高雅靜,李靜坤,費璇,許治國

[1.開灤(集團(tuán))有限責(zé)任公司唐家莊醫(yī)院,唐山 063000;2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院,唐山 063000]

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是以關(guān)節(jié)表面骨贅生成和軟骨的丟失為特征的慢性退行性疾病[1-3],臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主癥,嚴(yán)重時膝關(guān)節(jié)腫脹及畸形[4]。隨著人口老齡化日趨提高,KOA的發(fā)病率也逐年提高。KOA嚴(yán)重影響了患者的走路,嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[5-7]。目前西醫(yī)治療以理療、局部外用藥物、非甾體抗炎藥、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為主[8]。中醫(yī)治療以口服中草藥、外敷中草藥及針灸治療為主。長期口服非甾體抗炎藥、中草藥患者難以耐受。選擇患者可以長期堅持、療效穩(wěn)定的治療方法是目前研究的重點。《神應(yīng)經(jīng)》出自明代,由陳會撰、劉瑾補輯,《神應(yīng)經(jīng)》:“腳膝痛者委中燒、三里曲泉陽凌焦,風(fēng)市昆侖解溪等,以上七穴最為高。”筆者采用《神應(yīng)經(jīng)》膝痛七穴溫針灸治療 KOA,并與常規(guī)藥物治療相比較,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院輕中度KOA患者120例,采用簡單隨機(jī)數(shù)字表方法分為觀察組和對照組,每組60例。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[9]制定,既往有關(guān)節(jié)勞損,或者勞累負(fù)重史。膝關(guān)節(jié)腫大疼痛,伴有關(guān)節(jié)腔積液,活動常受限,晨僵≤30 min;X線攝片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn),為發(fā)作期的患者;②膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬(VAS)評分＞0分,膝部Lequesne腫脹評分＞0分[10],X線表現(xiàn)在Ⅰ～Ⅲ級之間;③年齡＜70歲,＞20歲;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫瘤、代謝性骨病、骨結(jié)核患者;②合并心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭者;③合并嚴(yán)重皮膚病者;④合并精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用功能鍛煉聯(lián)合口服塞來昔布膠囊治療。功能鍛煉包括股四頭肌等長收縮,患者取仰臥位,雙腿伸直,做膝關(guān)節(jié)下壓動作,停留5 s,每組15次,每日5組;雙腿踩空法,患者取仰臥位,抗自身重力抬起雙腿向空中交替做踩空狀,維持5 s,每組15次,每日5組,連續(xù)治療12周。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分包裝,國藥準(zhǔn)字J20140072),每次0.2 g,每日1次,治療12周。

2.2 治療組

接受《神應(yīng)經(jīng)》膝痛七穴溫針灸治療。取足三里、曲泉、陽陵泉、委中、風(fēng)市、昆侖、解溪穴。足三里、曲泉、委中采用捻轉(zhuǎn)提插補法;風(fēng)市、陽陵泉、昆侖、解溪采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法,在留針過程中,將艾絨搓團(tuán)捻裹于針柄上點燃,每次燃燒棗核大艾炷 3壯。每日 1次,連續(xù)治療5次后休息2 d,共治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)[11]

治療前后KOA病情康復(fù)情況采用WOMAC評價。該量表包括3個方面,疼痛(5項)、僵硬度(2項)、日?；顒永щy度(17項)。采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評定24小項。得分范圍0～2400分,具體為疼痛(0～500分)、僵硬度(0～200分)、日?；顒永щy度(0～1700分)。得分越高表示病情越嚴(yán)重。

3.1.2 血清超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平

抽取患者治療前后空腹靜脈血 3 mL,采用免疫增強比濁法測定血清 hs-CRP,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6、TNF-α水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WOMAC評分改變情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)制定。

療效指數(shù)=[(治療前指數(shù)總積分－治療后指數(shù)總積分)/治療前指數(shù)總積分]×100%。

臨床控制:療效指數(shù)≥90%。

顯效:療效指數(shù)為60%～89%。

有效:療效指數(shù)為30%～59%。

無效:療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較

兩組治療前在疼痛、僵硬度和日常活動困難度方面評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后疼痛、僵硬度和日?；顒永щy度方面評分均明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),觀察組治療后疼痛、僵硬度和日常活動困難度方面評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 疼痛 僵硬度 日?；顒永щy度觀察組 60 治療前 250.68±35.31 108.93±18.46 850.86±89.21治療后 57.56±17.761)2) 28.36±5.821)2) 200.12±19.631)2)對照組 60 治療前 252.24±26.53 109.13±17.77 851.81±92.96治療后 118.14±21.661) 68.02±8.661) 420.88±40.451)

3.4.2 兩組治療前后血清 CRP、IL-1、TNF-α水平比較

兩組治療前血清CRP、IL-1、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后血清 CRP、IL-1、TNF-α水平均明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),觀察組治療后血清CRP、IL-1、TNF-α水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清CRP、IL-1、TNF-α水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清CRP、IL-1、TNF-α水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(pg/mL)觀察組 60 治療前 9.16±2.08 4.08±0.90 9.54±1.65治療后 3.67±1.461)2) 1.98±0.761)2) 4.86±0.871)2)對照組 60 治療前 9.20±2.20 4.10±0.95 9.48±1.59治療后 6.25±1.871) 3.01±0.881) 6.56±1.171)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組和對照組臨床總有效率分別為 93.3%、73.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性病變,最常見的發(fā)病部位是膝關(guān)節(jié)[13-14]。年齡、體質(zhì)量及機(jī)械因素是其發(fā)病的主要因素[15-16]。現(xiàn)代研究顯示骨關(guān)節(jié)炎是金屬蛋白酶、細(xì)胞炎癥因子、信號通路、miRNA等多種機(jī)制參與的慢性炎癥過程[17]。功能鍛煉和塞來昔布是目前治療骨關(guān)節(jié)炎常見的治療方案?，F(xiàn)代研究顯示塞來昔布膠囊可以明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能[18]。王強[19]研究顯示應(yīng)用功能鍛煉治療KOA,能提高患者膝關(guān)節(jié)肌力,加大膝關(guān)節(jié)運動范圍,改善膝關(guān)節(jié)功能。因此本研究以功能鍛煉及口服塞來昔布膠囊為對照組。進(jìn)一步說明“膝痛七穴”溫針灸治療的科學(xué)性。

中醫(yī)學(xué)把KOA歸屬“痹證”“歷節(jié)病”等范疇[20-21]。本病病變部位在骨、筋,腎主骨,肝主筋,因此膝骨關(guān)節(jié)炎與肝腎密切相關(guān)[22-23]。本研究顯示觀察組臨床總有效率為 93.3%,明顯高于對照組,觀察組治療后疼痛、僵硬度和日?；顒永щy度方面評分明顯低于對照組?！跋ネ雌哐ā敝星獮樽阖赎幐谓?jīng)合穴,可補肝經(jīng)之虛證,具有清利濕熱、通調(diào)下焦功效,是疏通肝腎之要穴?，F(xiàn)代研究顯示針刺曲泉穴治療KOA 56例,臨床控制33例,有效28例,無效2例[24]?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“膽主骨所生病。”《類經(jīng)》:“膽味苦,苦走骨,故膽主骨所生病。”陽陵泉是足少陽膽經(jīng)之合穴,為八會穴之筋會,《馬丹陽天星十二穴歌》:“膝腫并麻木,冷痹及偏風(fēng),舉足不能起,坐臥似衰翁,針入六分止,神功妙不同?！爆F(xiàn)有研究顯示針刺陽陵泉可以緩解 KOA的疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,同時可以降低炎癥細(xì)胞因子[25]。風(fēng)市出自《肘后備急方》,屬足少陽膽經(jīng),具有祛風(fēng)濕、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)的功效。《玉龍歌》:“膝腿無力身力難,原因風(fēng)濕致傷殘,倘知二市穴能灸,步履悠悠漸自安。”二市穴為風(fēng)市、陰市二穴。現(xiàn)代研究顯示針刺風(fēng)市穴能降低骨病疼痛患者VAS評分,提高JOA評分,提高患者生活質(zhì)量[26]。膝關(guān)節(jié)由股四頭肌、髕骨、股骨滑車、髕周支持帶等結(jié)構(gòu)組成,各種原因?qū)е陆Y(jié)構(gòu)紊亂均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛及功能異常。足陽明經(jīng)筋的循行路線分布基本處于膝關(guān)節(jié)的各個肌腱起止點。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,也是胃下合穴,有燥化脾濕、生發(fā)胃氣的作用?，F(xiàn)代研究顯示溫針灸足三里可以明顯緩解 KOA的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)障礙[27]。解溪為足陽明胃經(jīng)之經(jīng)穴,具有舒筋活絡(luò)、清胃化痰、鎮(zhèn)驚安神的功效。針刺解溪可促進(jìn)氣血運行,健運脾胃,后天之本得以濡養(yǎng),肌肉四肢得以強健,因而具有治療下肢痿軟無力的功效[28]。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里,腎經(jīng)病變的功能改變,可以刺激足太陽膀胱經(jīng)來調(diào)節(jié)。委中穴是足太陽膀胱經(jīng)合穴,膀胱下合穴,主治下肢病變?，F(xiàn)代研究顯示梅花針叩刺委中穴能較好地緩解 KOA患者疼痛、提高關(guān)節(jié)活動度,較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[29]。昆侖屬足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)穴,具有安神清熱、舒筋活絡(luò)的作用?，F(xiàn)代研究顯示針刺昆侖穴可以明顯地緩解患者的腿痛及腫脹感[30]。溫針灸兼顧了針刺及灸法的雙重作用,可以充分發(fā)揮腧穴的功能,更加有效地治療KOA。

綜上所述,《神應(yīng)經(jīng)》膝痛七穴溫針灸可以明顯改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛,改善患者的活動能力,提高生活質(zhì)量,其作用機(jī)理可能與明顯降低血清 CRP、IL-1、TNF-α水平有關(guān)。需要進(jìn)一步動物實驗探討其作用機(jī)制。