喻道舫，龍?zhí)K蘭，章萍，黃剛

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西南昌 330004；2.江西省中醫(yī)院，江西南昌 330006）

近年來(lái)，隨著危重癥患者接診量的增加，危重癥患者的護(hù)理管理工作，逐漸成為人們的關(guān)注重點(diǎn)。護(hù)生作為ICU 護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)的后備力量，其危重癥護(hù)理知識(shí)掌握狀況、護(hù)理操作水平的重要性不言而喻[1]。這一狀況對(duì)危重癥護(hù)理臨床教學(xué)提出了較高的要求。CBL 教學(xué)法要求將病例作為教學(xué)活動(dòng)的核心，圍繞病例引入相關(guān)知識(shí)，以保障護(hù)生的學(xué)習(xí)效果[2]。而PBL 教學(xué)法則借助問(wèn)題的合理設(shè)置，促進(jìn)護(hù)生對(duì)相關(guān)護(hù)理知識(shí)、技能的掌握[3]。為確定CBL 與PBL 教學(xué)法聯(lián)用的價(jià)值，該研究主要針對(duì)84 名護(hù)生進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月—2019年10月接受危重癥護(hù)理教學(xué)的84 名護(hù)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組（42 名）和聯(lián)合組（42 名）。對(duì)照組男3 名，女39 名；平均年齡（19.1±2.6）歲。聯(lián)合組男4 名，女38 名；平均年齡（18.9±2.7）歲。差異不顯著。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)法教學(xué)： 即由教師參照危重癥護(hù)理教材，依據(jù)教學(xué)計(jì)劃要求為護(hù)生講解危重癥護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

聯(lián)合組實(shí)施CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法教學(xué)：（1）病例設(shè)計(jì)。CBL 教學(xué)法以病例為中心，而PBL 教學(xué)法則以問(wèn)題為導(dǎo)向，將二者聯(lián)合后，可于設(shè)計(jì)適宜病例的基礎(chǔ)上，依據(jù)病例狀況設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的問(wèn)題。危重癥護(hù)理教學(xué)病例設(shè)計(jì)的關(guān)鍵為：所選病理具有典型性，符合臨床護(hù)理實(shí)際，且所設(shè)計(jì)問(wèn)題與病例高度契合，可起到擴(kuò)充護(hù)生危重癥護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備的作用。例如，可將危重癥病例設(shè)計(jì)為：男，39 歲，因反復(fù)腹痛、排便障礙（4d）、惡心嘔吐（8d）入院就診。病史：出現(xiàn)癥狀后體重下降5kg，入院前8個(gè)月行腹腔探查術(shù)，切除部分回腸。體格檢查： 血壓：107/71mmHg，體溫38.6℃，心率99 次/min。該病例的問(wèn)題設(shè)計(jì)為：該病例的診斷結(jié)果？ 該病例的診斷要點(diǎn)？ （2）課前自主學(xué)習(xí)。課前1 周，為護(hù)生發(fā)放病例及問(wèn)題資料，囑咐生于查閱相關(guān)資料后進(jìn)行小組討論，共同解答問(wèn)題。（3）課堂討論。危重癥護(hù)理課堂教學(xué)中，各組護(hù)生安排代表負(fù)責(zé)匯報(bào)該組最終討論結(jié)果。各組分享結(jié)束后，教師引導(dǎo)護(hù)生分析各小組診斷結(jié)果、護(hù)理方案存在差異的可能原因，并引導(dǎo)護(hù)生通過(guò)深入分析確定最佳護(hù)理方案。如在確定腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法時(shí)，可引導(dǎo)護(hù)生分別闡述周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)法、 中心靜脈營(yíng)養(yǎng)法的優(yōu)缺點(diǎn)，鼓勵(lì)護(hù)生結(jié)合該危重癥病例的特征，選定適宜方法，以保障危重癥患者的正常營(yíng)養(yǎng)供給。（4）總結(jié)評(píng)價(jià)。課堂討論學(xué)習(xí)結(jié)束后，由教師主導(dǎo)進(jìn)行評(píng)估總結(jié)。重點(diǎn)總結(jié)危重癥患者護(hù)理要點(diǎn)的確定方法及制定護(hù)理方案的注意事項(xiàng)，以加深護(hù)生對(duì)危重癥病例護(hù)理相關(guān)知識(shí)的印象。此外，教師還可結(jié)合護(hù)生在課前自主學(xué)習(xí)、課堂討論中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，表?yè)P(yáng)護(hù)生的積極表現(xiàn)，以提升其參與CBL+PBL 模式下危重癥護(hù)理教學(xué)的積極性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計(jì)。P＜0.05：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)質(zhì)量

教學(xué)前，兩組護(hù)生組間危重癥護(hù)理理論考核及實(shí)操考核得分差異均不顯著；教學(xué)后，對(duì)照組理論考核（70.95±5.39）分及實(shí)操考核（69.03±6.57）分，均低于聯(lián)合組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 教學(xué)質(zhì)量[（±s），分]

表1 教學(xué)質(zhì)量[（±s），分]

組別人數(shù)危教重學(xué)癥前護(hù)理理教論學(xué)考后核危教重學(xué)癥前護(hù)理實(shí)教操學(xué)考后核對(duì)照組 42 65.62±4.57 70.95±5.39 63.15±5.19 69.03±6.57聯(lián)合組 42 65.69±4.54 76.18±5.12 63.14±5.26 75.28±5.94 t-0.186.090.166.70 P-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 對(duì)教學(xué)方法的滿意度

對(duì)照組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度83.33%，低于聯(lián)合組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度[n(%)]

3 討論

3.1 危重癥護(hù)理工作的復(fù)雜性

根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，危重癥患者護(hù)理管理工作的復(fù)雜性特征具體體現(xiàn)為：（1）患者病情進(jìn)展較快。相對(duì)于其他患者而言，危重癥患者的病情進(jìn)展速度較快，如未充分發(fā)揮護(hù)理工作的配合作用，可能會(huì)影響危重癥患者的康復(fù)狀況。（2）影響因素較多。在危重癥患者的護(hù)理中，可影響患者護(hù)理質(zhì)量的因素較多，如護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)因素、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力因素等，當(dāng)受到相關(guān)因素的影響時(shí)，危重癥患者可能面臨較高的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。（3）護(hù)理人員工作壓力大。危重癥患者多伴有病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差等特征，護(hù)理人員需頻繁巡視患者，其工作壓力較大，因此，危重癥護(hù)理工作質(zhì)量的提升相對(duì)受限。而護(hù)生作為危重癥護(hù)理工作的重要人力資源支持，其危重癥護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量極其重要。

3.2 危重癥護(hù)理臨床教學(xué)的常規(guī)教學(xué)方法

在危重癥護(hù)理臨床教學(xué)中，常規(guī)教學(xué)法由教師主導(dǎo)，即按照教材及教學(xué)計(jì)劃的要求，逐一為護(hù)生講解相關(guān)危重癥護(hù)理知識(shí)。這種教學(xué)方法雖然可起到一定的擴(kuò)展護(hù)生危重癥護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備、 提升危重癥患者照護(hù)能力作用，但由于危重癥護(hù)理知識(shí)繁雜，護(hù)生在面對(duì)大量危重癥護(hù)理知識(shí)時(shí)，容易出現(xiàn)記憶混淆、學(xué)習(xí)積極性不足等問(wèn)題，進(jìn)而影響其危重癥護(hù)理學(xué)習(xí)成效。

3.3 CBL 教學(xué)法、PBL 教學(xué)法

CBL 是一種新型教學(xué)方法[4]。該方法在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用流程為：遵循以病例為核心原則，由教師根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐設(shè)計(jì)適宜病例，并按照設(shè)計(jì)經(jīng)典病例、小組討論、總結(jié)評(píng)估的模式，促使學(xué)生掌握與病例有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這種教學(xué)方法的特征在于：其可通過(guò)對(duì)典型病例的引導(dǎo)作用，強(qiáng)化教學(xué)活動(dòng)中各專(zhuān)業(yè)知識(shí)間的關(guān)聯(lián)。此外，學(xué)生則可在預(yù)先學(xué)習(xí)階段，自行查閱與典型病例有關(guān)的資料，充分做好準(zhǔn)備，進(jìn)而完成以病例為中心相關(guān)問(wèn)題的解答。將該方法應(yīng)用于危重癥護(hù)理臨床教學(xué)，教師可按照CBL 教學(xué)法的要求，為護(hù)生提供典型危重癥病例，利用以危重癥病例為核心的完善教學(xué)體系，促進(jìn)護(hù)生對(duì)各類(lèi)危重癥護(hù)理知識(shí)及技能的掌握。

PBL 教學(xué)法則是一種遵循探究性原則的教學(xué)手段，其要求教師于課堂教學(xué)中引入適宜的問(wèn)題，借助問(wèn)題的啟發(fā)作用，改善學(xué)生的學(xué)習(xí)成效[5]。這種方法的特征為：PBL 教學(xué)法可提升學(xué)生的自學(xué)能力，啟發(fā)其創(chuàng)造思維，促進(jìn)其全面發(fā)展。將上述兩種教學(xué)方法聯(lián)合用于危重癥護(hù)理教學(xué)，護(hù)生可在經(jīng)典危重癥病例及問(wèn)題的引導(dǎo)下，自主收集相關(guān)資料，擴(kuò)充自身危重癥護(hù)理知識(shí)脈絡(luò)，并結(jié)合課堂討論學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)危重癥護(hù)理知識(shí)。

3.4 CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

在危重癥護(hù)理臨床教學(xué)活動(dòng)中，CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

（1）提高護(hù)生的自學(xué)能力。選用常規(guī)教學(xué)法開(kāi)展危重癥護(hù)理教學(xué)，教學(xué)過(guò)程由教師主導(dǎo)，教師的關(guān)注要點(diǎn)以護(hù)生的學(xué)習(xí)速度、學(xué)習(xí)進(jìn)展為主，其對(duì)護(hù)生自學(xué)意識(shí)、自學(xué)能力的重視程度相對(duì)不足。該模式下，護(hù)生自學(xué)能力的發(fā)展相對(duì)受限。而在CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)模式下，護(hù)生需參照教師提供的危重癥病例及相應(yīng)問(wèn)題，于收集相關(guān)資料后，與同組成員共同解答問(wèn)題。這一自主學(xué)習(xí)過(guò)程，有助于增強(qiáng)護(hù)生的自學(xué)意識(shí)、提升其自學(xué)能力。

（2）還原護(hù)生的課堂主體地位。危重癥護(hù)理教學(xué)中，常規(guī)教學(xué)法要求教師主導(dǎo)課堂，護(hù)生的學(xué)習(xí)過(guò)程以被動(dòng)灌輸式為主，其課堂地位相對(duì)低下。在這一教學(xué)模式下，護(hù)生容易因自身需求得不到滿足、難以跟上教學(xué)進(jìn)度等，而對(duì)危重癥護(hù)理教學(xué)失去自信，進(jìn)而其危重癥護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備的擴(kuò)展及護(hù)理技能水平的提升。而向危重癥護(hù)理教學(xué)活動(dòng)中引入CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法后，這種教學(xué)方法則還原了護(hù)生的課堂主體地位，在課堂教學(xué)中，教師僅發(fā)揮引導(dǎo)、評(píng)估等作用，護(hù)生作為課堂的主導(dǎo)，需配合教師的引導(dǎo)，進(jìn)行小組討論、問(wèn)題分析。這種以護(hù)生為主體的教學(xué)模式，更有助于逐步提升護(hù)生的危重癥患者護(hù)理能力。

（3）實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新性教學(xué)，滿足護(hù)生對(duì)教學(xué)活動(dòng)的要求。根據(jù)既往危重癥護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，基于常規(guī)教學(xué)法的教學(xué)活動(dòng)，已經(jīng)難以適應(yīng)護(hù)生的要求。相對(duì)于常規(guī)教學(xué)法而言，由CBL 以及PBL 聯(lián)合構(gòu)成的新型教學(xué)模式，更加契合危重癥護(hù)理教學(xué)面臨的創(chuàng)新性要求。在實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中，教師可通過(guò)對(duì)上述兩種新型方法的整合及深化，營(yíng)造更加開(kāi)放、活躍的課堂氛圍，借助經(jīng)典危重癥病例及適宜問(wèn)題的導(dǎo)向性作用，引導(dǎo)護(hù)生高效率完成危重癥患者護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。這種教學(xué)方法的創(chuàng)新性優(yōu)勢(shì)，為其在臨床教學(xué)活動(dòng)中的普及提供了必要基礎(chǔ)。

（4）激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，提升其滿意度。危重癥護(hù)理教學(xué)的難度較高，危重癥患者的復(fù)雜病情、個(gè)性化護(hù)理要求，均容易影響護(hù)生學(xué)習(xí)危重癥護(hù)理知識(shí)的興趣。采用常規(guī)教學(xué)法教學(xué)時(shí)，教師依據(jù)教學(xué)計(jì)劃講解相關(guān)危重癥護(hù)理知識(shí)時(shí)，教學(xué)氛圍相對(duì)枯燥，護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性較低。而在CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式下，一方面，基于明確危重癥病例及病例問(wèn)題的課堂教學(xué)，有助于激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣；另一方面，小組討論確定問(wèn)題解答思路、最終護(hù)理方案的過(guò)程，可營(yíng)造輕松、積極的課堂氛圍，促使護(hù)生從學(xué)習(xí)過(guò)程獲得一定滿足感，進(jìn)而激發(fā)護(hù)生對(duì)危重癥護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣。因此，護(hù)生對(duì)這種聯(lián)合教學(xué)方法的滿意度水平較高。該研究證實(shí)：聯(lián)合組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度為97.62%，高于對(duì)照組（P＜0.05）。

（5）改善教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)方法已被證實(shí)為臨床教學(xué)質(zhì)量的主要影響因素[6]。常規(guī)教學(xué)法背景下，一方面，護(hù)生容易因不適應(yīng)教師采取的知識(shí)灌輸學(xué)習(xí)模式，而出現(xiàn)學(xué)習(xí)進(jìn)度慢、效果不佳等問(wèn)題；另一方面，以常規(guī)教學(xué)法開(kāi)展危重癥護(hù)理臨床教學(xué)活動(dòng)時(shí)，師生互動(dòng)不足，教學(xué)氛圍僵化，護(hù)生難以對(duì)所學(xué)知識(shí)、危重癥患者護(hù)理技能產(chǎn)生濃厚興趣，長(zhǎng)此以往，該課程的教學(xué)質(zhì)量容易受到一定影響。相對(duì)于常規(guī)教學(xué)法而言，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法有助于改善危重癥護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的原因?yàn)椋簾o(wú)論是在課前自主學(xué)習(xí)中，還是在課堂教學(xué)期間，經(jīng)典危重癥病例、病例對(duì)應(yīng)問(wèn)題的引入，均可起到良好的強(qiáng)化危重癥護(hù)理知識(shí)之間聯(lián)系的作用。在病例及問(wèn)題的引導(dǎo)下，護(hù)生可通過(guò)課堂學(xué)習(xí)掌握各類(lèi)護(hù)理措施的應(yīng)用要求，明確經(jīng)典危重癥病例的護(hù)理方案確定思路。上述作用為護(hù)生教學(xué)質(zhì)量及危重癥患者護(hù)理能力的提升奠定了良好的基礎(chǔ)。該研究證實(shí)：教學(xué)后，聯(lián)合理論考核（76.18±5.12）分及實(shí)操考核（75.28±5.94）分，均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，宜于危重癥護(hù)理臨床教學(xué)中，推行CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，以改善教學(xué)質(zhì)量，提升護(hù)生的專(zhuān)業(yè)水平。