★ 路玲 葉耀輝 肖笑飛 熊思思 廖亞明 易麟 簡暉*（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

全科醫(yī)生是14 億中國人的健康守護(hù)人，黨中央、政府高度重視全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。截至2017 年年底，我國每萬人口擁有全科醫(yī)生1.8 人，數(shù)量仍不足，地域分布不均，全國有21 個省（市）處于全國平均水平以下，距離2020 年每萬人口2～3 名全科醫(yī)生、2030 年每萬人口5 名全科醫(yī)生的目標(biāo)還有距離。培養(yǎng)全科醫(yī)生主要有院校教育、繼續(xù)教育、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)三種途徑，其中，院校教育中，農(nóng)村定向生培養(yǎng)是重要的全科醫(yī)學(xué)人才輸出渠道，是我國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的重要構(gòu)成部分。江西中醫(yī)藥大學(xué)自2011 年開始招收中醫(yī)學(xué)定向生，每年招收人數(shù)為30～50 人不等，為基層輸出中醫(yī)全科人才。為培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”的中醫(yī)全科人才，本研究對在校定向生的學(xué)習(xí)情況與服務(wù)意愿進(jìn)行調(diào)查，分析影響因素并提出相關(guān)建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對江西中醫(yī)藥大學(xué)2016 級、2017級、2018 級中醫(yī)學(xué)定向生進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷110 份，其中2016 級發(fā)放51 份，2017 級發(fā)放29 份，2018 級發(fā)放30 份?；厥沼行柧?07 份，有效回收率為97.27 %。研究對象中，男生53 人（49.5 %），女生54 人（50.5 %），全部為漢族學(xué)生。

1.2 研究內(nèi)容及方法 歸納中醫(yī)定向生的學(xué)習(xí)情況、基層服務(wù)意愿現(xiàn)狀，尋找中醫(yī)定向生培養(yǎng)影響因素，探求解決基層全科醫(yī)生培養(yǎng)所遇困難的途徑，實現(xiàn)培養(yǎng)“下得去，用得上，留得住”的中醫(yī)全科人才的目標(biāo)。

自擬《中醫(yī)定向生學(xué)習(xí)情況與服務(wù)意愿調(diào)查問卷》，問卷包括四部分主要內(nèi)容：個人基本信息、政策認(rèn)知獲取與落實、在校學(xué)習(xí)情況、服務(wù)意向。課題組同時對部分師生進(jìn)行了深度訪談，有針對性了解相關(guān)情況。

1.3 調(diào)查程序與數(shù)據(jù)處理 以教學(xué)班級為單位開展調(diào)查，由主試按照統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明作答要求，由調(diào)查對象當(dāng)場填答并回收。數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 定向生的來源

2.1.1 定向生的家庭條件 從定向生的家庭所在地來看，86.9%的學(xué)生來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者行政村，一半以上的學(xué)生家庭年收入少于4 萬，絕大多數(shù)家庭年收入在10 萬以下。

2.1.2 報考原因 關(guān)于報考定向生的原因，依次為免學(xué)費(fèi)住宿費(fèi)（原因百分比29.7 %）、安排就業(yè)（19.2 %）、高考成績受限（15.9 %），因為對醫(yī)學(xué)的熱愛而報考定向生的因素占比僅為13.8 %。

2.2 對政策的知曉情況 對于國家、地方政府有關(guān)定向生政策（比如服務(wù)時長、晉升制度、培訓(xùn)等），僅有1 人表示非常熟悉，38.3 %的同學(xué)比較熟悉，54.2 %的同學(xué)表示不太了解，還有6.5 %的同學(xué)表示完全不了解。

當(dāng)對政策有疑問時，1.9 %的同學(xué)表示全部能得到解答，38.3 %的同學(xué)表示大部分能得到解答，57.9 %的同學(xué)表示小部分能得到解答，還有1.9 %的同學(xué)認(rèn)為完全得不到解答。

政策信息的獲取渠道，按使用和獲益程度，依次為校內(nèi)宣講和老師學(xué)長同學(xué)介紹（37.5 %）、網(wǎng)站和公眾號等新媒體（29.3 %）、衛(wèi)健委及教育廳等政府機(jī)構(gòu)解釋（23.4 %）、電視廣播報紙等傳統(tǒng)媒體（9.8 %）。

2.3 在校學(xué)習(xí)評價情況 88.8 %的同學(xué)對現(xiàn)階段的學(xué)校教育持肯定態(tài)度，87.9 %的同學(xué)對課程設(shè)置表示滿意，97.2 %的同學(xué)對授課老師表示滿意。

關(guān)于自己學(xué)習(xí)的努力程度，1.9 %的同學(xué)打分為優(yōu)，38.3 %的同學(xué)打分為良，49.5 %的同學(xué)打分為中，也有10.3 %的同學(xué)自評為差。

而關(guān)于不用自主擇業(yè)對自身學(xué)習(xí)積極性的影響，22.4 %的同學(xué)認(rèn)為影響比較大（包含非常大），36.4 %的同學(xué)表示影響一般，41.1 %的同學(xué)表示影響不大或完全沒影響。

2.4 服務(wù)意向狀況 91.6 %的同學(xué)表示會按協(xié)議要求到基層服務(wù)，1 位同學(xué)表示不會去，7.5 %的同學(xué)表示尚不確定。關(guān)于履約的原因，59.6 %的同學(xué)是因為違約成本高，56.7 %的同學(xué)因為政策不允許，42.3 %的同學(xué)認(rèn)為自己找工作有壓力，17.1 %的同學(xué)對協(xié)議中的工作安排很滿意。

筆者也了解了畢業(yè)后不想去協(xié)議地工作（或意志不堅定）的原因，依次為基層硬件條件差（52.1 %）、平臺低不利于個人專業(yè)成長和綜合發(fā)展（50.0 %）、晉升受限制（47.9 %）、待遇不滿意（41.7 %）、計劃考研（41.7 %）、對政策落實沒有信心（27.1 %）、基層接觸人群有限（18.8 %）等。

關(guān)于服務(wù)期滿后的打算，只有一成的同學(xué)計劃留原單位，大部分同學(xué)選擇去更高醫(yī)院就業(yè)或考研進(jìn)修。

圖1 服務(wù)期滿后就業(yè)打算

3 討論

3.1 中醫(yī)定向生履約率高，但多源于政策壓力

3.1.1 定向生服務(wù)基層的主觀意愿并不強(qiáng) 填報定向生志愿并非源于對中醫(yī)學(xué)的熱愛，也不是出于服務(wù)基層衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任意識與抱負(fù)。經(jīng)濟(jì)壓力、就業(yè)壓力或成績受限是大部分學(xué)生選擇定向生的主要原因。這種被動選擇很難激勵一個人放棄大城市、更高平臺、更豐富資源，而選擇持續(xù)奉獻(xiàn)與服務(wù)基層。

3.1.2 政策壓力保證了畢業(yè)生的履約情況 調(diào)查顯示九成的同學(xué)會履約到基層。關(guān)于履約原因，絕大多數(shù)同學(xué)是因為政策不允許違約，且違約成本高，也有一部分同學(xué)認(rèn)為醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)并無競爭力，自己在校期間也并未為自主擇業(yè)做充足準(zhǔn)備。

3.2 定向生缺乏持續(xù)服務(wù)基層的熱情，多因基層條件限制 近九成的同學(xué)在服務(wù)期滿后選擇離開服務(wù)單位，這個數(shù)據(jù)也反映了目前定向生政策的一個共性問題。造成這一現(xiàn)象的內(nèi)部因素主要是同學(xué)們擔(dān)心基層的平臺低會限制個人專業(yè)成長和綜合發(fā)展，也有部分同學(xué)計劃通過考研深造，不斷充實所學(xué)提升個人診療能力。

從外部環(huán)境來看，基層硬件條件差、晉升受限制、待遇差、且對政策落實沒有信心都成為留不住人的重要因素。在我們的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，很多同學(xué)對于政策缺乏全面準(zhǔn)確的解讀，對政策了解也缺乏主動性，主觀認(rèn)知和政策本身之間存在偏差，也是學(xué)生對政策本身及落實缺少信心的一大障礙。

而恰恰是人才的高流失率，也使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意有過多投入在定向生身上，這便形成一個惡性循環(huán)，未能實現(xiàn)定向生政策的本意和初衷。

3.3 定向生學(xué)習(xí)動力不足，學(xué)校全科人才培養(yǎng)有待完善

3.3.1 內(nèi)部原因 通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，很大一部分同學(xué)對自身學(xué)習(xí)努力程度的評價結(jié)果并不積極樂觀，學(xué)習(xí)的積極性一定程度上受到不用自主擇業(yè)的影響。學(xué)習(xí)氛圍上，中醫(yī)定向生的班級不及普通中醫(yī)學(xué)班級。通過訪談發(fā)現(xiàn)，很多同學(xué)因為沒有就業(yè)壓力，在學(xué)業(yè)上缺乏競爭意識，出現(xiàn)了考試能過就好的懈怠心理和行為。加上3 年的規(guī)范化培訓(xùn)和3年的基層服務(wù)要求，這期間失去了考研和上級醫(yī)院擇業(yè)的機(jī)會，導(dǎo)致學(xué)習(xí)動力不足。

3.3.2 外部原因 我國高校從2010 年開始招收中醫(yī)學(xué)專業(yè)定向生，定向生的培養(yǎng)時間并不長，很多學(xué)校都經(jīng)歷了摸石頭過河的過程，很少有學(xué)校探索出一套比較完善科學(xué)的人才培養(yǎng)模式。盡管在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，大部分同學(xué)對現(xiàn)階段的學(xué)校教育、課程設(shè)置、授課老師表示滿意，但不能否認(rèn)的是，人才培養(yǎng)方案幾經(jīng)修訂，仍然存在一些問題，比如和普通中醫(yī)學(xué)專業(yè)相比，課程設(shè)置上只是增加了部分全科醫(yī)學(xué)的課程，在教學(xué)內(nèi)容、實習(xí)實踐安排、教材配備等方面尚未實現(xiàn)深度融合，培養(yǎng)出來的人和基層醫(yī)療衛(wèi)生工作需求的匹配度有待增強(qiáng)。

4 啟示

4.1 增加對定向生職業(yè)價值的宣傳與教育 《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實施意見的通知》（發(fā)改社會〔2010〕1198 號）指出，“從2010 年開始，在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作”。國家層面招收定向生，主要意圖在于改善基層高水平醫(yī)學(xué)人才匱乏的現(xiàn)狀，改善基層存在的看病貴看病難問題，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的公平性和可及性。大部分定向生對政策的了解僅停留在免學(xué)費(fèi)住宿費(fèi)、違約須賠償?shù)葘用妫瑢议_展中醫(yī)定向生培養(yǎng)的深層用意、對定向生肩負(fù)的責(zé)任和使命缺乏系統(tǒng)認(rèn)識［1］。通過同學(xué)們青睞的校內(nèi)宣講、網(wǎng)站和公眾號等新媒體傳播渠道，加強(qiáng)對全科醫(yī)學(xué)、定向生政策、全科醫(yī)生使命的宣傳，是開展定向生教育的首要前提。發(fā)揮好輔導(dǎo)員老師的作用，動員其做好宣傳教育、答疑工作。開通衛(wèi)生和教育行政機(jī)構(gòu)政策服務(wù)熱線，做好政策解讀、定向生信息反饋等工作。

4.2 改善基層硬件條件及人才支持 如何從被動服務(wù)基層變?yōu)橹鲃臃?wù)、持續(xù)服務(wù)，是解決基層人力資源緊缺的關(guān)鍵問題。衛(wèi)計局、編制辦、財政局、醫(yī)院協(xié)同共制，多舉措留住并吸引優(yōu)秀全科醫(yī)生在基層服務(wù)。第一，改革衛(wèi)生人才職稱評聘制度，解決定向生編制問題，縮短職稱評聘的年限或者適當(dāng)降低要求。第二，從經(jīng)濟(jì)待遇上給予基層全科醫(yī)生實惠，比如，提高績效工資比例，改變單一的、業(yè)務(wù)收入定收入的績效評價方式。第三，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施，為全科醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展最大程度助力。第四，加強(qiáng)上級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)指導(dǎo)，為全科醫(yī)生到縣級醫(yī)院學(xué)習(xí)搭建平臺，加強(qiáng)入職后的繼續(xù)教育，形成良性互動與循環(huán)。

4.3 提升學(xué)校全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量 定向生的培養(yǎng)方案應(yīng)與一般的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生區(qū)分開來，方案的修訂應(yīng)廣泛征集學(xué)校、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方政府多方的意見。課程設(shè)置上，需基于基層需求與現(xiàn)實狀況，除掌握中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)外，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，且增加中醫(yī)適宜技術(shù)，以適應(yīng)全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生的職責(zé)要求［2］。教材方面，盡快完成成體系的專門教材。實習(xí)實踐方面，圍繞定向生未來職業(yè)的內(nèi)容和地域性特點，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實踐實習(xí)。機(jī)構(gòu)的選擇、實踐內(nèi)容和要求不應(yīng)流于形式，特別是基地建設(shè)，應(yīng)納入國家和地方政府的規(guī)劃。