劉美玉 康伊 張玉婕 王兆豐 艾冠男 劉一飛 徐培 王彥鑫 王效增 趙昕

心血管疾病已成為我國(guó)居民的首位死因，也是全世界醫(yī)療衛(wèi)生資源的沉重負(fù)擔(dān)。高血壓前期人群動(dòng)脈彈性降低及僵硬度增加，常合并多種動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，易促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展[1]。美國(guó)預(yù)防、評(píng)估及治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告將高血壓前期定義為收縮壓120～139 mmHg和(或)舒張壓80～89 mmHg[1]。2018年中國(guó)高血壓防治指南修訂版將其定義為血壓正常高值，但均強(qiáng)調(diào)了這部分人群的風(fēng)險(xiǎn)，并指出應(yīng)對(duì)血壓正常高值患者進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及干預(yù)。高血壓前期的發(fā)病率高達(dá)13.3%～47.4%[2]。相比于血壓正常者，高血壓前期進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍[3]。隨著血壓水平的上升，心腦血管不良事件的發(fā)生率也隨之升高[4]。然而，在一項(xiàng)納入8 520人的研究中，高血壓前期概念的知曉率僅為2.03%[5]，多數(shù)患者為因其他疾病就醫(yī)時(shí)確診。高血壓前期患者冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)較高，冠脈血流儲(chǔ)備明顯低于血壓正常者[6]。因此，本研究中所有患者均行冠脈造影檢查，較既往其他未行冠脈造影的研究，更客觀地明確了高血壓前期患者的冠脈狀況，同時(shí)對(duì)不同鹽飲食狀態(tài)的超重、肥胖高血壓前期患者的冠脈病變情況進(jìn)行比較。體重指數(shù)(BMI)與高血壓、糖尿病、心腦血管病等疾病密切相關(guān)[7]。一項(xiàng)在全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行的人群調(diào)查結(jié)果顯示，隨著BMI升高，高血壓患病率亦升高[8]。高鹽攝入量對(duì)血壓及心腦血管疾病的影響也不容忽視，不但引起血管功能障礙[9]，還促使高血壓的發(fā)生[10]，加速心腦血管疾病進(jìn)展[11]。本研究納入行冠脈造影的高血壓前期患者，旨在探討不同BMI(正常、超重、肥胖)的高血壓前期患者的臨床特征，及高鹽飲食對(duì)超重、肥胖的高血壓前期患者的預(yù)后影響，明確其冠脈粥樣硬化狀況，探討B(tài)MI、高鹽飲食兩大因素與高血壓及主要不良心血管事件(MACE)的相關(guān)性，旨在為改善超重和肥胖型高血壓前期患者的預(yù)后提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性分析2004年1月～2014年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠脈造影的45～75歲患者36 216例，其中高血壓前期患者421例，排除BMI<18.5 kg/m2的患者4例，最終入選高血壓前期患者417例。高血壓前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量靜息坐位時(shí)上臂肱動(dòng)脈部位血壓，需非同日測(cè)量3次，收縮壓為120～139 mmHg和(或)舒張壓為80～89 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院診斷為冠心病；(2)否認(rèn)高血壓病史，未服用降壓藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并循環(huán)系統(tǒng)疾病，如急性心肌梗死、先天性心臟病、心臟瓣膜病、主動(dòng)脈夾層等；(2)1年內(nèi)有腦卒中病史；(3)嚴(yán)重進(jìn)展性疾病或預(yù)后不良處于惡病質(zhì)狀態(tài)，或因疾病預(yù)估存活時(shí)間<6個(gè)月；(4)嚴(yán)重肝、腎等器官功能障礙；(5)嚴(yán)重急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病、造血或凝血功能障礙；(6)接受心臟移植；(7)多臟器功能衰竭；(8)造影劑過敏。根據(jù)BMI將患者分為3組：正常組(151例，18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2)、超重組(205例，24.0 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2)、肥胖組(61例，BMI≥28 kg/m2)。根據(jù)飲食調(diào)查問卷[12]評(píng)估鹽攝入量，將超重組和肥胖組患者分為正鹽組(118例，鹽攝入量<6 g/d)和高鹽組(148例，鹽攝入量≥6 g/d)。

2.方法

(1)觀察指標(biāo)：記錄納入患者的一般基線資料，包括性別、年齡、血壓及高血壓、冠心病家族史、糖尿病病史、生活習(xí)慣(鹽飲食、吸煙、飲酒史)等；住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括心肌酶譜、血常規(guī)及腎功能等臨床用藥情況，包括阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。患者均于入院后擇期行冠脈造影，記錄冠脈病變情況。

(2)隨訪觀察及研究終點(diǎn)：患者出院后通過門診就診或電話等方式進(jìn)行隨訪。本研究的終點(diǎn)事件為隨訪期間發(fā)展為高血壓、腦卒中、主要不良心血管事件(MACE)，MACE包括心絞痛發(fā)作并血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡。

結(jié) 果

1.正常組、超重組、肥胖組患者基線資料比較：正常組、超重組、肥胖組患者空腹血糖、甘油三酯(TG)水平及住院期間使用他汀類調(diào)脂藥物患者比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中肥胖組和超重組患者空腹血糖、TG水平及住院期間使用他汀類調(diào)脂藥物患者比例均高于正常組(P<0.05)。見表1。

2.高鹽組和正鹽組患者基線資料比較：高鹽組男性、有吸煙史、糖尿病病史、住院期間使用他汀類調(diào)脂藥物患者比例及收縮壓均高于正鹽組(P<0.05)，而高鹽組和正鹽組其余資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 正常組、超重組、肥胖組患者基線資料比較

表2 高鹽組和正鹽組患者基線資料比較

表3 高鹽組和正鹽組患者冠脈病變情況比較[例,(%)]

3.高鹽組和正鹽組患者冠脈病變情況比較：高鹽組和正鹽組患者冠脈病變支數(shù)和病變部分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4.正常組、超重組及肥胖組患者隨訪情況比較：所有患者平均隨訪時(shí)間為(44.6±23.8)個(gè)月，在隨訪期間，正常組、超重組、肥胖組發(fā)生高血壓、腦卒中、MACE患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但肥胖組發(fā)生高血壓、腦卒中患者比例均高于正常組和超重組(P<0.05)。見表4。

表4 正常組、超重組及肥胖組患者隨訪情況比較[例,(%)]

表5 高鹽組和正鹽組患者隨訪情況比較[例,(%)]

5.高鹽組和正鹽組患者隨訪情況比較：高鹽組隨訪期間發(fā)生高血壓和MACE患者比例均高于正鹽組(P<0.05)，MACE中高鹽組心絞痛發(fā)作并行血運(yùn)重建患者比例高于正鹽組(P<0.001)。見表5。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示高鹽組患者高血壓及MACE的發(fā)生率均高于正鹽組(P=0.002、P<0.001)。見圖1。

圖1 高鹽組和正鹽組患者隨訪期間高血壓及MACE發(fā)生的Kaplan-Meier生存曲線

6.超重、肥胖的高血壓前期患者隨訪期間發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析：Cox回歸分析結(jié)果顯示，高鹽飲食為超重、肥胖的高血壓前期患者隨訪期間發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

表6 超重、肥胖的高血壓前期患者隨訪期間發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析

討 論

在中國(guó)，肥胖和高血壓是令人擔(dān)憂的公共健康問題。在過去20年中，肥胖和高血壓的發(fā)病率持續(xù)增加。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示，1992～2002年期間，采用BMI判定的超重或肥胖患者增加了49.3%[13]。

肥胖作為一種代謝性疾病，常出現(xiàn)在高血壓前期階段，其可加重心血管系統(tǒng)損傷[14]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》報(bào)道，我國(guó)高血壓患者已達(dá)2.45億[15]，縱觀高血壓的整個(gè)發(fā)展階段，最重要的就是高血壓前期。高血壓前期本質(zhì)上是一種炎癥階段，白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平相較于正常血壓者均有所升高[16]。通過升高炎癥因子水平、利用胰島素抵抗、對(duì)多種生長(zhǎng)因子進(jìn)行上調(diào)或促進(jìn)氧化應(yīng)激使血管快速收縮，加快高血壓的出現(xiàn)，同時(shí)可引發(fā)其他心腦血管疾病[17]。

我國(guó)大多數(shù)居民膳食以高鹽飲食為主，此情況在中國(guó)東北地區(qū)尤為明顯，每日鹽攝入量高達(dá)12～18 g。本課題組既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食可明顯增加高血壓前期患者發(fā)生高血壓和MACE的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。肥胖是胰島素抵抗最常見的原因，機(jī)體會(huì)代償性分泌過多胰島素。本研究結(jié)果顯示，肥胖組、超重組患者空腹血糖和TG水平均高于正常組，考慮可能與肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗、脂肪細(xì)胞代謝增加，使脂肪前體細(xì)胞分化成為脂肪細(xì)胞有關(guān)。高脂飲食將促進(jìn)脂肪前體細(xì)胞的分化，使脂肪細(xì)胞數(shù)量增多。過量的攝入外源性脂類食物必然會(huì)促進(jìn)脂肪前體細(xì)胞分化，從而出現(xiàn)高脂血癥[20]。血脂異常包括能夠促使動(dòng)脈粥樣硬化的血脂譜水平升高，如TC、TG、LDL-C等。Baek等[21]的研究結(jié)果顯示，肥胖患者TG水平較高，HDL-C水平較低。

我國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，BMI水平每增加1 kg/m2，在未來5年中高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加9%[22]。盡管BMI水平升高引起高血壓的發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究表明與胰島素抵抗及高胰島素血癥興奮交感神經(jīng)、促進(jìn)鈉的重吸收進(jìn)而引起高血壓相關(guān)[23]。本研究中，肥胖組發(fā)生高血壓、腦卒中患者比例高于正常組和超重組，建議加強(qiáng)對(duì)肥胖的高血壓前期患者的管理，減少高血壓和心血管不良事件的發(fā)生。

近年來，人們普遍關(guān)注高鹽飲食對(duì)血壓及心腦血管疾病的影響。有研究結(jié)果顯示，高鹽飲食、炎癥刺激、氧化應(yīng)激等均可引起血管功能障礙[24]。本研究中，高鹽組有吸煙史、糖尿病病史、住院期間使用他汀類調(diào)脂藥物患者比例及收縮壓均高于正鹽組。高鹽組有吸煙史患者比例較高，考慮可能與吸煙破壞口腔腺體，引起味覺功能減退，進(jìn)而食鹽量增加有關(guān)。同時(shí)，肥胖和超重作為一種代謝性疾病，能夠促使血脂異常，高鹽飲食可通過協(xié)同作用進(jìn)一步影響血脂情況。有研究指出，高鹽攝入可能會(huì)加重肥胖程度，導(dǎo)致體重和BMI增加[25]。高鹽飲食刺激大腦中樞的愉悅區(qū)，作用于阿片受體和多巴胺受體引起進(jìn)食成癮從而誘導(dǎo)肥胖的發(fā)生[25]。本研究中，高鹽組發(fā)生高血壓及MACE的患者比例均高于正鹽組。Aburto等[26]的研究結(jié)果顯示，在成年人中，平均每日鹽攝入量的減少可降低靜息狀態(tài)的收縮壓(3.39 mmHg)和舒張壓(1.54 mmHg)水平，進(jìn)一步以2 g鹽攝入量為切點(diǎn)進(jìn)行分組，平均每日攝鹽入量<2 g的人群較平均每日攝鹽量≥2 g人群的收縮壓降低3.47 mmHg，舒張壓降低1.81 mmHg。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，肥胖、超重的高血壓前期患者若攝入過多的鹽，其高血壓及MACE的發(fā)生率將進(jìn)一步增加。對(duì)于肥胖、超重的高血壓前期患者應(yīng)盡早予以降壓治療，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，且血壓需控制在130/80 mmHg以下。在日常飲食中應(yīng)注意鹽攝入量，將其控制在合理范圍內(nèi)(3～5 g/d)，進(jìn)而降低高血壓及MACE的發(fā)生率。