葉一林,楊原芳,林良才,朱俐娜

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛為心內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病,是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)使血管狹窄、堵塞或冠狀動(dòng)脈痙攣引起冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,導(dǎo)致短暫的心肌供氧與需氧間的不平衡而發(fā)生心絞痛的一類疾病,屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛病”“卒心痛”范疇。近年來,本病的發(fā)病率逐年升高,已成為威脅人類健康的主要疾病之一[1-2],若未經(jīng)及時(shí)治療,約 35%穩(wěn)定型心絞痛患者可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?甚至危及生命[3]。西醫(yī)治療上需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,而不間斷口服多種藥物所帶來的諸多不便使患者的生活質(zhì)量明顯下降,且對疾病預(yù)后的擔(dān)憂往往使患者精神、心理承受巨大的壓力[4],因此為穩(wěn)定型心絞痛患者尋求中醫(yī)適宜技術(shù)的輔助療法必將成為臨床研究的熱點(diǎn)。近年對冠心病與體質(zhì)相關(guān)性研究證實(shí),陽虛體質(zhì)是冠心病好發(fā)的偏頗體質(zhì)之一[5-6],體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為體質(zhì)是疾病產(chǎn)生的“活性載體”,在疾病某一證型產(chǎn)生中起導(dǎo)向作用,陽虛血瘀證的形成與陽虛體質(zhì)密切相關(guān)[7],故本試驗(yàn)對采用溫通針法調(diào)理陽虛體質(zhì)配合西藥治療與單純西藥治療進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄、分析及療效對比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源于2018年3月至2019年4月深圳市寶安中醫(yī)院心血管科就診的陽虛體質(zhì)且辨證為陽虛血瘀證的穩(wěn)定型心絞痛患者,共116例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對照組,每組58例。治療組中男35例,女23例;年齡42～74歲,平均(67±6)歲;病程最短3個(gè)月,最長13年,平均病程(3.01±1.33)年。對照組中男37例,女21例;年齡43～75歲,平均(67±7)歲;病程最短3.5個(gè)月,最長12年,平均病程(3.13±1.26)年。兩組患者性別、年齡、病程、心絞痛分級(jí)構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2007年頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀為勞累后誘發(fā)心絞痛,部位在胸骨后或左前胸,范圍常不局限,疼痛呈壓榨感、緊縮感、憋悶等,可放射至下頜部、上腹部、肩背部、左臂內(nèi)側(cè)等,每次持續(xù)時(shí)間＜10 min,休息即可緩解,或僅訴為胸部不適及乏力、氣短等癥;②體征為心絞痛不發(fā)作時(shí)體格檢查無明顯異常,發(fā)作時(shí)可見心率增快、血壓増高,或可出現(xiàn)第三、第四心音奔馬律;③靜息狀態(tài)下心電圖正常,胸痛發(fā)作時(shí)可為ST-T段異常或T波倒置,病情緩解后恢復(fù);④運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性;⑤冠脈造影或冠脈CTA提示至少1支主要血管狹窄≥50%。符合①、②以及③、④、⑤中任意一條即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中陽虛血瘀證的標(biāo)準(zhǔn),主癥為胸痛,胸悶,心悸,畏寒肢冷。次癥為神疲乏力,氣短,氣喘,頭暈?zāi)垦?咽干,唇甲青紫,面部浮腫,尿少,腹脹,舌紅,伴有瘀斑、瘀點(diǎn)或齒印,脈細(xì)數(shù)、沉澀或結(jié)代。具備上述主癥,1項(xiàng)或以上次癥,舌象、脈象符合即確診為陽虛血瘀證。

1.2.3 中醫(yī)體質(zhì)評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[10]中陽虛體質(zhì)的體質(zhì)分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 35～80歲;③加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí);④近3個(gè)月內(nèi)心絞痛的發(fā)作次數(shù)、程度、性質(zhì)、誘發(fā)因素等無明顯改變;⑤患者自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重心律失常、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜疾病、心肺功能不全等其他嚴(yán)重心臟合并癥;③合并難控制性糖尿病、精神疾患及血液系統(tǒng)、肝腎損傷等疾病不能耐受治療;④過去3個(gè)月內(nèi)因心血管疾病曾行針灸相關(guān)治療。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[8]中心絞痛的治療,包括抗血小板聚集,調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,控制心率等冠心病二級(jí)預(yù)防。具體包括口服阿司匹林腸溶片 100 mg,每日 1次;口服阿托伐他汀鈣片 20 mg,每日 1次,睡前服;口服琥珀酸美托洛爾片緩釋片47.5 mg,每日1次;口服麝香保心丸45 mg,每日3次。硝酸甘油片0.25 mg,必要時(shí)舌下含服。

2.2 治療組

在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,采用溫通針法[11-12]。主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、涌泉穴;配穴取雙側(cè)膈俞、心俞穴。選用0.25 mm×40 mm針灸針,患者取俯臥位,醫(yī)者左手拇指或食指切按穴位,右手將針刺入穴內(nèi)得氣后,左手加重壓力,右手拇指用力向前捻轉(zhuǎn) 9次,使針下沉緊,針尖拉著有感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度重插輕提 9次,拇指再向前連續(xù)捻轉(zhuǎn)9次,針尖頂著有感應(yīng)的部位推努守氣,使針下繼續(xù)沉緊,同時(shí)押手施以關(guān)閉法,以促使針感傳至病所,產(chǎn)生熱感,守氣1 min,留針30 min后,緩慢出針,按壓針孔。內(nèi)關(guān)、涌泉穴從上往下實(shí)施鄭氏的溫通針法操作,使得溫?zé)岣心軌蚋袀鞯街w的末端,以達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)的作用。膈俞、心俞穴針尖朝向脊柱側(cè)平刺,膈俞穴施以捻轉(zhuǎn)瀉法,心俞穴施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。所有穴位均留針30 min。每日治療1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.3 對照組

僅采用西藥治療,不應(yīng)用針灸。療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 心絞痛發(fā)作情況

對兩組患者心絞痛的每日發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比。

3.1.2 VAS疼痛評分

疼痛程度共分0～10分,0分代表無痛,10分代表最嚴(yán)重的疼痛,患者治療前后根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行評分,并記錄評分結(jié)果。

3.1.3 中醫(yī)癥候積分

觀察兩組患者治療前后胸痛、胸悶、心悸、畏寒怕冷4個(gè)癥狀,每個(gè)癥狀按嚴(yán)重程度分為0、1、2、3分,計(jì)算4個(gè)癥狀的積分之和。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9］評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:癥狀、體征明顯改善,中醫(yī)癥候積分減少≥90%。

顯效:癥狀、體征改善,癥候積分減少≥70%。

有效:癥狀、體征好轉(zhuǎn),癥候積分減少≥30%。

無效:癥狀、體征無明顯改善或加重,癥候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用u檢驗(yàn);方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。若為單向有序分類變量用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較

兩組治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均有所下降(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 (±s)

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間治療組 58 治療前治療后對照組 58 治療前治療后發(fā)作次數(shù)(次/d) 持續(xù)時(shí)間(min) 2.35±0.41 4.78±0.63 0.89±0.371)2) 0.96±0.401)2) 2.43±0.38 4.65±0.68 1.54±0.111) 1.67±0.441)

3.4.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 58 5.53±0.42 1.91±0.281)2)對照組 58 5.61±0.35 2.42±0.331)

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療前胸痛、胸悶、心悸、畏寒怕冷4項(xiàng)主要中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后4項(xiàng)主要中醫(yī)癥候積分均較治療前下降(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 胸痛 胸悶 心悸 畏寒怕冷治療組 58 治療前 3.77±0.54 4.25±0.76 3.52±0.24 2.97±0.53治療后 1.36±0.391)2) 1.94±0.571)2) 1.27±0.131)2) 0.66±0.041)2)對照組 58 治療前 3.81±0.49 4.17±0.83 3.64±0.15 2.95±0.62治療后 2.53±0.411) 2.87±0.391) 2.19±0.501) 1.91±0.131)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療過程中兩組均無失訪。治療組總有效率為87.9%,高于對照組的 70.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

4 討論

穩(wěn)定型心絞痛又稱勞力性心絞痛,是慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemic syndrome, CIS)中的一種,屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛病”“卒心痛”范疇。其形成的確切病因尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與血清脂質(zhì)代謝異常、血管內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)、血小板活化等因素密切相關(guān)[13-14]。西醫(yī)治療上需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,如β受體阻滯劑、ACEI類、硝酸酯類、抗血小板聚集類、調(diào)脂類等,多藥聯(lián)用引起的不良反應(yīng)較多,如皮下及牙齦出血、胃腸功能受損、肝腎功能損傷、肌酶升高等[15-16],若患者配合度差、藥物療效欠佳,冠脈繼續(xù)狹窄時(shí)則需要血運(yùn)重建,如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI術(shù))或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG術(shù))。

近年諸多冠心病與體質(zhì)相關(guān)性研究指出與冠心病密切相關(guān)的體質(zhì)類型包括氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì),其中以虛寒癥狀為主的陽虛體質(zhì)患者是冠心病的好發(fā)人群[17-18],早在《金匱要略》就提出胸痹心痛病的病因病機(jī)為陽氣不足,陰寒邪氣所乘,即“陽微陰弦”,這也著重強(qiáng)調(diào)了冠心病“陽微”的體質(zhì)特點(diǎn)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說指出體質(zhì)偏頗決定疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸,在疾病證型中起導(dǎo)向作用,陽虛體質(zhì)患者體內(nèi)陰寒偏盛,寒性凝滯加之陽虛不能溫煦,則心脈瘀阻,不通則痛,而成胸痹。故冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的病理本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),陽虛血瘀證實(shí)則是以陽虛為本,血瘀為標(biāo),發(fā)病的誘因是患者的陽虛體質(zhì),正如《太平圣惠方》所言“夫心背徹痛者,由人臟腑虛寒弱,腎氣不足,積冷之氣,上攻于心……其心痛不可忍,故曰心背徹痛也”。故治當(dāng)以“溫腎助陽,化瘀通絡(luò)”為法,本試驗(yàn)采用溫通針法調(diào)理患者的陽虛體質(zhì),改善患者胸悶痛、畏寒怕冷癥狀,以達(dá)到輔助西藥改善患者癥狀、減慢疾病進(jìn)展的目的。

溫通針法是鄭魁山教授根據(jù)自己數(shù)年針灸臨床實(shí)踐,結(jié)合傳統(tǒng)針刺手法而獨(dú)創(chuàng)的家傳手法,是針灸治病的特色療法之一。溫通針法要求醫(yī)者針刺時(shí)需心神、手合一,通過推弩守氣以激發(fā)經(jīng)氣使氣至病所,鼓動(dòng)精氣,產(chǎn)生與“燒山火”手法、溫針灸、艾灸相似的溫?zé)嵝?yīng),達(dá)到補(bǔ)瀉兼施、溫陽散寒、行氣活血、扶正驅(qū)邪的作用[7,19]。所謂溫通針法,針法中的“溫”“通”即是針法的精髓,“溫”即溫煦,可振奮陽氣而調(diào)理患者陽虛體質(zhì),改善陽虛癥狀;“通”即通行,可達(dá)到行氣活血通絡(luò)的作用;溫通結(jié)合,補(bǔ)虛瀉實(shí),治療本病方可奏效。本試驗(yàn)針刺選穴以心經(jīng)、腎經(jīng)的穴位為主穴,內(nèi)關(guān)穴為心經(jīng)郄穴,又為八脈交會(huì)穴,通陰維脈,《難經(jīng)·二十九難》中有言“陰維維于陰……陰維為病苦心痛。”為治療心血管疾病首選穴位,且近年多項(xiàng)臨床研究表明針刺內(nèi)關(guān)穴可有效激活氧自由基清除系統(tǒng),增加過氧化物分解酶GSH-Px的含量,減少過氧化產(chǎn)物MDA,起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[20-21]。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)井穴,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“陽受氣于四末”之說,即井穴為陽氣聚集之處,《靈樞·經(jīng)脈》指出“腎足少陰之脈……,其支者從肺出,絡(luò)心、注胸中”。本試驗(yàn)用溫通針法刺之針下產(chǎn)生熱感,可溫煦腎陽、補(bǔ)益心陽,可調(diào)理陽虛體質(zhì),治療陽虛引起的心絞痛。膈俞穴為八會(huì)穴之血會(huì)穴,具有補(bǔ)血活血作用,但以活血化瘀作用尤為顯著[22],現(xiàn)代研究表明,針刺膈俞可調(diào)節(jié)失衡的前列環(huán)素-血栓素 A2系統(tǒng)(PGI2-TXA2系統(tǒng)),使血漿中 6-Keto-PGF1α/TXB2的比值上升,達(dá)到降低血液黏度的目的[23-24],針刺此穴時(shí)用瀉法,可有效減輕心絞痛程度,縮短心絞痛持續(xù)時(shí)間,正如《針灸逢源》中言:“膈俞穴治諸血證及胸脅痛”。心俞穴為心之背俞穴,是冠心病患者最常見的陽性反應(yīng)點(diǎn)[25],《針灸甲乙經(jīng)》關(guān)于膈俞穴主治有“寒熱心痛,循循然,與背相引而痛”的記載,針刺用補(bǔ)法,可補(bǔ)益心氣,調(diào)理心經(jīng)氣血,正所謂“氣血得調(diào),疼痛乃止”。以上4穴同用,以調(diào)理患者陽虛體質(zhì)為主,活血行氣為輔,可以達(dá)到輔助西藥改善癥狀、延緩疾病進(jìn)程、預(yù)防急性冠脈綜合征的目的。

綜上所述,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用溫通針法對穩(wěn)定性心絞痛臨床癥狀的改善情況優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥,且溫通針法可調(diào)理患者的陽虛體質(zhì),從根本上有效減緩甚至杜絕陽虛血瘀證的進(jìn)展,體現(xiàn)了“既病防變”的中醫(yī)學(xué)思想,為針灸防治冠心病提供臨床依據(jù)。