付翠平 黃靜 陸遠 王西華

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，僅2018年就預(yù)計有210萬例新增病例和180萬例死亡病例，分別占全部癌癥的11.6%和18.4%［1］。肺癌根據(jù)病理類型可分為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）。根據(jù)肺癌患者的病理類型、分期及有無驅(qū)動基因突變等因素，治療上可選擇傳統(tǒng)的手術(shù)、放療和化療等方案，也可以選擇近幾年新興的靶向和免疫治療。然而，腫瘤細胞耐藥突變以及腫瘤病理類型轉(zhuǎn)化等常導致患者在治療顯效一段時間后出現(xiàn)再次進展。在此基礎(chǔ)之上，需要對病灶組織進行重復(fù)取材活檢以明確具體原因，當前肺癌重復(fù)活檢的文獻多為個案報道［2-3］。本研究通過回顧性分析接受重復(fù)活檢的治療后進展的肺癌患者的臨床資料，探討重復(fù)活檢的臨床意義，為制定晚期肺癌的后線治療策略提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年11月至2020年06月于東南大學附屬中大醫(yī)院診治的肺癌患者臨床資料，選取經(jīng)初始治療后復(fù)發(fā)或進展，并對病灶組織進行兩次及以上重復(fù)活檢的患者。最終納入28 例，其中男性19 例（67.86%），女性9 例（32.14%）；有吸煙史17 例（60.71%）；年齡51～78歲，平均（64.43±6.93）歲。

1.2 方法

治療方法：SCLC 1 例，一線選擇含鉑雙藥化療，進展后更換化療方案，后線治療使用安羅替尼和紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）。腺鱗癌1 例，先后選擇化療、放療、皮下注射癌癥疫苗（臨床試驗）、EGFR-TKI、卡瑞利珠單抗、貝伐珠單抗、安羅替尼等方法。其他NSCLC 患者若存在驅(qū)動基因則選擇靶向治療；無驅(qū)動基因則選擇手術(shù)、支氣管鏡下治療、化療、EGFRTKI、安羅替尼、免疫治療等方法。

活檢方法：1）初次活檢：經(jīng)支氣管鏡肺活檢13例，支氣管內(nèi)超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）6例，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)5例，淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)2 例，經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢1 例，外科手術(shù)1例。2）二次活檢：經(jīng)支氣管鏡肺活檢16例，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)6 例，經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢3 例，淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)1 例，外科手術(shù)1 例，胸水細胞學檢查1 例。3）三次活檢：經(jīng)支氣管鏡肺活檢3 例，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)2例，EBUS-TBNA 1例，淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)1 例，經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢1 例，淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)1例，胸水細胞學檢查1例。

1.3 統(tǒng)計學分析

表1 6例病理類型變化的肺癌患者臨床資料

計量資料用±s表示，計數(shù)資料均以百分數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 病理類型

28例肺癌中，27例為NSCLC，1例為SCLC；NSCLC包括腺癌22例、鱗癌3例、腺鱗癌1例和腺樣囊性癌1例。對28例患者進行病灶組織二次活檢，25例NSCLC，3例SCLC，2例NSCLC腺癌轉(zhuǎn)化為SCLC。對9例NSCLC患者進行病灶組織三次活檢，1例患者同時進行2個部位的病灶組織活檢，病理類型分別為腺癌和SCLC。

2.2 病理類型變化的患者資料分析

分析表明，3例腺癌患者治療后重復(fù)活檢病理提示為SCLC（二次活檢2 例，三次活檢1 例），3 例腺癌治療后伴肉瘤樣分化（二次活檢2 例，三次活檢1例）（表1，圖1，2）。

2.3 活檢組織EGFR突變及ALK檢測分析

22 例肺腺癌患者初次活檢診斷明確后均行EGFR及ALK基因檢測：ALK融合1例；EGFR突變9例，其中EGFR 19 外顯子缺失及EGFR 21 外顯子L858R突變各4例，1例存在變異，但具體不詳。2例治療進展的肺癌患者重復(fù)活檢后出現(xiàn)驅(qū)動基因變化：1 例EGFR陰性化療后出現(xiàn)EGFR 19外顯子缺失，1例EGFR 19 外顯子缺失經(jīng)EGFR-TKI 治療后出現(xiàn)EGFR T790M耐藥突變（表2）。

2.4 患者預(yù)后

分析患者生存時間顯示，6例發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)化的患者平均生存時間為（34.47±24.47）個月，其中最長已達61.3個月；發(fā)生驅(qū)動基因改變的2例病例生存時間分別達到66.3 個月和74.2 個月；20 例未出現(xiàn)病理類型轉(zhuǎn)變的病例中生存時間最長為71.4 個月，最短為8.0個月，平均生存時間為（25.46±13.64）個月。

圖1 病例2活檢病理學特征

圖2 病例5活檢病理學特征

表2 重復(fù)活檢時驅(qū)動基因有變化的患者資料

3 討論

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2020年第1 版指南中明確指出在針對性治療后肺癌發(fā)生進展時，需進行組織活檢或留取細胞學標本，其主要目的在于：1）懷疑發(fā)生SCLC 轉(zhuǎn)化時，以最少的組織用于免疫組織化學檢測，用以確認最初的病理類型或不同的組織類型；2）保存用于分子分析的材料。本研究中28 例患者在治療進展后接受了重復(fù)活檢，獲取病灶組織用于病理學和/或驅(qū)動基因檢測。這些患者中部分在接受第三次活檢時才發(fā)現(xiàn)病理學類型或驅(qū)動基因改變。因此在臨床工作中如果患者病情出現(xiàn)進展，及時重復(fù)活檢對于制定新的治療策略十分必要。

本研究的病例中有6 例（21.43%）患者的病理類型結(jié)果與治療前不一致，其中3 例肺腺癌轉(zhuǎn)變成SCLC。需要說明的是，3例中有2例初始取材部位為淋巴結(jié)，病理結(jié)果均為轉(zhuǎn)移性肺腺癌，而第二次是對肺內(nèi)病灶直接取材，病理結(jié)果分別為SCLC 和肺腺癌伴肉瘤樣分化。關(guān)于這種現(xiàn)象有兩種解釋，其中之一是肺癌組織學類型發(fā)生了轉(zhuǎn)化。Zakowski 等［4］在2006年首次報道了經(jīng)厄洛替尼治療的肺腺癌患者進展后重復(fù)活檢病理變?yōu)镾CLC。近年來，越來越多的臨床研究關(guān)注了這種轉(zhuǎn)化現(xiàn)象，據(jù)統(tǒng)計4%～14%EGFR 突變腫瘤組織發(fā)生了向SCLC 的組織學轉(zhuǎn)化［5-8］。NSCLC轉(zhuǎn)化后具有EGFR突變的SCLC對EGFR-TKI 治療反應(yīng)較差，鑒于本研究病例初始治療有效，因此EGFR-TKI 治療開始前可能已經(jīng)發(fā)生了SCLC 轉(zhuǎn)化，這一過程與抑制EGFR 信號傳導無關(guān)［9-11］。原因之二是腫瘤異質(zhì)性假說，即病灶組織中最初可能存在NSCLC和SCLC兩種成份，由于活檢獲得的病灶組織較小，未能提供足夠的病理材料來確定是否存在混合成份，經(jīng)針對NSCLC 的治療后SCLC細胞繼續(xù)繁殖，成為病灶中的主要細胞［12］。

此外，本研究中3例肺腺癌患者經(jīng)治療后組織出現(xiàn)肉瘤樣分化，這一現(xiàn)象可能與上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）有關(guān)［13-14］。Pang等［15］研究表明，在NSCLC組織中出現(xiàn)額外的肉瘤或肉瘤樣成分往往伴隨上皮形態(tài)腫瘤細胞向間質(zhì)形態(tài)的轉(zhuǎn)化，在這一過程中，與化療及TKI耐藥性相關(guān)的突變基因，例如KRAS、c-MET、EGFR等，往往出現(xiàn)表達上調(diào)。NSCLC向SCLC的轉(zhuǎn)化可發(fā)生于病程中的任何時間點，Marcoux等［10］研究表明轉(zhuǎn)化最早發(fā)生于2個月，最遲于5年，轉(zhuǎn)化的中位時間為17.8個月。Ferrer等［8］研究顯示NSCLC向SCLC轉(zhuǎn)化的中位時間為16個月。本研究中的SCLC轉(zhuǎn)化時間為18～41個月，中位時間為36個月，與前面的研究結(jié)果不一致，考慮與本研究病例數(shù)少有關(guān)，有待未來納入更多病例來進行驗證。

EGFR-TKI是具有EGFR敏感突變的晚期肺癌患者首選的一線治療藥物，但患者在接受治療10～13個月后不可避免地會發(fā)生獲得性耐藥，進而引起疾病復(fù)發(fā)進展，影響預(yù)后［16］。肺癌驅(qū)動基因的改變是發(fā)生耐藥的主要原因。研究表明，50%～60%接受EGFR-TKI 治療后進展的肺癌患者病灶存在EGFR T790M 突變，其他耐藥的原因還包括EGFR 擴增、MET 擴增、HER-2 激活、PIK3CA 突變、BRAF 突變以及組織病理學轉(zhuǎn)化等［17-18］。Yu等［6］對155例具有EGFR敏感突變的肺腺癌患者在EGFR-TKI治療耐藥后進行了腫瘤標本的重新活檢分析，最終發(fā)現(xiàn)63%的患者存在EGFR T790M突變，而HER-2激活、MET擴增和SCLC組織學轉(zhuǎn)化相對少見。本研究中有1例肺腺癌患者初次活檢基因檢測結(jié)果為EGFR 19 外顯子缺失突變，經(jīng)TKI 治療進展后第二次活檢未發(fā)現(xiàn)EGFR突變，考慮可能與第二次活檢組織標本小、治療后敏感細胞死亡或基因表達譜改變等有關(guān)。此患者在62個月后疾病再次進展，第三次活檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶中出現(xiàn)EGFR T790M突變。Piotrowska等［19］對經(jīng)第三代EGFR-TKI 治療后耐藥的EGFR T790M 陽性患者進行了重復(fù)活檢，發(fā)現(xiàn)近50%的病例中EGFR T790M為野生型，這種腫瘤細胞“損失”T790M 的現(xiàn)象表明，原始病灶可能同時含有T790M陽性和T790野生型。此外，本研究中1例EGFR 突變陰性患者在接受二線化療方案治療后疾病仍出現(xiàn)進展，重復(fù)活檢后表明病灶存在EGFR19外顯子缺失，可能由于初次活檢時取材組織小，或存在不同的細胞亞群，在治療過程中通過藥物選擇引起優(yōu)勢細胞亞群變化，進而基因檢測結(jié)果發(fā)生改變。約4%存在EGFR-TKI獲得性耐藥的病例中，不同耐藥機制同時存在，這些患者經(jīng)EGFRTKI治療后進展的時間為7～24個月［6］。本研究中也有1 例患者同時存在肺癌病理類型改變與BRAF 基因突變，該病例經(jīng)化療及抗VEGF 治療6個月后病情迅速進展。

本研究中有20例患者重復(fù)活檢的病理組織學類型在治療前后一致，然而因患者不耐受、費用昂貴、活檢組織小等多種因素限制，未行EGFR、ALK 等肺癌驅(qū)動基因檢測，所以不能具體分析其耐藥的機制。對比患者生存期，行基因檢測的2例患者由于及時接受新的靶向藥物如奧希替尼和抗血管生成藥物，生存時間遠超未經(jīng)基因檢測的患者。因此肺癌治療進展后重復(fù)活檢對于進一步評估組織學類型、明確驅(qū)動基因變化以及選擇合適的治療方案十分重要，條件允許的情況下，應(yīng)該做到應(yīng)檢盡檢。