胡嬋嬋 胡健波 來建波 虞悅 黃滿麗 李漱廣 許毅 胡少華

《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）對(duì)人格障礙的定義為明顯偏離個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久摸式，這種持久的心理行為模式是缺乏彈性和廣泛的，涉及個(gè)人和社交場合的諸多方面，會(huì)引起有臨床意義的痛苦或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。這種心理行為模式在長時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定不變的，發(fā)生可以追溯到青少年時(shí)期或成年早期。這種持久的心理行為模式不能用其他精神障礙的表現(xiàn)或結(jié)果來更好地解釋，也不能歸因于某種物質(zhì)（如濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ㄈ珙^部外傷）[1]。這與國際疾病分類第11次修訂本（ICD-11）的診斷分類相似[2]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道北美、西歐人群人格障礙患病率為4%～15%，一項(xiàng)針對(duì)五大洲的國際人格障礙的流行病學(xué)報(bào)道提出其流行率為6.1%[3]。近年來，傳統(tǒng)人格障礙分類診斷模型的不足之處逐漸顯現(xiàn)出來，Widiger等[4]指出2000年頒布的DSM-4-TR中人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)存在以下一些不足，如標(biāo)準(zhǔn)多元、合并癥情況廣泛存在、精神病理學(xué)關(guān)于人格差異方面覆蓋不足、診斷時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不穩(wěn)定、評(píng)估分類的一致性效度和區(qū)分效度較低、分類中存在大量的異質(zhì)性等。Bastiaens等[1]也指出DSM-4-TR缺少對(duì)人格障礙一般嚴(yán)重程度的評(píng)估。有專家開始建議用維度模型去描述人格障礙[5]。在臨床上通?？梢钥吹?，滿足特定人格障礙標(biāo)準(zhǔn)的典型患者也經(jīng)常滿足其他人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)；此外，有些患者明明在人格特質(zhì)方面具有功能不良的特點(diǎn)，但是難以明確靠向某一種診斷類型[5]。Widiger等[4]提出了正常和異常人格結(jié)構(gòu)的綜合維度模型，在一個(gè)連續(xù)譜上去看待人格特質(zhì)。DSM-5的第2部分納入了人格診斷的維度模型，這是DSM診斷系列首次納入了維度模型[2]。DSM-5人格量表（PID-5）使用25個(gè)因子來描述人格特性，并構(gòu)建了五維度模型，試圖補(bǔ)充以往人格障礙診斷模型的不足之處[5-6]。在中國，也面臨同樣的問題。部分人格障礙患者的癥狀并不只是符合單一的人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者明確有適應(yīng)不良但不符合某一特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而PID-5對(duì)臨床工作有所助益，然而迄今為止尚無通用的中文版本。本研究在英文版本的基礎(chǔ)上對(duì)PID-5簡版（PID-5-BF）進(jìn)行了翻譯，同時(shí)選用人格障礙診斷問卷（PDQ-4+）作為效標(biāo)，對(duì)PID-5-BF（中文版）的信效度及其在中國人群中的初步運(yùn)用效果進(jìn)行探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年10月至2018年6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科住院的精神障礙患者（符合DSM-4的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)）以及同期在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科學(xué)習(xí)的浙江大學(xué)實(shí)習(xí)生和浙江麗水學(xué)院學(xué)生193例為研究對(duì)象，其中精神障礙患者47例，浙江大學(xué)實(shí)習(xí)生59例，浙江麗水學(xué)院學(xué)生 87例；男 51例，女 142例；年齡（20±12）歲；文化程度均在初中及以上。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有受試者知情同意。

1.2 量表評(píng)估 對(duì)所有受試者進(jìn)行PID-5-BF（中文版）、PDQ-4+測驗(yàn)，完成填寫后由評(píng)估師回收問卷并統(tǒng)計(jì)問卷得分，保存測驗(yàn)結(jié)果。（1）PID-5-BF（中文版）：該量表來源于DSM-5，由研究人員翻譯后回譯，最終得到中文版。內(nèi)容包括負(fù)性影響、分離特性、敵意、意志減退、精神質(zhì)等5個(gè)維度，每個(gè)維度由5個(gè)題目組成，共25個(gè)題目。受試對(duì)象為≥18歲人群，由受試者自行完成。若受試者因功能受損而無法完成量表自評(píng)，則由1位有文化的照顧者來完成。完成測驗(yàn)后，評(píng)估師詢問受試者這些題目是否很好地闡述了其感受[2]。（2）PDQ-4+：由美國Hyler博士根據(jù)DSM-Ⅲ編制的、用于人格障礙篩查的自陳式問卷，經(jīng)過多次修訂，目前版本為PDQ-4+；1996年楊堅(jiān)博士將其譯成中文并就中國文化背景進(jìn)行修訂，形成了PDQ-4+中文版，目前廣泛用于科研和輔助診斷[5]。評(píng)估內(nèi)容包括偏執(zhí)型人格障礙、分裂樣人格障礙、分裂型人格障礙、反社會(huì)人格障礙、邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、自戀型人格障礙、回避型人格障礙、依賴型人格障礙、強(qiáng)迫型人格障礙、被動(dòng)攻擊型人格障礙、抑郁型人格障礙等12個(gè)因子。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)所有受試者PID-5-BF（中文版）25個(gè)題目評(píng)分與5個(gè)維度評(píng)分的相關(guān)性分析，采用Pearson相關(guān)和Spearman秩相關(guān)；內(nèi)部一致性信度采用Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)，＞0.7表示一致性較好；結(jié)構(gòu)效度采用Kaiser-Meyer-Olkin檢驗(yàn)和Bartlett’s球狀檢驗(yàn)后再行主成分因子分析，同時(shí)采用探索性因素分析作結(jié)構(gòu)驗(yàn)證；PID-5-BF（中文版）與PDQ-4的校標(biāo)效度評(píng)價(jià)采用Pearson相關(guān)和Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PID-5-BF（中文版）25個(gè)題目與5個(gè)維度評(píng)分的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson或Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)除第10題與分離特性未見相關(guān)外，PID-5-BF（中文版）其他25個(gè)題目與5個(gè)維度之間基本呈正相關(guān)（均P＜0.05）。2.2 PID-5-BF（中文版）信度分析 PID-5-BF（中文版）25個(gè)題目的Cronbach’s α系數(shù)為0.933，提示25個(gè)題目之間的內(nèi)在一致性較好。

2.3 PID-5-BF（中文版）結(jié)構(gòu)效度分析 經(jīng)Kaiser-Meyer-Olkin檢驗(yàn)，PID-5-BF（中文版）的KMO值為0.914；經(jīng) Bartlett’s球狀檢驗(yàn)，近似 χ2=2 450.39，P＜0.05（自由度=300），提示該量表25個(gè)題目可以進(jìn)行主成分因子分析。按照特征值≥1的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，獲得主成分因子4個(gè)，其解釋累積方差為57.86%。針對(duì)25個(gè)題目的主成分因子分析中，22個(gè)題目的公因子方差值＞0.50，僅第 6、23、24 題＜0.50，提示在 PID-5-BF（中文版）中這3個(gè)題目可能不適用，刪除會(huì)更好。探索性因素分析發(fā)現(xiàn)，25個(gè)題目可以聚合成4個(gè)維度，但與原量表不一致。最后計(jì)算得出：負(fù)性影響維度對(duì)應(yīng)第8、9、10、11、15 題，分離特性維度對(duì)應(yīng)第 4、13、14、16、18 題，敵意維度對(duì)應(yīng)第 17、19、20、22、25 題，意志減退維度對(duì)應(yīng)第1、2、3、5、6 題，精神質(zhì)維度對(duì)應(yīng)第 7、12、21、23、24 題。

2.4 PID-5-BF（中文版）5個(gè)維度的內(nèi)部一致性 負(fù)性影響、分離特性、敵意、意志減退、精神質(zhì)5個(gè)維度各自包含的5個(gè)題目之間Cronbach’s α系數(shù)分別為0.764、0.823、0.777、0.789、0.788，提示各維度的內(nèi)部一致性均較好。刪除任何1個(gè)題目后，負(fù)性影響、分離特性、精神質(zhì)維度的Cronbach’s α系數(shù)均低于未刪除時(shí)的Cronbach’s α系數(shù)，一致性變差；而敵意、意志減退維度的Cronbach’s α 系數(shù)均高于未刪除時(shí)的 Cronbach’s α 系數(shù)，一致性更好，見表1。

表1 PID-5-BF（中文版）5個(gè)維度的內(nèi)部一致性分析

2.5 PID-5-BF（中文版）與PDQ-4+的校標(biāo)效度 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，PID-5-BF（中文版）負(fù)性影響維度與PDQ-4+的9個(gè)因子呈正相關(guān)（均P＜0.05），分離特性維度與PDQ-4+的7個(gè)因子呈正相關(guān)，意志減退維度與PDQ-4+的8個(gè)因子呈正相關(guān)（均P＜0.05），精神質(zhì)維度與PDQ-4+的5個(gè)因子呈正相關(guān)（均P＜0.05）；而敵意維度與PDQ-4的12個(gè)因子均未見相關(guān)（均P＞0.05），見表2。經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，PID-5-BF（中文版）負(fù)性影響維度與PDQ-4+的5個(gè)因子呈正相關(guān)（均P＜0.05），分離特性維度與PDQ-4+的7個(gè)因子呈正相關(guān)（均P＜0.05），意志減退維度與PDQ-4的4個(gè)因子呈正相關(guān)（均P＜0.05），精神質(zhì)維度與PDQ-4的5個(gè)因子呈正相關(guān)（均P＜0.05）；而敵意維度與PDQ-4的12個(gè)因子均未見相關(guān)（均P＞0.05），見表3。

表2 PID-5-BF（中文版）5個(gè)維度與PDQ-4+12個(gè)因子的Pearson相關(guān)分析（r值）

表3 PID-5-BF（中文版）5個(gè)維度與PDQ-4+12個(gè)因子的Spearman秩相關(guān)分析（rs值）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PID-5-BF（中文版）25個(gè)題目的Cronbach’s α系數(shù)為0.933，提示該量表內(nèi)部一致性較好；同時(shí)對(duì) PID-5-BF（中文版）5個(gè)維度的 Cronbach’s α 系數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果均＞0.7，提示各維度內(nèi)部一致性較好。進(jìn)一步以PDQ-4+為校標(biāo)作Pearson和Spearman秩相關(guān)，發(fā)現(xiàn)PID-5-BF（中文版）5個(gè)維度與PDQ-4+的12個(gè)因子存在正相關(guān)。事實(shí)上，人格障礙的維度模型并非首次被提出。從經(jīng)驗(yàn)角度尋找證據(jù)，在許多人格障礙的評(píng)估問卷中已經(jīng)被運(yùn)用。十八維度人格測定量表（DAPP-BQ）、大五人格測試（NEO PI-R）、適應(yīng)性和非適應(yīng)性人格問卷（SNAP）等測驗(yàn)都從維度視角對(duì)人格障礙進(jìn)行了描述。然而這些人格問卷最終似乎會(huì)歸于同一種層級(jí)結(jié)構(gòu)之中。SNAP和DAPP-BQ采用了三維度模型，這兩個(gè)量表的整合方式是相似的，基于臨床和經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)、全面的內(nèi)容分析，得出一些人格因子，然后再采用相關(guān)性分析，得出一系列可控的基礎(chǔ)維度[4]。相關(guān)研究認(rèn)為SNAP和DAPP-BQ的DSM-5的人格障礙工作小組以過去維度模型人格評(píng)估工作為基礎(chǔ)，羅列出37個(gè)人格特質(zhì)，在此基礎(chǔ)上最終得到了27個(gè)人格特質(zhì)的詞語，并歸納出5個(gè)維度[1]。PID-5最終為220個(gè)題目，25個(gè)因素，5個(gè)維度；通過量化的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判個(gè)體的人格功能不良情況。由于220個(gè)題目太多，在完整版的基礎(chǔ)上又開發(fā)出簡版，共25個(gè)題目，最終得到5個(gè)維度的分?jǐn)?shù)[6，10]。目前主要都是針對(duì)PID-5完整版的研究。Livesley等[11]對(duì)PID-5（意大利文版）在意大利進(jìn)行了信效度研究，在社區(qū)中對(duì)710名志愿者進(jìn)行評(píng)估，其25 個(gè)因子的 Cronbach’s α 系數(shù)均＞0.70，5 個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)均＞0.90；此外，平行效度和驗(yàn)證性因素分析也支持PID-5的五維度模型。Fossati等[12]在荷蘭人群中對(duì)PID-5（荷蘭語版）也進(jìn)行了信效度分析，以DAPP-BQ為校標(biāo)，驗(yàn)證了PID-5的信效度及五維度模型。PID-5-BF（英文版）經(jīng)過許多專家的驗(yàn)證和研究，被認(rèn)為是有效補(bǔ)充既往診斷標(biāo)準(zhǔn)不足的人格維度模型。該模型補(bǔ)充了以往對(duì)部分存在功能問題但是無法下診斷患者的解釋，也能夠解釋有些患者同時(shí)滿足多種人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的原因。但是完整版有220個(gè)題目，在臨床應(yīng)用中存在一定的困難。本研究采用了PID-5-BF，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行了中文版本的翻譯，25個(gè)題目與5個(gè)維度之間的Cronbach’s α系數(shù)為0.933，提示量表的內(nèi)在一致性良好。但是在主成分分析中，第6、23、24題的Cronbach’s α 系數(shù)＜0.500，提示在 PID-5-BF（中文版）中，這3個(gè)題目可能并不適用，刪除可能更好。筆者考慮與翻譯、文化差異等有關(guān)。此外，探索性因素分析結(jié)果顯示與原版測驗(yàn)的分析結(jié)果存在差異，考慮與本研究樣本數(shù)量偏少有關(guān)。

綜上所述，PID-5-BF（中文版）具有良好的信效度，可作為中國人群人格障礙評(píng)估的有效工具，幫助了解人格特質(zhì)，加深對(duì)人格障礙和（或）人格特質(zhì)的理解。該量表不僅可以用于人格障礙患者，也可用于精神障礙患者及有人格不適癥狀的正常人。但本研究也存在一些局限性，如樣本量較少等。