王莊梅，高之峰，張海涵

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院，江蘇徐州221000）

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年1 月至2018 年12 月期間于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院消化科門診就診的患者。選取患者符合以下要求：（1）羅馬Ⅲ功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）電子胃鏡檢查無器質(zhì)性病變?nèi)纾好訝€、消化性潰瘍、胃部腫瘤等。（3）有餐后飽脹感、早飽等癥狀。（4）合并有焦慮或抑郁狀態(tài)。（5）近2 周未服用抗抑郁藥物的患者。羅馬Ⅲ將功能性消化不良癥狀的嚴(yán)重程度分為7 級(jí)：0～7級(jí)分別為沒有（0）、幾乎沒有（1）、輕微（2）、中等程度（3）、中度嚴(yán)重（4）、嚴(yán)重（5）、非常嚴(yán)重（6）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往病史有過上消化道外科手術(shù)。（2）既往有消化道良性潰瘍或既往有惡性腫瘤病史。（3）有服用NSAIDs（非甾體抗炎藥）。（4）服用抗抑郁藥物。（5）孕婦。（6）肝膽胰疾病者。（7）存在心理障礙和/或軀體障礙，不能完成問卷。患者年齡28—72 歲，平均49.3 歲。所有患者同時(shí)合并有頭暈、胸悶心慌、肩背疼痛、疲勞感、乏力、睡眠障礙等至少1 項(xiàng)而非胃腸道不適癥狀。共選擇256例患者，病程2～31 年，平均5.5 年。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組123人，對(duì)照組133人。對(duì)照組單純口服藥物多潘立酮和鹽酸舍曲林，實(shí)驗(yàn)組在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。

1.2 方法

對(duì)照組：FD患者給予常規(guī)消化科治療，即口服多潘立酮，每次1 片，每天3 次，同時(shí)加用鹽酸舍曲林。實(shí)驗(yàn)組采用藥物與認(rèn)知行為療法結(jié)合，既往認(rèn)知行為療法的臨床研究多集中在精神心理疾病方面，像功能性消化不良這樣的軀體疾病合并心理問題的疾病，使用認(rèn)知行為療法進(jìn)行治療尚未廣泛使用。從患者角度出發(fā)，大部分功能性消化不良的患者不太容易接受自己合并有心理問題，比較抗拒心理相關(guān)治療，這類患者主要集中在消化科門診就診，故本研究參考艾利斯的經(jīng)典理性情緒療法［1］這一針對(duì)非精神科醫(yī)師的治療方法，形成專門針對(duì)功能性消化不良患者的治療方案。具體方案：（1）建立治療關(guān)系：通過耐心傾聽、共情等方式，讓患者感到被理解，但不能讓患者感到被同情感，取得患者的充分信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（2）認(rèn)知行為干預(yù)：與患者共同分析問題產(chǎn)生的原因和過程，以患者的軀體癥狀為切入點(diǎn)，避免以心理問題為先導(dǎo)，針對(duì)癥狀的歸因，對(duì)患者做相關(guān)知識(shí)的健康教育，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，減輕甚至消除患者對(duì)軀體不良癥狀如腹痛、腹脹等產(chǎn)生的錯(cuò)誤理解和認(rèn)知，特別是部分患者有恐癌思想，逐漸使得患者認(rèn)識(shí)到FD 不是一種消化道器質(zhì)性疾病，而是一種心身疾病，并通過訓(xùn)練提高患者自信心和社交能力。具體的做法包括多鼓勵(lì)患者參加科室組織的娛樂和體育活動(dòng)，在活動(dòng)中，必須多了解這些患者所面臨的困難及給予相應(yīng)的幫助及解決。幫助患者養(yǎng)成優(yōu)良的日常生活習(xí)慣，形成規(guī)律的作息。同時(shí)實(shí)行個(gè)性化管理，結(jié)合每例患者的具體情況，制訂個(gè)性化的方案，確保每例患者得到良好的診治并改善他們的生活質(zhì)量。（3）治療方案的制訂：通過與患者的充分交流和溝通，解釋為何需要使用抗抑郁藥物，主動(dòng)客觀地說明藥物的不良反應(yīng)并消除患者的抵觸情緒，建立患者堅(jiān)持服藥的信心。（4）鞏固治療結(jié)果：通過密切隨訪，提高患者的依從性，醫(yī)患每周會(huì)談一次，第一次時(shí)間約30～45分鐘，以后每次會(huì)談15～20分鐘，分別在治療前、治療4周末、12周末評(píng)估一次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)評(píng)估

心理困擾和生活方式因素的評(píng)估：Zung 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）測(cè)定其焦慮和抑郁水平，根據(jù)受試者自評(píng)量表統(tǒng)計(jì)自評(píng)分，再換算成標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50表示有焦慮情緒，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53表示有抑郁情緒［2］。

1.3.2 胃腸道癥狀評(píng)分

主要針對(duì)消化道常見的5 種癥狀：上腹疼痛、上腹部燒灼感、腹部飽脹、早飽和噯氣進(jìn)行評(píng)分。使用GSRS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分［3］。

0 分：患者無上述癥狀。1 分：患者上述癥狀輕微，需經(jīng)過調(diào)查者提醒才可能感到癥狀。2 分：患者上述癥狀稍重，可自行感到癥狀存在，但不影響日?；顒?dòng)及工作。3 分：患者上述癥狀重，可自行感到癥狀存在，明顯影響日?；顒?dòng)及工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19。對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)值變量分析采用的方法為t檢驗(yàn)，數(shù)值使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 研究人群一般資料

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別、婚姻狀況、受教育年限及煙酒嗜好等方面無顯著性差異（P＞0.05）（見表1）。

2.2 FD癥狀

經(jīng)治療，兩組組內(nèi)比較，患者的腹痛、燒灼感、腹脹、早飽、噯氣及總癥狀均較治療前改善（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組的癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明綜合治療功能性消化不良的癥狀改善更為明顯（見表2）。

表1 研究人群的基本信息統(tǒng)計(jì)

表2 FD患者治療前后胃腸道癥狀評(píng)分結(jié)果

2.3 焦慮、抑郁癥狀

綜合治療與干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)兩組評(píng)分都比治療前低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3），表明綜合治療后患者的焦慮以及心理有明顯改善（見表3）。

表3 FD患者治療前后焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果

3 討論

在消化科門診有30%～50%的患者以消化道多種癥狀為主訴來就診，包含腹痛、腹部不適、燒灼感、腹脹、早飽、噯氣等［4］。我國流行病學(xué)研究顯示人群FD的患病率約為20%［5］，歐美的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)普通人群中存在消化不良癥狀者的約為19%～41%［6］，但經(jīng)過反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)有明顯的器質(zhì)性病變，多被診斷為慢性胃炎、胃腸動(dòng)力紊亂等，傳統(tǒng)的解痙、制酸、胃動(dòng)力藥等對(duì)癥治療，效果不明顯，并且部分患者合并有抑郁或焦慮［7］。同時(shí)，患者逐漸對(duì)醫(yī)生的診治失去信任，不斷找不同的醫(yī)生及醫(yī)院重復(fù)診治，不但影響了患者的生存質(zhì)量，而且產(chǎn)生相當(dāng)高額的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)成為目前一個(gè)主要的醫(yī)療衛(wèi)生問題［8］。心理治療已經(jīng)證實(shí)是治療FGIDs的一種有效手段，但在臨床上多由專業(yè)的心理科醫(yī)師執(zhí)行，而功能性消化不良患者往往不認(rèn)為自己患有心理問題，對(duì)該方面的治療缺乏主動(dòng)性，甚至部分患者有很強(qiáng)的排斥心理。關(guān)于抗抑郁藥物治療功能性消化不良也有很多文獻(xiàn)報(bào)道，但缺乏一定的針對(duì)性，且不利于臨床操作和推廣。同時(shí)，患者對(duì)精神類藥物的依從性差。本研究汲取了美國臨床心理學(xué)家艾利斯經(jīng)典的合理情緒療法［1］的要點(diǎn)和Fink 等［9］針對(duì)非精神科專業(yè)的醫(yī)師采用的重歸因模式的核心內(nèi)容，而負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行行為治療和抗抑郁治療的醫(yī)師為消化科醫(yī)師，比較容易被患者接受，特別是部分醫(yī)師在開始該治療前已經(jīng)取得患者充分信賴，這些對(duì)后續(xù)的治療都將非常有益。通過巧妙有效的交談加入共情技巧將利于對(duì)患者存在問題的精準(zhǔn)判斷，并結(jié)合每位患者不同的認(rèn)知過程，幫助其意識(shí)到癥狀部分來自于患者自行理解的特殊含義以及自行將癥狀歸結(jié)到一些不恰當(dāng)?shù)脑颍?0］，從而改變求治者對(duì)癥狀的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，建立起正確認(rèn)知系統(tǒng)，幫助患者重新建立起心理因素與軀體癥狀之間的正確聯(lián)系，并改善其相關(guān)的不良行為，逐漸改善并緩解癥狀。這對(duì)FD患者的最終康復(fù)起著非常重要的作用。