張玉煥,劉薇,李爭

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院,唐山 063000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是以胸悶氣短、乏力、心悸、喘息為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。CHF的發(fā)病與心臟心肌纖維變性導(dǎo)致的心室重建密切相關(guān)[1-3]?；颊吲R床癥狀遷延不愈,嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)和生理功能,其生活質(zhì)量明顯下降。西醫(yī)治療是以改善心肌肌力、改善心臟前后負(fù)荷為主,主要為營養(yǎng)心肌藥物、正性肌力藥及利尿劑[4-5]?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸八^玄府者，汗空”，內(nèi)經(jīng)將玄府定義為汗孔，為狹義玄府。劉完素在《素問玄機原病式》中認(rèn)定玄府為氣液運行的腠理與門戶,為廣義玄府。心臟氣血運行的腠理與門戶稱為“心玄府”。心玄府功能障礙與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心肌微循環(huán)障礙相吻合,心玄府閉塞導(dǎo)致心臟氣血運行門戶受阻,氣血無法濡養(yǎng)心肌,進(jìn)一步導(dǎo)致心臟功能失常。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣虛血瘀是慢性心力衰竭的基本病機[6-8]。心力衰竭被認(rèn)為因為氣不足無力營養(yǎng)心肌,導(dǎo)致心玄府閉塞。心玄府閉塞導(dǎo)致經(jīng)脈血流不暢,瘀血內(nèi)阻。治療關(guān)鍵是通過益氣通絡(luò)恢復(fù)心玄府功能,心玄府功能正常則心臟功能正常。益氣升陽通絡(luò)法可以改善氣虛血瘀導(dǎo)致的臨床癥狀,可以改善 CHF患者的心臟功能[9]。本研究采用基于玄府理論益氣通絡(luò)刺法聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀型CHF 35例,并與單純西藥治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管科住院及門診患者70例,采用簡單數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組,每組 35例。對照組中男 19例,女 16例;年齡 49～71歲,平均(62±10)歲;病程2～10年,平均(6.13±1.12)年;心功能分級Ⅱ級 16例,Ⅲ級 19例;冠心病 20例,高血壓 10例,肺源型 5例;合并血脂異常15例,心律失常12例,高血壓病15例,糖尿病5例。觀察組中男20例,女15例;年齡50～72歲,平均(63±10)歲;病程 3～11年,平均(6.32±1.13)年;心功能分級Ⅱ級17例,Ⅲ級18例;冠心病21例,高血壓11例,肺源型3例;合并血脂異常15例,心律失常12例,高血壓病15例,糖尿病4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》[10]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)癥狀、體征及既往史;心臟彩超 EF＜50%,或者 B型尿鈉肽(brainnatriuretic peptide, BNP)＞500 ng/dL。心功能分級依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為胸脅作痛,心悸氣短,頸部青筋暴露,下肢浮腫,舌質(zhì)紫暗或有瘀點,脈澀;次癥為面色晦暗,唇甲青紫,乏力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級;③年齡20～75歲;④患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性心力衰竭、擴張性心肌病、縮窄性心包炎、瓣膜性心臟病;②合并嚴(yán)重心律失常、大量心包積液,合并腎功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭患者;③合并精神疾病、嚴(yán)重血液疾病者;④存在智力障礙無法交流者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服螺內(nèi)酯片(北京中新藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10910011),每次20 mg,每日1次;口服鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000292),每次20 mg,每日1次;口服富馬酸比索洛爾片(成都苑東藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20083008),每次10 mg,每日1次;地高辛片(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H133021657),每次0.5 mg,每日1次。共治療6周。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上接受基于玄府理論的益氣通絡(luò)刺法。取神道、膻中、內(nèi)關(guān)(雙)、通里(雙)、心俞(雙)、風(fēng)門(雙)。囑患者取側(cè)臥位,醫(yī)者用75%乙醇棉球?qū)λ屉蜓ㄟM(jìn)行消毒,針具選用華佗牌0.35 mm×40 mm毫針。膻中穴沿著任脈向上平刺10～15 mm;神道穴沿著督脈向上斜刺10～15 mm;心俞、風(fēng)門穴沿著膀胱經(jīng)向上斜刺10～15 mm;內(nèi)關(guān)直刺5 mm;通里直刺10 mm;神道、心俞、膻中選擇燒山火補法,內(nèi)關(guān)、風(fēng)門、通里選擇透天涼瀉法。每日治療1次,連續(xù)治療5次,周末休息,共治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Lee氏心衰評分

根據(jù)胸片、肺部啰音、浮腫、呼吸困難、肝大、頸靜脈6個項目的嚴(yán)重程度,由輕到重分別計1分、2分、3分、4分。

3.1.2 運動耐量評估

治療前后各評價1次6 min步行試驗(6 MWT)。

3.1.3 心臟彩超檢查

治療前后進(jìn)行心臟彩超檢查,觀察指標(biāo)為左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、室間隔厚度(IVST)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。

3.1.4 檢測N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)

采用放射免疫法檢測 NT-proBNP,試劑盒(上海江萊生物公司,批號分別為NT20171012)。酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細(xì)胞介素 6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,免疫投射比濁法測定超敏 C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

心功能療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定。

顯效:心功能達(dá)到Ⅰ級或提高2級者。

有效:心功能提高1級,但不足2級者。

無效:心功能分級無變化者。

惡化:心功能惡化1級或1級以上者。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后Lee氏心衰評分、6 min步行距離、血清NT-proBNP水平比較

兩組治療后Lee氏心衰評分、血清NT-proBNP水平明顯降低,6 min步行距離明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療后Lee氏心衰評分、血清NT-proBNP水平均低于對照組,6 min步行距離明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后Lee氏心衰評分、6 min步行距離、血清NT-proBNP水平比較 (±s)

表1 兩組治療前后Lee氏心衰評分、6 min步行距離、血清NT-proBNP水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 Lee氏心衰評分(分) 6 min步行距離(m) 血清NT-proBNP(ng/L)觀察組 35 治療前 12.71±2.60 249.63±68.76 3887.53±769.63治療后 5.71±1.541)2) 451.13±82.531)2) 2356.44±609.241)2)對照組 35 治療前 12.62±2.34 250.43±69.53 3890.21±770.11治療后 7.75±1.741) 369.63±65.531) 3199.13±633.331)

3.4.2 兩組治療前后超聲心動圖檢查情況比較

兩組治療后LVEDs、LVEDd、IVST、LVMI明顯降低,EF明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療后LVEDs、LVEDd、IVST、LVMI均低于對照組,EF明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后超聲心動圖檢查情況比較 (±s)

表2 兩組治療前后超聲心動圖檢查情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 EF(%) LVEDs(mm) LVEDd(mm) IVST(mm) LVMI(g/m2)觀察組 35 治療前 35.93±6.85 46.63±5.96 65.66±6.97 10.43±1.07 179.96±22.87治療后 47.35±7.211)2) 37.23±4.241)2) 54.75±6.551)2) 9.38±0.831)2) 134.64±19.231)2)對照組 35 治療前 36.04±6.66 45.95±5.95 66.02±6.55 10.46±1.17 180.16±23.84治療后 40.85±6.731) 41.03±5.221) 60.17±6.551) 9.94±0.951) 160.79±20.141)

3.4.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

兩組治療后血清炎癥因子水平(Hs-CRP、TNF-α、IL-6)明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后血清炎癥因子水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 Hs-CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL) IL-6(ng/L)觀察組 35 治療前 45.53±6.14 205.43±21.14 15.22±2.21治療后 18.54±3.851)2) 90.33±0.651)2) 8.21±1.111)2)對照組 35 治療前 44.54±6.12 203.53±20.44 14.98±2.33治療后 30.05±5.941) 130.95±0.9031) 11.13±1.471)

3.4.4 兩組心功能療效比較

觀察組心功能療效總有效率為 91.4%,對照組為74.2%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組心功能療效比較 [例(%)]

4 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)和主要的死亡原因。雖然心室重構(gòu)是慢性心衰的主要發(fā)病機制,但是各種體液因子、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)在CHF發(fā)病過程起著重要作用[12]。血清炎癥因子(Hs-CRP、TNF-α、IL-6)可以加重心肌損傷及心功能惡化,心肌損傷及心功能惡化又激活炎癥因子分分泌[13]。炎癥因子的激活加重了心肌損傷,嚴(yán)重影響心室重塑。NT-proBNP是評價心功能的重要指標(biāo)。本研究以血清炎癥因子、NT-proBNP為觀察指標(biāo),從微觀角度證實升陽益氣通絡(luò)法的有效性。心臟彩超各項指標(biāo)可以從宏觀角度評價心臟各腔的收縮及舒張功能,本研究從宏觀的心臟彩超、Lee氏心衰評分、6 min步行距離,微觀的血清炎癥因子、NT-proBNP評價心功能,體現(xiàn)了本研究的整體觀念。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組心功能療效總有效率為 91.4%,明顯高于對照組的74.2%。觀察組治療后Lee氏心衰評分、血清 NT-proBNP、血清炎癥因子均低于對照組,6 min步行距離高于對照組;觀察組治療后心臟彩超指標(biāo)中左室射血分?jǐn)?shù)(EF)高于對照組,心臟彩超指標(biāo)中除 EF,其他指標(biāo)均低于對照組。

正性肌力藥、利尿劑、β受體阻滯劑及ACEI在改善 CHF患者臨床癥狀是有效的[14],雖然可以緩解臨床癥狀,但是并未降低病死率[15]。采用中西醫(yī)結(jié)合治療,可以優(yōu)勢互補。不但可以減低西藥的不良反應(yīng),而且可以增強治療效果,本研究是采用益氣通絡(luò)刺法聯(lián)合西藥治療 CHF。益氣通絡(luò)可以選擇中草藥和針刺兩種方法,益氣通絡(luò)中草藥多以補氣藥聯(lián)合活血藥藥為主,其治療CHF，可以明顯緩解患者臨床癥狀,改善心功能。益氣活絡(luò)刺法兼有補瀉兼施功效，作用人體有效腧穴,可以明顯改善心臟氣血的運行。

益氣通絡(luò)刺法選擇腧穴為神道、膻中、心俞、內(nèi)關(guān)、通里、風(fēng)門。神道和膻中具有益心氣、溫心陽功效。心俞引諸穴補益的陽氣歸于心。內(nèi)關(guān)、通里具有通絡(luò)作用,可以防止補益太過。風(fēng)門屬足太陽膀胱經(jīng),督脈、足太陽之會,具有益氣固表作用,可以恢復(fù)心玄府的功能。神道穴是聯(lián)系心臟陽氣與督脈陽氣的樞紐,是貫通督脈與心臟的腧穴。現(xiàn)有研究顯示艾灸神道穴可以溫通督脈與心臟陽氣,可以緩解冠心病心絞痛癥狀,改善心功能[16-18]?，F(xiàn)有研究顯示針刺心俞穴可以緩解CHF患者的臨床癥狀,降低炎癥因子水平,改善心功能[19]。膻中為氣會,為心包募穴。現(xiàn)代研究顯示針刺膻中穴可以改善模型兔子心肌缺血狀態(tài),改善心臟收縮功能[20]。通里是手少陰心經(jīng)的絡(luò)穴,內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,兩穴具有通絡(luò)理氣止痛功效?，F(xiàn)代研究顯示針刺內(nèi)關(guān)、通里穴可以緩解心絞痛的發(fā)作次數(shù),降低血清炎癥細(xì)胞因子水平[21]。

綜上所述,基于玄府理論益氣通絡(luò)刺法聯(lián)合西藥治療可以明顯改善氣虛血瘀型 CHF患者心臟功能;對血清NT-proBNP及炎癥指標(biāo)有明顯的調(diào)節(jié)作用。需要進(jìn)一步研究其作用機制。