楊軍榮　周海中

【摘 ?要】惡性腫瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢，并發(fā)骨轉移的患者也越來越多，難以控制的疼痛癥狀及轉移灶成為臨床醫(yī)生比較棘手的問題，各種檢查方法的合理應用使得腫瘤骨轉移準確診斷，各種治療手段的合理應用提高了骨轉移治療的效果。本文就目前腫瘤骨轉移影像診斷及治療方法及合理應用予以闡述。

【關鍵詞】惡性腫瘤;骨轉移;診斷;治療

【中圖分類號】R473.71??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）06-0241-02

我國的腫瘤發(fā)病率不斷呈逐年攀升，除了常見的肺癌、乳腺癌、消化系統(tǒng)腫瘤的高發(fā)，一些特殊類型的惡性腫瘤也更多見，約超過三分之一的腫瘤病人伴有不同程度的疼痛[1]，且以持續(xù)性疼痛為主要癥狀，并可導致活動功能受限、病理性骨折、脊髓及神經壓迫、高鈣血癥等不良事件[2]，骨轉移所致疼痛程度高、持續(xù)時間長且難以控制，故被臨床重視。分子影像的發(fā)展成為骨轉移早期診斷的關鍵，國外已有專門的癌痛管理團隊來治療腫瘤所致的癌痛[3]，并證明這種聯(lián)合醫(yī)治的模式下取得良好癌痛控制效果。

一、腫瘤骨轉移痛機制及表現(xiàn)

腫瘤骨轉移引起骨痛主要是骨質破壞所引起骨結構改變致周圍神經受影響引起疼痛。常見骨轉移表現(xiàn)為溶骨性或成骨性病理改變，由于溶骨性骨轉移引起骨結構改變及對周圍神經的影響更顯著，故臨床上，此類骨轉移往往疼痛癥狀更明顯，常見于肺癌、乳腺等腫瘤的骨轉移。成骨性骨轉移往往僅僅表現(xiàn)為骨質密度增高，早期骨結構改變不明顯，臨床疼痛多不明顯或無疼痛表現(xiàn)，以前列腺癌的骨轉移最為典型。臨床腫瘤骨轉移疼痛以靜息痛及進展性疼痛為主要表現(xiàn)。

二、骨轉移分子影像診斷

常規(guī)X線及CT為最常用的骨轉移診斷方法，但只能提供了解剖及密度的信息，對于早期骨轉移的檢出率不足;隨著分子影像學的發(fā)展，MRI在骨轉移診斷的應用也很普及，尤其提高了局部骨轉移的早期診斷率;近些年核醫(yī)學99m Tc-MDP全身骨顯像SPECT-CT檢查廣泛應用于腫瘤骨轉移的篩查和診斷[4]，相關文獻指出，SPECT /CT全身骨顯像較常規(guī)影像學檢查顯著提高骨轉移診斷的敏感性及特異性[5-6]，核醫(yī)學分子影像優(yōu)點是能夠反應骨轉移灶生物學的信息。此外，PET-CT在全面評估腫瘤分期的應用中也能提供骨轉移診斷，研究表明18F-NaF PET-CT骨顯像比常規(guī)的99mTc-MDP SPECT骨顯像時間間隔更短、圖像分辨率高等優(yōu)點[7]，在定位與定性診斷方面更有優(yōu)勢，轉移灶檢出敏感性、特異性均明顯增加，此項檢查目前普及率不高，但應用前景廣闊[8]。鑒于各種檢查方法靈敏度、準確性、診斷信息的差異以及衛(wèi)生經濟學的效價比，通常將各種檢查手段結合使用，以達到更為準確的診斷結果。

三、常用腫瘤骨轉移治療方法

1.抗腫瘤治療及三階藥物止痛：臨床抗腫瘤治療最常用的血管內藥物化療以及分子靶向治療?；熓悄[瘤及其轉移灶常規(guī)選擇手段，具有抗全身腫瘤病灶的特點，在化療方案合理選擇的情況下，對骨骼轉移也能起到一定治療作用。分子靶向抗腫瘤治療對伴有骨轉移痛的患者也有很好的治療效果，由于靶向藥物副作用相對小，患者易于接受，國內針對不同腫瘤的靶向藥物不斷的進入臨床，靶向治療的整體有效率不斷的提高。藥物止痛是臨床最常用的控制癥狀的手段，由于止痛藥物連續(xù)使用會產生敏感性下降，一般只作為暫時性或輔助控制疼痛使用。

2.雙膦酸鹽類藥物：臨床上以唑來膦酸鹽應用最為廣泛，適用于溶骨性骨轉移的治療，其主要機理是抗溶骨及骨修復的作用，在臨床骨轉移治療中多為聯(lián)合使用，常用于乳腺癌、肺癌等各種溶骨性骨轉移引起的高鈣血癥及骨痛的治療[9]。研究表明，唑來膦酸鹽可能直接抑制惡性腫瘤細胞增殖，將survivin鑒定為其下游靶標[10]。雙膦酸鹽臨床安全性較高，僅少數患者并發(fā)頜骨壞死，有學者對雙膦酸鹽引起頜骨壞死的原因進行了分析，認為拔牙是高危誘因[11]。此外，核素藥品云克作為雙膦酸鹽的非放射性锝標記物也應用于骨轉移的治療，較常規(guī)雙膦酸鹽類藥物多了增加免疫的療效，單次使用劑量低，安全性更好，研究表明云克聯(lián)合89SrCl2治療可以明顯緩解骨轉移疼痛[12]。

3.放射治療：包括外照射及內照射。外照射即常規(guī)體外放療，局部疼痛控制率高，常用在局部骨轉移或者多發(fā)骨轉移的姑息性治療。外照射存在靶區(qū)劑量與正常組織劑量控制的矛盾性，在治療劑量下對正常組織會產生額外照射。內照射即利用核素β射線具有較高的生物殺傷的特性，與骨交換載體進行標記，使標記后的藥物能夠特異性濃聚于骨轉移灶，從而起到治療骨轉移灶的目的[13]。目前臨床最常用藥物為89SrCl2注射液，治療骨轉移的疼痛緩解率為51%-91%，疼痛緩解期約3-15個月，且重復治療可以明顯延遲疼痛緩解期[14]。何平等[15]通過對80例骨轉移患者行89SrCl2內照射治療的研究表明，89SrCl2內照射治療骨轉移效果良好、疼痛緩解率高，不良反應小。此外新的核素177LU標記的藥物對骨轉移有更好的治療效果，臨床研究表明，177 Lu-EDTMP治療骨轉移可明顯的控制骨痛[16，17]。

4.外科治療及神經阻滯麻醉：對于承重骨，如脊柱、下肢骨的轉移，骨質結構明顯破壞或發(fā)生病理性骨折時，常規(guī)化療、放療等治療效果不明顯，需要考慮外科手術[18]，常用的骨水泥填充、內固定等。外科治療的骨轉移一般功能恢復效果比較理想，Kelekis等研究[19]利用骨水泥與不銹鋼微針金屬網通過外科手術來提高轉移骨剪切應力和承重的能力。對于骨轉移伴神經累及的劇烈疼痛患者，在常規(guī)的骨轉移治療方法效果不夠理想時，可以選用相應部位神經阻滯麻醉緩解疼痛，其治療方法有一定的難度，主要體現(xiàn)在麻醉部位的選擇以及抑制疼痛維持的時間長短，是一種補充性姑息治療方法。

5.內分泌相關治療：最常見于前列腺癌患者發(fā)生的骨轉移，前列腺癌初診時骨轉移的發(fā)生率約30-50%，在整個病程中，約超過3/4的患者會發(fā)骨轉移[20]。內分泌治療前后SPECT骨顯像的隨訪，多數骨轉移灶可以得到明顯或是完全控制。臨床應用中內分泌治療常聯(lián)合雙膦酸鹽治療可明顯緩解患者骨痛，在未增加不良反應的情況下，可以維持患者的良好骨密度水平[21]。前列腺癌骨轉移復發(fā)對內分泌治療的效果多不明顯或是無效，此時需要調整治療方案或是補充其他治療手段。

6.中醫(yī)藥方治療：中藥在多種腫瘤骨轉移痛患者的治療中起到緩解疼痛及輔助調理的作用。廖天志[23]研究表明常規(guī)治療聯(lián)合使用中藥骨痛靈方能夠有效改善患者的疼痛，提高患者的生活質量。柳景紅等研究表明補腎健脾、祛瘀化痰重要湯劑在晚期骨轉移患治療中能夠增強西醫(yī)治療的效果，明顯的降低患者的副反應。

總結

分子影像學的發(fā)展為骨轉移的早期診斷提供了可靠的方法，尤其是MRI和核醫(yī)學分子影像檢查的合理應用，讓腫瘤骨轉移得以早診斷、早治療。同時，腫瘤骨轉移的各種治療方法特點各異，各種治療方法優(yōu)缺點具備互補性，依據患者個體情況臨床用合理應用及聯(lián)合應用可以提高了骨轉移灶控制率及骨痛緩解率。

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