王博煒 余 斌

我校自2013年，2015年分別對八年制學(xué)生和卓越班五年制學(xué)生開始實施整合式教學(xué)。在整合式理論課學(xué)習(xí)過程中，因為融入了PBL等教學(xué)模式，學(xué)生對疾病診斷已有部分了解，傳統(tǒng)教學(xué)中見習(xí)實習(xí)中的部分內(nèi)容也在理論課授課過程中也有涉及，相較于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)見習(xí)實習(xí)教育以教師床旁教授為主的教學(xué)方式，整合式教學(xué)模式下的見習(xí)、實習(xí)和學(xué)習(xí)更應(yīng)著重于臨床診療分析能力的培養(yǎng)。本文以運動系統(tǒng)整合式教學(xué)模式為重點，從改革背景與目標(biāo)、改革方案制定和改革主要舉措等方面，探討了整合式教學(xué)模式下運動系統(tǒng)理論-見習(xí)實習(xí)的相互結(jié)合方式，并提出了整合式教學(xué)模式見習(xí)、實習(xí)和學(xué)習(xí)中需要重視的方面。

1 “運動系統(tǒng)”整合式教學(xué)模式在見習(xí)實習(xí)中的應(yīng)用

整合式教學(xué)模式是根據(jù)教學(xué)需要，融合不同的教學(xué)策略，達(dá)到提升教學(xué)效率，優(yōu)化教學(xué)效果的教學(xué)方式。近20年來，醫(yī)學(xué)整合式教學(xué)模式逐步在全國高校開展，醫(yī)學(xué)整合式教學(xué)內(nèi)容上以器官系統(tǒng)為中心，方法上結(jié)合傳統(tǒng)LBL教學(xué)法和PBL（問題式學(xué)習(xí)）教學(xué)法，讓醫(yī)學(xué)知識傳承具有連續(xù)性，也減少了傳統(tǒng)教學(xué)中不同學(xué)科多次重復(fù)某一知識點。但PBL教學(xué)法雖然以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，但體量較小，所包含的內(nèi)容要少于傳統(tǒng)教學(xué)課程的含量，不利于學(xué)生全面掌握知識，整合教學(xué)模式中對知識點序貫式的教授雖減少了單個知識點的多次重復(fù)，但某種程度上也減弱了知識點的反復(fù)記憶，對于部分學(xué)習(xí)習(xí)慣不好學(xué)生容易造成水過地皮濕，知識能不能深入掌握的效果。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入見習(xí)階段，因為理論課中已融入PBL教學(xué)法和SP標(biāo)準(zhǔn)化病人的訓(xùn)練，傳統(tǒng)見習(xí)實習(xí)中以床旁老師授課的教學(xué)方式顯然不能夠適應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中要求學(xué)生不僅能夠掌握基本醫(yī)療知識，基本理論和基本技能，更要求學(xué)生能夠使用這些三基內(nèi)容分析問題，解決問題。因此整合教育中的見習(xí)實習(xí)除了幫助學(xué)生將以往學(xué)習(xí)的知識鞏固復(fù)習(xí)，更應(yīng)該著重調(diào)動學(xué)生的能動性從真是臨床中的疾病出發(fā)分析病例提出診療計劃。

然而，無論是傳統(tǒng)教學(xué)模式還是整合式教學(xué)模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)思路和臨床診療思路存在著較大的差異，以運動系統(tǒng)的學(xué)習(xí)為例，基本按照解剖-功能解剖-損傷機(jī)制-診斷-治療的順序?qū)W習(xí)。而在臨床中我們遇到病人往往都是先從患者癥狀和體征開始，由癥狀和體征考慮可能的診斷，再做相關(guān)檢查以鑒別診斷，再根據(jù)診斷結(jié)果回溯可能的機(jī)制，針對致病機(jī)制結(jié)合癥狀來選擇治療方式來達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。我們常常發(fā)現(xiàn)剛畢業(yè)的學(xué)生無論本科階段多么優(yōu)秀，普遍缺乏臨床思維，這跟學(xué)習(xí)思路的脫節(jié)有著必然聯(lián)系。而我們傳統(tǒng)見習(xí)實習(xí)雖然引入了討論過程，但基本是老師主導(dǎo)，問題多就某一知識點展開，學(xué)生通過這樣的方式僅僅能夠完成知識點的鞏固，缺乏整個臨床思路的訓(xùn)練，在單獨診療時依然不知道從何下手。

因此我們總結(jié)整合式教育見習(xí)實習(xí)：1.學(xué)生經(jīng)過整合式理論教育，具備了一定的分析能力，特別是PBL和SP教學(xué)的引入部分代替了傳統(tǒng)見習(xí)實習(xí)的內(nèi)容；2.整合式教育的見習(xí)實習(xí)應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，搭建從學(xué)習(xí)慣性順序到臨床分析思維的橋梁； 3.針對以上學(xué)生學(xué)習(xí)背景和見習(xí)實習(xí)要求，我們制定了整合式運動系統(tǒng)見習(xí)“三步式”實習(xí)計劃：第一部分按照癥狀體征-診斷-輔助檢查-鑒別診斷-診斷結(jié)果-損傷機(jī)制-治療的臨床診療思路回顧運動系統(tǒng)相關(guān)知識點，從而搭建從學(xué)習(xí)思維到臨床診療的橋梁，第二部分引入TBL學(xué)習(xí)模式，學(xué)生五人一組，按照第一部分學(xué)習(xí)到的臨床診療思路梳理問診查體要點，根據(jù)運動系統(tǒng)中視觸動量的標(biāo)準(zhǔn)查體方式進(jìn)行要點歸納，完成一次獨立問診查體，并小組討論診療計劃；第三部分，小組匯報病例的查體情況及下一步的診療計劃，其他小組進(jìn)行點評，最后由老師補(bǔ)充總結(jié)。

2 “運動系統(tǒng)”整合式教學(xué)模式見習(xí)實習(xí)教學(xué)效果評價

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象 選取我校2016級臨床五年制卓越班20名學(xué)生、2015級臨床八年制20名學(xué)生為研究對象。

2.1.2 分組教學(xué)方法及教學(xué)大綱 結(jié)合尚無統(tǒng)一整合教學(xué)模式運動系統(tǒng)見習(xí)實習(xí)大綱的現(xiàn)狀，卓越班學(xué)生選擇傳統(tǒng)見習(xí)實習(xí)模式：首先復(fù)習(xí)運動系統(tǒng)常見疾病的知識點，然后由老師帶領(lǐng)進(jìn)行床旁教學(xué)，示范問診查體，邀請一名學(xué)生作為SP完成查體練習(xí)，老師進(jìn)行點評和錯誤糾正。八年制學(xué)生采取整合式見習(xí)實習(xí)模式：首先老師遵照問診癥狀→按照視觸動量完成查體得到體征→輔助檢查及實驗室檢查→得出可能的診斷→如何鑒別診斷→找出損傷原因或損傷機(jī)制→根據(jù)原因機(jī)制和癥狀指定治療方案的順序，將之前學(xué)習(xí)的知識點按照臨床診療思路重新幫學(xué)生梳理一遍。5人一組，對老師分配的病人進(jìn)行上述診療思路的實踐練習(xí)，首先模擬練習(xí)制定好問診查體綱領(lǐng)后實操練習(xí)。將問診查體結(jié)果結(jié)合現(xiàn)有輔助檢查結(jié)果，指定下一步的檢查計劃或治療方案。最后組間匯報，彼此查缺補(bǔ)漏后由老師點評總結(jié)。

2.1.3 教學(xué)資料與師資 教材參考臨床五年制及八年制外科學(xué)教材第九版人衛(wèi)版《外科學(xué)》，《實用骨科學(xué)》。兩個教班的見習(xí)實習(xí)課程均由同一老師完成帶教，教師為高年資主治醫(yī)師，具有多年臨床授課經(jīng)驗。

2.1.4 教學(xué)效果評價 考試評價：以選擇題和配伍題為主，題目設(shè)置參考骨科中級職稱考試水平，整體側(cè)重疾病分析診斷及治療。學(xué)生考核成績作為教學(xué)效果評價的主要指標(biāo)。

問卷調(diào)査：問卷包括課程設(shè)置、學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)效率、能力提高和學(xué)習(xí)興趣五個方面，對比兩種見習(xí)方式的學(xué)生反饋情況。

2.2 結(jié)果

2.2.1 考試評價 教學(xué)結(jié)束后，當(dāng)次課堂使用試題庫對“運動系統(tǒng)”內(nèi)容進(jìn)行考核。100%的參試學(xué)生考核成績達(dá)到合格要求（60分以上）。其中，傳統(tǒng)方式和整合式教學(xué)的學(xué)生獲得80-100分良好成績比例為60%和80%。其中臨床分析類正確率為這些結(jié)果提示，“運動系統(tǒng)”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的教學(xué)模式能夠取得良好的教學(xué)效果；其課程設(shè)置和內(nèi)容整合具有合理性和可行性，題目正確率差異體現(xiàn)在需要疾病分析診療能力相關(guān)題目，整合式見習(xí)實習(xí)的學(xué)生對疾病整體分析診療能力均冥想強(qiáng)于傳統(tǒng)方式教學(xué)學(xué)生（79%，40%）。

2.2.2 教學(xué)滿意度評價 考試評價結(jié)束后，安排兩個交班學(xué)生進(jìn)行實習(xí)見習(xí)方式互換，保證每個同學(xué)均接受過傳統(tǒng)模式和整合模式。發(fā)出調(diào)査問卷40份，收回有效問卷40份。從課程設(shè)置、學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)效率、能力提高和學(xué)習(xí)興趣五個維度，評價學(xué)生的教學(xué)滿意度。90%以上的學(xué)生對課程滿意。多數(shù)整合式教學(xué)學(xué)生（90%以上）對教學(xué)內(nèi)容的安排認(rèn)可，認(rèn)為符合學(xué)習(xí)規(guī)律。85%左右的學(xué)生認(rèn)為基礎(chǔ)課程內(nèi)容的整合有利于建立知識結(jié)構(gòu)樹，可以多角度、多層次、系統(tǒng)地認(rèn)知“運動系統(tǒng)”，提高了學(xué)習(xí)效率和臨床能力。部分（40%）學(xué)生反映“運動系統(tǒng)”傳統(tǒng)見習(xí)模式與理論課重復(fù)率高，有利于知識復(fù)習(xí)，但臨床能力提高有限。

2.3 討論

2.3.1 “器官系統(tǒng)為中心”授課模式的思考 整合式教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)、臨床、實習(xí)三段式的教學(xué)模式。將基礎(chǔ)學(xué)科之間、基礎(chǔ)課程與臨床課程之間進(jìn)行滲透融合，形成以系統(tǒng)模塊為教學(xué)單元的整體式教學(xué)模式。授課更具連貫性，避免傳統(tǒng)多門學(xué)科中對某一知識點的重復(fù)，對部分在不同學(xué)科中不夠統(tǒng)一的知識點也進(jìn)行了歸納整理，有助于學(xué)生生動地理解基礎(chǔ)知識，而廣泛引入PBL等教學(xué)方式也有助于學(xué)生更靈活地運用臨床知識。整合式教學(xué)模式目前在全國醫(yī)科類高校已廣泛推廣并獲得初步較為滿意的教學(xué)評價。我校最為全國最早招生醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的高校之一，也已在八年制和部分五年制的教學(xué)模式中采用整合式教學(xué)。相關(guān)改革也得到廣東省教育廳的肯定并屢獲教學(xué)改革獎項。相較整合式教學(xué)理論課程改革的如火如荼，如何完成整合教學(xué)模式下的見習(xí)實習(xí)教學(xué)變革卻鮮有提及。

2.3.2 整合式教學(xué)中見習(xí)實習(xí)模式的探討 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)要求學(xué)生不僅能夠掌握基本醫(yī)療知識，基本理論和基本技能，更要求學(xué)生能夠使用這些三基內(nèi)容分析問題，解決問題。為了更好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)要求，越來越多的醫(yī)學(xué)高校加入到了整合式教學(xué)模式的教學(xué)改革中。整合式教學(xué)有著諸多優(yōu)點，但教學(xué)過程中往往對知識點“一遍過”，若學(xué)生沒有良好的預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)也容易造成“水過地皮濕”的效果。這就要求我們的見習(xí)實習(xí)首先要對知識點進(jìn)行記憶加深，但絕不是限的見習(xí)實習(xí)時間內(nèi)簡單的重復(fù)講授。其次，見習(xí)實習(xí)是教授學(xué)生如何靈活運用所學(xué)到的知識的階段，也是培養(yǎng)臨床思維的階段，傳統(tǒng)見習(xí)實習(xí)中往往是老師帶著一群學(xué)生對一個病人進(jìn)行問診查體，這樣僅僅能讓學(xué)生把原有在書本上看到的知識點在通過實際的患者復(fù)習(xí)了一遍，對臨床思維的訓(xùn)練作用有限。最后，整合式教學(xué)過程中引入了大量的PBL，SP等教學(xué)方式，已經(jīng)將部分見習(xí)實習(xí)內(nèi)容前置化，如果依然沿用傳統(tǒng)的見習(xí)實習(xí)模式，容易使學(xué)生認(rèn)為很多內(nèi)容都是重復(fù)的，放松了精神，對一些新的知識也容易忽略。因此整合式教學(xué)中見習(xí)實習(xí)模式應(yīng)該做相應(yīng)的改變。

針對上述的三個問題，我們制定了整合式見習(xí)實習(xí)教學(xué)計劃。通過引入臨床上標(biāo)準(zhǔn)診療過程并將以往學(xué)習(xí)的知識按照臨床診療思路進(jìn)行復(fù)習(xí)，為學(xué)生初步構(gòu)建了臨床思維，復(fù)習(xí)理論知識的同時也學(xué)習(xí)了如何運用知識代入臨床問題從而達(dá)到了加深記憶靈活運動的目的。通過學(xué)生主導(dǎo)的問診查體，再次加深記憶，并引入小組討論模式共同制定并互相補(bǔ)充診療計劃讓學(xué)生熟知臨床標(biāo)準(zhǔn)診療過程，最后由老師總結(jié)讓學(xué)生明確不足及進(jìn)步空間。

我們在實際教學(xué)過程中也進(jìn)行了分組研究，結(jié)果提示無論教學(xué)效果還是學(xué)生滿意度，整合式見習(xí)實習(xí)模式均明顯好于傳統(tǒng)見習(xí)實習(xí)模式，更加適合整合式理論教學(xué)模式。