潘堅慧 奕天飛 杭晨 余永明 卿艷平 嚴志龍 施益九

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，每年新發(fā)病例100萬以上，死亡約50萬例，且呈逐年上升趨勢[1]。近年來我國居民生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率分別位居惡性腫瘤的第3位和第5位[2]。經(jīng)臨床積極治療后，2年復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率仍高于60%[3]。研究表明，結(jié)直腸癌高致死率的主要原因是較高的侵襲性及轉(zhuǎn)移性[4]。人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）是表皮生長因子家族中重要成員之一，在許多惡性腫瘤中都有表達，能抑制腫瘤細胞凋亡，促進腫瘤內(nèi)新生血管形成，從而增加腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移性。HER-2在乳腺癌及胃癌中研究的較為成熟，其陽性率分別為25%～30%和10%～15%，而HER-2靶向藥物曲妥珠單抗能使HER-2陽性表達患者的預(yù)后獲益[5-6]。然而，各研究中心對HER-2在結(jié)直腸癌中的研究尚處于初級階段。本文探討了結(jié)直腸癌患者HER-2表達與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系，旨在為結(jié)直腸癌的診療、評估、預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2019年6月收治的3 818例結(jié)直腸癌為研究對象，其中寧波市第一醫(yī)院1 675例，寧波市第二醫(yī)院1 409例，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院734例；男2 242例，女1 576例；年齡19～96（64.99±11.70）歲；左半結(jié)腸癌881例，右半結(jié)腸癌789例，直腸癌2 148例。納入標準：（1）術(shù)后病理學(xué)診斷為原發(fā)性結(jié)直腸腺癌；（2）術(shù)前未行放化療，術(shù)后積極接受正規(guī)的放化療；（3）臨床病例資料完整。排除標準：（1）結(jié)直腸原位癌、鱗癌、腺鱗癌；（2）結(jié)直腸轉(zhuǎn)移性癌、復(fù)發(fā)性惡性腫瘤；（3）伴有其他部位、其他類型的原發(fā)惡性腫瘤；（4）術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生嚴重的并發(fā)癥或死亡。本研究經(jīng)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、HER-2表達情況、腫瘤大小、類型、位置、解剖學(xué)部位、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移器官、TNM分期以及有無神經(jīng)、脈管侵犯等情況。腫瘤分化程度、浸潤深度依據(jù)WHO 2000年制定的標準。TNM分期依據(jù)美國癌聯(lián)合會及國際抗癌聯(lián)盟第7版標準。HER-2表達情況評價：根據(jù)結(jié)直腸癌免疫組化染色強度進行評價，包括4個等級：HER-2（-）、HER-2（+）、HER-2（++）、HER-2（+++），見圖 1；其中 HER-2（-）判定為陰性，（+）、（++）、（+++）判定為陽性，見圖1（插頁）。

1.3 術(shù)后隨訪 對2014年1至12月在寧波市第一醫(yī)院實施結(jié)直腸癌根治術(shù)的276例患者進行術(shù)后電話隨訪，截至2019年12月31日實際完成隨訪246例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制Kaplan-Meier生存曲線，采用log-rank法比較不同HER-2表達水平的結(jié)直腸癌患者5年生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者HER-2表達情況 3 818例結(jié)直腸癌患者 HER-2（-）、（+）、（++）、（+++）分別為 3 017 例（79.0%）、684例（17.9%）、75例（2.0%）、42例（1.1%），HER-2表達陽性率為21.0%（801/3 818）。

2.2 不同臨床病理特征的結(jié)直腸癌患者HER-2表達陽性率比較 不同性別、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移器官情況的結(jié)直腸癌患者HER-2表達陽性率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；不同年齡、腫瘤大小、類型、位置、解剖學(xué)部位、浸潤深度、有無神經(jīng)及脈管侵犯的結(jié)直腸癌患者HER-2表達陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 不同HER-2表達水平的結(jié)直腸癌患者生存率比較 246例完成隨訪的結(jié)直腸癌患者中，HER-2（-）、（+）、（++）、（+++）分別為 106、107、17、16 例。HER-2（-）、（+）、（++）、（+++） 患者 5 年生存率分別為 84.9%、79.0%、78.9%、73.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖 2（插頁）。

圖1 不同人表皮生長因子受體2（HER-2）表達水平的結(jié)直腸癌組織免疫組化染色所見[a：HER-2（-）；b：HER-2（+）；c：HER-2（++）；d：HER-2（+++）；×400]

圖2 不同人表皮生長因子受體2（HER-2）表達水平的結(jié)直腸癌患者預(yù)后的生存曲線

3 討論

HER-2基因位于人類染色體17q21上，負責(zé)編碼一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白。HER-2可通過MAPK、PLCγ、PI3K等信號途徑促進腫瘤新生血管形成，增加腫瘤細胞侵襲力和遠處轉(zhuǎn)移能力[7-8]。1987年Slamon等[9]首次報道了HER-2與乳腺癌預(yù)后之間的關(guān)系，近年來HER-2在胃癌中的價值也被證實[10]，而其在結(jié)直腸癌中的研究目前仍處于初級階段。有研究指出在乳腺癌患者診療中加入人源化抗 HER-2抗體曲妥珠單抗，可以明顯延長患者的無病生存期及總生存期[11]。ToGA試驗也證實，使用曲妥珠單抗治療HER-2陽性的晚期胃癌患者，可以延長生存時間；與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療能延長HER-2陽性晚期胃癌患者中位生存時間近3個月。以上研究結(jié)果提示HER-2陽性的中晚期結(jié)直腸癌患者可能是人源化抗HER-2抗體的潛在受益者。

目前，國內(nèi)外對于HER-2在結(jié)直腸癌中的陽性表達率及臨床意義存在較大的分歧。各研究中心報道結(jié)直腸癌患者HER-2表達陽性率為1.6%～70.9%不等[12-14]。本次研究結(jié)果顯示結(jié)直腸癌患者HER-2表達陽性率為21.0%，與Ying等[15]報道的26.4%相似。此外，本次研究分析了結(jié)直腸癌患者HER-2表達與臨床病理特征的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HER-2表達與患者性別、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、有無遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤分期及轉(zhuǎn)移器官情況存在統(tǒng)計學(xué)差異，而與患者年齡、有無神經(jīng)脈管侵犯、浸潤深度、解剖學(xué)部位、腫瘤大小、腫瘤類型等無統(tǒng)計學(xué)差異。李東升等[16]研究結(jié)果顯示，HER-2表達與患者性別、年齡、腫瘤浸潤程度等無關(guān)，與腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有關(guān)，與本研究結(jié)果不一致。Lu等[17]發(fā)現(xiàn)HER-2表達水平與預(yù)后相關(guān)。Ellina等[18]在體外運用RNA干擾技術(shù)下調(diào)結(jié)腸癌細胞中HER-2表達后，腫瘤細胞增殖受到明顯抑制，說明HER-2參與腫瘤增殖的調(diào)節(jié)，可能影響患者預(yù)后情況。但一項Meta分析結(jié)果提出了完全不同的觀點，認為HER-2過表達與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義[19]。本研究結(jié)果也顯示結(jié)直腸癌患者HER-2表達水平與預(yù)后無關(guān)。對于各研究團隊及本次研究得出的結(jié)果存在差異的問題，筆者認為可能與以下幾個方面有關(guān)：樣本量大小、地區(qū)差異、標本質(zhì)量、隨訪質(zhì)量、免疫組化檢測方法、人為判定差異及HER-2陽性判定標準等。

表1 不同臨床病理特征的結(jié)直腸癌患者人表皮生長因子受體2（HER-2）表達陽性率比較

續(xù)表

綜上所述，結(jié)直腸癌患者HER-2表達與其性別、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移器官情況等臨床病理特征有一定的聯(lián)系，但與預(yù)后無關(guān)，對病情評估有一定的指導(dǎo)意義。另外，國外已有人源化抗HER-2抗體在結(jié)直腸癌治療中的前瞻性Ⅱ期臨床研究，相關(guān)報道其療效和耐受性均較好[20]，但是HER-2在結(jié)直腸癌中的作用機制尚不清楚，期待各研究團隊盡早闡明其作用機制，讓患者得到最大獲益。