李亞波 馬衛(wèi)國 李亞

患者，女，61歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高24年，頭暈1周”于2019年6月28日入院。24年前患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖8.6 mmol/L，無口干、多飲、多尿癥狀，無體重減輕，自服藥物“二甲雙胍片、阿卡波糖”(具體劑量不詳)治療，未監(jiān)測血糖。7年前因“低血糖昏迷”就診于我科，起始胰島素治療，方案為“優(yōu)泌林R 7 U三餐前+甘精胰島素注射液13 U睡前皮下注射”治療，未監(jiān)測血糖，自訴餐后運(yùn)動負(fù)荷大時(shí)出現(xiàn)心慌、出汗等低血糖反應(yīng)，進(jìn)食可緩解。后多次因血糖控制不佳及糖尿病并發(fā)癥反復(fù)住院治療，胰島素用量逐漸增加。1周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，均在行走時(shí)出現(xiàn)，站位及坐位時(shí)無癥狀，頭暈每次持續(xù)數(shù)秒，不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐等，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓病”收住我科。發(fā)病以來，患者神志清楚，精神、飲食欠佳，偶有胃脹不適，大小便正常，體重?zé)o變化。既往史：“高血壓病”病史7年，最高血壓達(dá)180/110 mmHg，口服“硝苯地平控釋片0.03 g每日1次”治療，血壓控制良好；“慢性胃炎”病史3年，間斷口服藥物治療；“冠心病”病史3年，口服“阿司匹林腸溶片100 mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次、硝酸異山梨酯片10mg每日3次”治療，目前一般體力活動輕度受限；4年前于外院行左眼激光手術(shù)治療；2年前于我院行“卵巢囊腫切除術(shù)”、“左眼視網(wǎng)膜脫落固定術(shù)”；1年前因“頭暈”于我院耳鼻喉科診斷為“眩暈綜合征、左側(cè)水平半規(guī)管功能減退、右耳感音神經(jīng)性耳聾”，給予“甲磺酸倍他司汀片12mg每日3次”治療后頭暈緩解。體格檢查：T 36.0 ℃，P 98次/分，R 20次/分，Bp 130/80 mmHg。身高167.0 cm，體重74 kg，腰圍98cm，臀圍104 cm，腰臀比0.94，BMI 26.57 kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹飽滿，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，神經(jīng)?？茩z查未見異常。輔助檢查：尿液分析結(jié)果：尿葡萄糖14 mmol/L(++)、尿蛋白1.0 g/L(++)；甲狀腺功能：超敏促甲狀腺素7.61 U/ml(0.34～5.60 U/ml，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)；血脂：甘油三酯(TG)4.84 mmol/L(0.56～1.70 mmol/L)；腎功能：尿素14.9 mmol/L(2.9～8.2 mmol/L)，肌酐133.0 μmol/L(45.0～84.0 μmol/L)，尿酸377 μmol/L(150～350 μmol/L),腎小球?yàn)V過率(GFR)45.72 ml/min；糖化白蛋白27.7%(10.8%～17.1%)，糖化血紅蛋白10.4%(3.6%～6.0%)；24 h尿蛋白定量1.91 g/24 h(0～0.15 g/24 h)?；颊叩目诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)及胰島素+C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果見表1。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)36.24、HOMA-β 277.33、OGTT 30 min胰島素增值與OGTT 30 min葡萄糖濃度增值比(△I30/△G30)-21.06、OGTT第30 min至120 min胰島素曲線下面積(AUC)和葡萄糖AUC的比值(AUCI30-120/AUCG30-120)：3.12。糖尿病自身抗體：抗胰島素自身抗體(IAA)-IgG、胰島細(xì)胞抗體(ICA)-IgG均陰性，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)4.84 μIU/ml。心電圖檢查結(jié)果：竇性心動過速。胸部CT檢查：右肺肺大泡；主動脈及冠脈管壁局部密度增高；甲狀腺左側(cè)葉低密度結(jié)節(jié)及弧形鈣化灶；輕度脂肪肝。肌電圖檢查結(jié)果：周圍神經(jīng)病(不完全對稱)，上、下肢均受累，運(yùn)動感覺及軸索髓鞘均受損。雙下肢動脈超聲檢查結(jié)果：雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成(多發(fā))。頸部血管超聲檢查結(jié)果：雙側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成(多發(fā))，右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成(單發(fā))。泌尿系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果：左腎囊腫。腹部超聲檢查結(jié)果：脂肪肝(輕度)。冠狀動脈造影檢查結(jié)果：冠狀動脈分布呈左右均衡型，左前降支7～8段30%狹窄，D1段40%狹窄，左回旋支未見明顯狹窄；右冠1段30%狹窄，2段25%狹窄。雙眼檢查結(jié)果：視力：右眼0.3，左眼0.12，雙眼角膜透明，前房(-)，瞳孔圓，右眼晶體皮質(zhì)不均勻混濁，左眼人工晶體位正，眼底檢查較模糊，雙眼視盤界清、色淡，網(wǎng)膜見散在出血及滲出，周邊部網(wǎng)膜見激光斑，左眼后極部網(wǎng)膜前見機(jī)化膜，鼻上方網(wǎng)膜呈青灰色。頭顱CT檢查結(jié)果：顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常；右側(cè)框內(nèi)側(cè)壁局部凹陷同前；左側(cè)前組篩竇腔內(nèi)骨瘤同前；雙側(cè)眼球突出同前；局部頭皮軟組織薄弱同前。入院診斷：1.2型糖尿病，糖尿病腎病(Ⅲ期)、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、雙眼視網(wǎng)膜病變Ⅵ期；2.高血壓病3級(很高危)；3.眩暈綜合征；4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅱ級；5.亞臨床甲狀腺功能減退癥；6.高甘油三酯血癥；7.高尿酸血癥；8.脂肪肝；9.左腎囊腫。此次住院后考慮患者曾反復(fù)調(diào)整降糖治療方案，包括口服藥物降糖及不同種類胰島素治療后效果不佳；曾使用“利拉魯肽”降糖治療，但出現(xiàn)腹痛及腹瀉，不能耐受；曾使用胰島素聯(lián)合瑞格列奈等藥物治療后血糖仍控制不佳。目前患者糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重，出現(xiàn)代謝綜合征表現(xiàn)，此次給予胰島素泵持續(xù)賴脯胰島素泵入降糖治療(基礎(chǔ)量23 U，早、中、晚各24 U)，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血糖，同時(shí)給予降壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、調(diào)脂等綜合治療。依據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，入院第五天用量調(diào)整為基礎(chǔ)量35 U，早20 U、中16 U、晚16 U時(shí)，患者血糖較前趨于平穩(wěn)，但波動幅度仍大，患者頭暈癥狀緩解，要求出院，多次與患者溝通后，同意其長期佩戴胰島素泵治療，胰島素用量同前，患者于2019年7月12日出院，后期隨訪空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右，三餐2 h后血糖波動在9.0～11.0 mmol/L。

表1 患者OGTT及胰島素+C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果

討 論

本例患者確診2型糖尿病后未進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動及規(guī)律降糖治療，長期碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂引起多系統(tǒng)損害，起初主要為感染性并發(fā)癥，主要包括上呼吸道感染、帶狀皰疹、真菌性陰道炎、足癬等，后逐漸累及大血管及微血管，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭，嚴(yán)重影響患者生活[1-2]。

患者腹型肥胖長期血糖控制不佳，胰島素靶組織和器官對胰島素的利用效能降低，不能發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)，機(jī)體代償性分泌更多胰島素，導(dǎo)致高胰島素血癥，引起胰島素抵抗(IR)[3]。依據(jù)糖耐量試驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算HOMA-IR及HOMA-β反映患者IR程度及基礎(chǔ)狀態(tài)下胰島素分泌。該患者HOMA-IR為36.24，提示嚴(yán)重IR；HOMA-β為277.33，提示其存在高胰島素狀態(tài)；△I30/△G30為-21.06，提示早相胰島素分泌嚴(yán)重不足；AUCI30-120/AUCG30-120為3.12，提示晚相胰島素分泌差。通過動態(tài)監(jiān)測患者多次HOMA-IR、HOMA-β數(shù)值變化后發(fā)現(xiàn)，其HOMA-IR、HOMA-β呈上升趨勢?；颊逿2DM病史、長期大劑量胰島素治療、反復(fù)感染及未嚴(yán)格糖尿病飲食及規(guī)律運(yùn)動，結(jié)合HOMA-IR及HOMA-β增高，提示存在嚴(yán)重IR。分析該患者發(fā)生IR的可能機(jī)制包括：(1)大量脂肪堆積引起IR相關(guān)細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致胰島素發(fā)揮作用的信號通路異常，從而導(dǎo)致IR；(2)患者長期使用外源性胰島素治療，可能存在胰島素受體前及受體后失調(diào)，導(dǎo)致胰島素作用下降；(3)結(jié)合患者反復(fù)感染病史，考慮其IR與炎癥反應(yīng)相關(guān)[4]。

考慮本例患者多次糖尿病健康教育依從性較差，既往通過口服降糖藥物、皮下胰島素及胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)治療不能耐受及降糖效果不佳。有研究提示，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)管理患者血糖更科學(xué)，并能分析環(huán)境、飲食、運(yùn)動等因素變化對血糖的影響，且患者依從性好，能指導(dǎo)臨床降糖方案制定及療效評估[5-6]，同時(shí)胰島素泵能模擬正常生理胰島素分泌周期給予患者皮下持續(xù)胰島素泵入，并依據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)給予干預(yù)[7]。我們采用CGMS及胰島素泵管理該患者血糖，依據(jù)其每日血糖情況分析血糖波動原因，及時(shí)給予患者治療建議并合理調(diào)整胰島素用量后取得較好的臨床療效。

綜上所述，本例患者的治療經(jīng)過提示在臨床工作中應(yīng)重視疾病的三級預(yù)防[8]，對長期血糖波動明顯、存在嚴(yán)重并發(fā)癥及IR的患者可采用CGMS聯(lián)合胰島素泵的個(gè)體化降糖方案，使患者早期獲益。