農(nóng)錦愛(ài)

【摘 要】目的： 研究綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果。方法：將我院ICU病房收治的216 例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各108例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，比較分析兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率及機(jī)械通氣治療情況。結(jié)果：觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率明顯低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均明顯（P< 0.05）。結(jié)論：對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低痰痂形成率，提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果，降低病死率，縮短患者在ICU的留治時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】綜合護(hù)理;機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;預(yù)防;效果

【中圖分類號(hào)】R66 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）10-147-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣48小時(shí)后，或撤機(jī)、拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染[1]。VAP可造成撤機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，患者病死率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。近年來(lái)我院ICU收治機(jī)械通氣患者216例，通過(guò)采取全面的綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年6月入住我院ICU機(jī)械通氣患者216例，其中男性135例，女性81例，年齡25歲～76歲，平均年齡55.3歲。所有患者機(jī)械通氣治療時(shí)間>48h，且機(jī)械通氣治療前無(wú)肺部感染病例。將216例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各108例，兩組患者一般資料具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采取以下全面綜合護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1 控制外源性感染 ①針對(duì)引起VAP的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生技術(shù)和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，防止引起VAP的病原體通過(guò)醫(yī)護(hù)人員感染患者。②感染和非感染性疾病患者分區(qū)放置，多重耐藥菌感染者采取單間或床邊接觸隔離措施，保持病房整潔干凈，控制室溫在22℃～24℃，相對(duì)濕度維持在50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒劑擦洗物體表面1次、拖擦病房地面2次，每季度1次空氣培養(yǎng)使空氣菌落數(shù)≤200cfu/m3。③限制探視人數(shù)，嚴(yán)禁感染性疾病人員探視患者，符合要求的探視者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)洗手、穿戴隔離衣、帽子、口罩和鞋套后方可探視。

1.2.2 體位護(hù)理 患者體位是影響VAP發(fā)病率的重要因素，當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，胃內(nèi)容物容易反流至口咽部和肺發(fā)生誤吸，增加了細(xì)菌進(jìn)入肺部的風(fēng)險(xiǎn)。研究[2]表明，仰臥位是VAP發(fā)病率和死亡率相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，床頭抬高300～450，采用半臥位能夠降低VAP發(fā)生率。因此，對(duì)無(wú)禁忌癥患者，抬高床頭300～450使其保持半坐臥位，并使用床頭抬高角度測(cè)量器持續(xù)監(jiān)測(cè)床背升高角度，確保床頭高度位于治療所需角度以減少胃內(nèi)容物返流和誤吸;在翻身、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查、中心靜脈穿刺術(shù)等操作前，先行吸痰并抽吸氣囊上方分泌物，操作后盡快恢復(fù)床頭抬高位，防止體位改變導(dǎo)致囊上分泌物誤吸增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 口腔護(hù)理 機(jī)械通氣患者口腔長(zhǎng)期處于開(kāi)放狀態(tài)，經(jīng)口進(jìn)食困難、口腔黏膜干燥、唾液分泌減少，口腔自潔能力下降，使得大量牙菌斑聚積，增加患者口腔和肺部感染機(jī)會(huì)。因此，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)，也是VAP預(yù)防策略的重要環(huán)節(jié)之一。經(jīng)口氣管插管者難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可每6～8h用復(fù)方氯己定含漱液沖洗、牙刷刷牙同時(shí)負(fù)壓吸引進(jìn)行口腔護(hù)理，或采用喉鏡直視下電動(dòng)牙刷清潔口咽部效果更佳[3]。操作后及時(shí)進(jìn)行口腔內(nèi)吸引以減少口腔分泌物及漱口液誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 預(yù)防深靜脈血栓 ICU機(jī)械通氣患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)、留置中心靜脈導(dǎo)管、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物等易產(chǎn)生DVT，增加了VAP的發(fā)生機(jī)率，嚴(yán)重者危及生命。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意保暖，早期行肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免下肢靜脈穿刺和同一靜脈多次穿刺，遵醫(yī)囑早期使用抗凝藥物和配合使用機(jī)械充氣加壓裝置預(yù)防DVT發(fā)生。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 早期EN能有效改善機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持生理機(jī)能，有助于早日脫機(jī)和降低VAP發(fā)生率[4]。EN多選擇能全力作為營(yíng)養(yǎng)液，也可根據(jù)患者情況配制含有益生菌的勻漿膳，要求現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度適宜，啟用24h內(nèi)未用完即丟棄。盡量選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)入腸內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持，并遵循由稀到稠、由少到多、由少量多餐逐步過(guò)渡到正常飲食方式，采用輸注泵持續(xù)輸注，速度從20～50ml/h開(kāi)始逐漸增加至100～120ml/h。

1.2.6 氣道護(hù)理 ①根據(jù)患者情況，盡量采用經(jīng)口氣管插管以降低鼻竇炎的發(fā)病率，長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者早期行氣管切開(kāi)術(shù)以增加患者舒適度、利于口腔護(hù)理和氣道分泌物引流。②妥善固定，防止氣管內(nèi)導(dǎo)管移位或脫出，保持呼吸道通暢：嚴(yán)密評(píng)估患者呼吸道情況，按需、及時(shí)、安全、有效吸痰并注意觀察痰液性質(zhì)，及時(shí)做痰培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)。③定時(shí)采用手動(dòng)充氣泵維持氣囊壓力在25～30cmH2O，對(duì)于預(yù)計(jì)通氣時(shí)間>3d者，常規(guī)行聲門下分泌物吸引，及時(shí)消除氣囊上滯留物，持續(xù)聲門下吸引能充分引流氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物，但易發(fā)生黏膜損傷和咽部充血、水腫等并發(fā)癥，故目前多傾向間斷聲門下吸引[5]。③加強(qiáng)氣道濕化護(hù)理，可采用呼吸機(jī)

上配備的加溫濕化裝置或人工鼻進(jìn)行氣道濕化以稀化分泌物，促進(jìn)分泌物排出和減少痰痂形成，使用恒溫濕化器時(shí)要及時(shí)添加滅菌注射用水，控制濕化器溫度在370C ，呼吸回路Y型管處溫度在34～410C之間，近端氣道內(nèi)氣體溫度達(dá)370C。每5～7天更換一次濕熱交換器，當(dāng)交換器受污染、氣道阻力增加時(shí)及時(shí)更換。④痰液粘稠不易吸出者行霧化吸入，霧化液可選擇滅菌生理鹽水，并根據(jù)患者病情霧化液內(nèi)加入化痰藥物，霧化操作前及操作中，及時(shí)吸出氣道分泌物，氧分壓低者霧化與吸氧同時(shí)進(jìn)行，操作過(guò)程注意觀察患者有無(wú)憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁等氣道阻塞癥狀。

1.2.7 呼吸機(jī)管路護(hù)理 機(jī)械通氣期間，呼吸機(jī)管路、附件等被污染會(huì)導(dǎo)致VAP發(fā)病率增高，應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)管路進(jìn)行有效清洗消毒，徹底清除呼吸機(jī)管路的痰痂、血痂及其他污跡，采用熱力機(jī)械清洗消毒法進(jìn)行清洗消毒或更換一次性呼吸回路;呼吸機(jī)螺紋管每周更換一次，當(dāng)出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)污漬或故障時(shí)隨時(shí)更換;采用加熱導(dǎo)絲回路加熱濕化器防止冷凝水形成，冷凝水集水杯保持垂直向下并置于管路最低點(diǎn)，當(dāng)冷凝水>1/2集水杯容積時(shí)及時(shí)清除。

1.2.8 喚醒計(jì)劃護(hù)理 機(jī)械通氣患者由于鎮(zhèn)靜治療而處于“休眠”狀態(tài)，過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。因此，在鎮(zhèn)靜過(guò)程中應(yīng)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，在患者病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，每日清晨7時(shí)停止使用鎮(zhèn)靜藥物后喚醒患者，待患者完全清醒并能回答指令問(wèn)題后，進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練和自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估患者是否可以撤機(jī)和拔管，指導(dǎo)已撤機(jī)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，未能脫機(jī)者按停藥前1/2藥量重新進(jìn)行鎮(zhèn)靜直至撤機(jī)[6]。每日喚醒實(shí)施易引起患者應(yīng)激和躁動(dòng)，給患者帶來(lái)不良影響，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生患者自行拔除氣管導(dǎo)管等裝置，因此，每日喚醒時(shí)要嚴(yán)密觀察患者病情變化情況，有預(yù)見(jiàn)性的使用保護(hù)性約束，防止造成意外拔管等不良事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者VAP的發(fā)生率和病死率、機(jī)械通氣情況和ICU留治時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者接受機(jī)械通氣治療48h后有膿性痰，體溫>380C或<360C，外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，X線胸片有新發(fā)的或進(jìn)展性浸潤(rùn)陰影[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP的發(fā)生率和病死率比較 觀察組VAP的發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1.

2.2 機(jī)械通氣治療情況和ICU留治時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣治療時(shí)間和ICU留治時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，痰痂形成率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2.

3 討論

目前，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用日益增多，因機(jī)械通氣引起VAP發(fā)病率和死亡率也在不斷提高，如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問(wèn)題之一。ICU患者自身基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，加上機(jī)械通氣時(shí)氣管插管直接損傷咽喉部，氣道自然防御功能被破壞，消弱了纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受損，外界細(xì)菌直接侵入下呼吸道引起感染;醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施，手衛(wèi)生依從性差、無(wú)菌觀念不強(qiáng)，呼吸機(jī)消毒不規(guī)范和病房環(huán)境消毒不徹底等易引起外源性VAP。另外，氣管導(dǎo)管的氣囊壓力過(guò)高或不足、過(guò)度使用鎮(zhèn)靜藥物、脫機(jī)失敗后再次氣管插管、留置鼻胃管、長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期仰臥位等都容易引發(fā)VAP。

本研究針對(duì)引起VAP的高危因素，采取以上全面的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)措施能有效減少VAP的發(fā)生率和病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留治時(shí)間，減輕病痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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