8例；G組28例患者的ASA分級中Ⅰ級19例、Ⅱ級9例，腫瘤TNM分期中Ⅰ期22例、Ⅱ期6例。兩組患者的年齡、ASA、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時間、腫瘤TNM分期、術(shù)中補液量、失血量及尿量均無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 一般資料比較 （±s）

表1 一般資料比較 （±s）

指標(biāo)年齡（歲）BMI手術(shù)時間（min）術(shù)中輸液量（mL）失血量（mL）尿量（mL）P組52.5±8.2 22.5±5.1 96.0±27.0 935.0±290.0 187.0±45.0 502.0±156.0 G組49.4±9.4 22.8±4.3 101.0±32.0 894.0±281.0 202.0±35.0 459.0±127.0 P 0.190 0.811 0.526 0.590 0.167 0.260

2.2 血清Cor水平比較

麻醉誘導(dǎo)前兩組患者血清Cor 濃度相比無顯著性差異（P＞0.05）；與麻醉誘導(dǎo)前相比手術(shù)結(jié)束時兩組患者血清Cor 濃度均顯著性升高（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24、48 h的血清Cor濃度逐漸下降至麻醉誘導(dǎo)前水平，手術(shù)結(jié)束時，與G組相比P組患者的血清Cor濃度降低（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者各時間點血清Cor濃度的比較

2.3 血清炎性因子變化

麻醉誘導(dǎo)前兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α濃度相比無顯著性差異（P＞0.05）；與麻醉誘導(dǎo)前相比，手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24 h 兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α 濃度升高（P＜0.05）、術(shù)后48 h 無顯著性差異（P＞0.05）；在手術(shù)結(jié)束和術(shù)后24 h，與G 組相比P組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α濃度均顯著降低（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者各時間點IL-6、IL-10、TNF-α的比較

2.4 VAS評分比較

P 組患者進(jìn)入PICU 即刻、術(shù)后2 h 及術(shù)后6 h 的VAS評分明顯低于G組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后12 h的VAS 評分進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者各時間點VAS比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合PECSⅡ阻滯可顯著降低乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是嚴(yán)重影響乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。疼痛、手術(shù)及麻醉等因素可激活機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致血中應(yīng)激激素（如兒茶酚胺、Cor等）和炎性細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-10）大量釋放，引起心肌做功及耗氧量增加，易誘發(fā)心肌缺血及惡性心律失常。應(yīng)激激素如Cor 水平增高還可引起腎臟、腸道以及肝臟等器官的缺血缺氧性損害，使機體呈高凝狀態(tài)，增加血栓栓塞風(fēng)險［5］。TNF-α 與IL-6為經(jīng)典的促炎因子，與受體結(jié)合后可直接或間接激活與乳腺癌生存相關(guān)的多條細(xì)胞信號通路，在腫瘤的增殖、遷移、侵襲和血管生成中起關(guān)鍵性作用［6］。同時，TNF-α、IL-6也是腫瘤微環(huán)境及神經(jīng)系統(tǒng)中常見的致痛因子，可與神經(jīng)元細(xì)胞中相應(yīng)受體結(jié)合，傳遞疼痛信號并參與痛覺過敏及慢性疼痛的發(fā)生和發(fā)展［7-8］。IL-10為體內(nèi)主要的抗炎細(xì)胞因子，但研究表明IL-10 可增強肺腺癌細(xì)胞的侵襲性，并通過PD-1/PD-L1通路抵消IFN-γ的抗瘤作用，從而減弱免疫治療的效果［9］。

PECSⅡ阻滯是一種改良的胸部神經(jīng)阻滯法［10-11］，在胸大肌與胸小肌之間筋膜層平面注入一定量的局麻藥物，阻滯第2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)等胸部神經(jīng)而產(chǎn)生區(qū)域麻醉作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)結(jié)束時血清Cor、IL-6、IL-10及TNF-α水平雖均升高，但全身麻醉復(fù)合PECSⅡ阻滯組與單純?nèi)砺樽斫M相比，血清Cor、IL-6、IL-10及TNFα水平顯著下降，說明PECSⅡ阻滯用于乳腺癌改良根治術(shù)可有效阻斷局部痛覺等傷害性刺激信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，從而抑制Cor及炎性細(xì)胞因子的釋放，減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)。同時，PECSⅡ阻滯的有效鎮(zhèn)痛，降低了由于早期組織損傷導(dǎo)致的血清TNF-α、IL-6及IL-10濃度升高，通過抑制炎癥因子對腫瘤的增殖、遷移、侵襲和血管生成的不良影響，可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，有利于乳腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［12-14］。

本研究證實，超聲引導(dǎo)下PECSⅡ阻滯鎮(zhèn)痛效果確切。與G 組患者相比，P 組患者VAS 評分在轉(zhuǎn)入PICU即刻、術(shù)后2 h以及術(shù)后6 h顯著降低，表明患者術(shù)后疼痛明顯減輕，且呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無顯著變化，進(jìn)一步證實在乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用PECSⅡ阻滯鎮(zhèn)痛的有效性。與以往乳腺癌手術(shù)實施全身麻醉或復(fù)合椎旁阻滯以及高位硬膜外阻滯相比，本研究中P組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、血氣胸等穿刺并發(fā)癥，且無高位硬膜外麻醉時交感神經(jīng)過度阻滯引起的嚴(yán)重低血壓、高位脊髓損傷等風(fēng)險［15-16］，表明超聲可視引導(dǎo)下PECSⅡ阻滯優(yōu)勢突出，其定位準(zhǔn)確，操作簡單且安全有效，便于臨床推廣。

綜上所述，全麻復(fù)合PECSⅡ阻滯能夠有效抑制乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期血清中的Cor、IL-6、IL-10 和TNF-α 釋放，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，有效緩解術(shù)后疼痛，有利于患者恢復(fù)，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，具有臨床意義。