王 笑 楊 華 劉月琴 胡 斌

(1銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系；2銅陵市陽(yáng)光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 安徽銅陵 244000)

周圍神經(jīng)病變?cè)谏鐓^(qū)是一種常見疾病，由于早期癥狀輕微,社區(qū)醫(yī)師和患者認(rèn)識(shí)不夠較少得到重視，通常在已經(jīng)患有糖尿病且發(fā)病多年以上的人群才會(huì)受到醫(yī)患的共同關(guān)注[1]。周圍神經(jīng)病變最常見的類型是遠(yuǎn)端感覺多發(fā)性神經(jīng)病變，為長(zhǎng)度依賴性周圍神經(jīng)損傷，最終導(dǎo)致遠(yuǎn)端感覺喪失、疼痛，步態(tài)不穩(wěn)定，跌倒，足部潰瘍，甚至癱瘓。由于人口老齡化以及糖尿病和肥胖的發(fā)病率增加，該病患病率也正在增加。糖尿病早期及代謝綜合征人群中，周圍神經(jīng)病變已經(jīng)給患者帶來痛苦[2]。代謝綜合征是一個(gè)全球性的大問題，中國(guó)18歲以上成人中有近30%人符合代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)[3]。為此，該研究選取2017年4月至2020年04月在某院接受治療的代謝綜合征合并周圍神經(jīng)病變患者經(jīng)治療后有明顯療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2017年04月-2020年04月，門診代謝綜合征合并周圍神經(jīng)病變患者40例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組20例，對(duì)照組20例。觀察組男10例，女10例，年齡41～64歲，平均年齡為55.5±5.9歲；對(duì)照組男13例，女 7例，平均年齡43.7±4.7歲。兩組在血脂、腰圍、血糖、血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，具有可比性。

1.2 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85 cm；②高甘油三酯血癥 TG≥ 1.7 mmol/L或服用降脂藥物；③高密度脂蛋白<1.04mmol/L；④高血壓?。菏湛s壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg或服用降壓藥；⑤血糖升高 (胰島素抵抗) 空腹血糖≥6.1mmol/L，2hOGTT≥7.8mmol/L或服用降糖藥物。五項(xiàng)中符合任何三項(xiàng)即可診斷。

1.3 周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)

振動(dòng)覺異常；足背溫度覺異常；針刺覺異常；壓力覺異常；踝反射異常；五項(xiàng)中符合任何二項(xiàng)異常即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病變、頸腰椎病變、靜脈栓塞，化療藥物、代謝毒物引起神經(jīng)毒性作用。

1.4 研究方法

對(duì)照組采用甲鈷胺治療(廠商：江蘇四環(huán)生物制藥有限公司)，用法：0.5mg 口服 ，每日3次，連續(xù)用藥12周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法：每周至少150min有氧運(yùn)動(dòng)并減少久坐，12周后評(píng)價(jià)效果。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：肢體末梢麻木、燒灼等疼痛感獲得明顯的緩解，行動(dòng)能力恢復(fù)，無心理不良情緒。②有效：感覺異常減輕，較前改善。③無效：感覺異常未改善，患者行動(dòng)及生活質(zhì)量受到影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以p<0. 05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)

治療前，觀察組與對(duì)照組在主觀感受和客觀檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。治療后，觀察組主觀感受中肢體疼痛比例10.0%低于對(duì)照組40.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.800，p=0.028)；觀察組手足麻木比例5%低于對(duì)照組30.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.020，p=0.045)。治療后，觀察組客觀檢查中足背溫度覺陽(yáng)性比例30%低于對(duì)照組65.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.912，p=0.027)；觀察組針刺覺陽(yáng)性比例10.0%低于對(duì)照組45.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.142，p=0.013)。振動(dòng)覺、壓力覺、踝反射陽(yáng)性人數(shù)比例與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

表1 兩組組治療前后觀察指標(biāo)比較 例(%)

2.2 療效觀察

觀察組總有效率(17例，9例顯效，8例有效)為85.0%，高于對(duì)照組的總有效率(11例，5例顯效，6例有效)55.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286，p=0.038)。兩組均無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

周圍神經(jīng)病變最常見的原因是糖尿病，占病例總數(shù)的50%，但10%～25%的周圍神經(jīng)病變患者發(fā)生在代謝綜合征和糖尿病前期[3]。周圍神經(jīng)病根據(jù)所涉及的神經(jīng)纖維的分布和類型可引起一系列癥狀。細(xì)小纖維神經(jīng)病變是指主要累及小直徑有髓鞘纖維Aδ及無髓鞘纖維C，患者表現(xiàn)熱感覺減退和疼痛敏感，同時(shí)伴有振動(dòng)和本體感覺減退(“長(zhǎng)襪”或“長(zhǎng)襪-手套”樣)，神經(jīng)病理性疼痛如燒灼痛、刺痛、針刺發(fā)麻以及持續(xù)較強(qiáng)烈的疼痛常見。中、大髓鞘感覺纖維Aβ傳遞振動(dòng)、關(guān)節(jié)位置感和觸覺/保護(hù)感，損傷后導(dǎo)致遠(yuǎn)端無力和萎縮、步態(tài)不穩(wěn)[4]。確診可使用皮膚活檢檢查表皮神經(jīng)纖維密度，并可以隨著時(shí)間的推移重復(fù)檢查，以評(píng)估神經(jīng)病變進(jìn)展或?qū)χ委煹姆磻?yīng)[5]。

血糖并不是導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的唯一原因，肥胖、血脂異常和代謝綜合征是重要的潛在的危險(xiǎn)因素且與細(xì)纖維損傷有關(guān)。雖然早期細(xì)纖維損傷的原因沒有被闡明，但細(xì)小纖維及無髓鞘C纖維特別容易受損。C纖維容易被代謝、血管和機(jī)械損傷，但具有一定的再生能力，隨上皮不斷更新，軸突也持續(xù)再生。因此，治療潛在的代謝變化是治療的關(guān)鍵，這與該文章的研究結(jié)果一致。通過甲鈷胺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法患者主觀感受和客觀檢查中溫度覺和針刺覺最先得到改善，振動(dòng)覺、壓力覺、踝反射改善卻不明顯，可能和病程時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。肥胖和胰島素抵抗導(dǎo)致在炎癥反應(yīng)出現(xiàn)級(jí)聯(lián)增強(qiáng)，最終導(dǎo)致微血管和周圍神經(jīng)損傷。因此，治療必須延伸到控制血糖治療以外，并應(yīng)在疾病過程中盡早開始。周圍神經(jīng)病變通常有疼痛及感覺異常，有助于早期識(shí)別，因此，這些人群是探索潛在治療方法的理想機(jī)會(huì)[3]。甲鈷胺是臨床常用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，用于治療周圍神經(jīng)病變，其作用機(jī)制通過對(duì)神經(jīng)組織異常興奮傳導(dǎo)進(jìn)行抑制，促進(jìn)神經(jīng)再生，修復(fù)神經(jīng)損傷，同時(shí)改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，進(jìn)而改善臨床癥狀，但單獨(dú)使用療效不盡如人意[6]。

除對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療外，另一種方法是實(shí)施基于生活方式的策略，旨在改善飲食、增加運(yùn)動(dòng)和減肥。國(guó)外研究鍛煉持續(xù)1年，客觀(量化催汗軸突反射試驗(yàn)和表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度) 和主觀(視覺模擬疼痛量表)檢查都表明，代謝改善與細(xì)小神經(jīng)纖維改善相關(guān)[7]，這些結(jié)果支持了運(yùn)動(dòng)在神經(jīng)病變預(yù)防和早期治療中的潛在作用。由于遠(yuǎn)端軸索不斷重塑，基于運(yùn)動(dòng)的治療的有益影響可能使得神經(jīng)變性壓力降低或軸索再生能力增強(qiáng)。盡管強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)療法的效果顯著，但要維持下去還是存在困難。久坐不動(dòng)的生活方式是發(fā)病重要原因，它與腰圍增加、甘油三酯、膽固醇水平升高以及血糖控制降低相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間久坐會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗。姿勢(shì)保持肌肉使用和收縮減少導(dǎo)致肝臟葡萄糖攝取減少、脂蛋白酶調(diào)節(jié)不平衡、游離脂肪酸形成增加和有毒脂質(zhì)分泌[8]。減少久坐和鍛煉綜合起來可能更容易讓患者長(zhǎng)時(shí)間維持下去。對(duì)于患有血糖異常晚期神經(jīng)病變和足部不敏感的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)需要注意足底潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。甲鈷胺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療是一種有效的具有多系統(tǒng)效應(yīng)的生活方式干預(yù)比單純藥物療法更好，減少了改善代謝藥物的副作用(疲勞、頭暈或腸胃不適)對(duì)患者參與體育活動(dòng)的影響。

代謝綜合征周圍神經(jīng)病變?cè)谏鐓^(qū)中很常見，大多數(shù)患者呈現(xiàn)對(duì)稱遠(yuǎn)端多神經(jīng)病的表現(xiàn)，可以快速準(zhǔn)確地診斷，通過甲鈷胺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，可使周圍神經(jīng)病變得到顯著改善，值得推廣。