張勃 白吉明 王少飛 李金玲 鄭洪飛 龐桂芬 楊林瀛 張慶

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率、致殘率、死亡率均較高，嚴重影響患者的生活質量[1]。肺功能檢查是診斷COPD的金標準[2-4]，雖然鐘南山院士認為“對于45歲以上人群，應像監(jiān)測血壓一樣，定期到醫(yī)院進行肺功能檢查”，但肺功能檢查需要患者配合用力的呼吸，對于大部分COPD患者來說較費力，甚至有人認為肺功能檢查對于進一步治療無意義，因此，部分COPD患者不愿行肺功能檢查。我們通過對541例承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科門診收治的城鄉(xiāng)COPD患者進行肺功能檢查，后分別于第3、6、9、12個月將患者召回再次進行肺功能檢查，旨在探討城鄉(xiāng)COPD患者行肺功能檢查依從性的差異及產生此差異的原因，為COPD患者規(guī)律地進行肺功能檢查提供一定的理論依據(jù)，從而使COPD得到早期診斷和治療。

對象與方法

1.對象：納入2008年12月～2013年6月就診于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科門診的COPD患者，包括承德地區(qū)8縣3區(qū)的553例COPD患者，其中12例因聯(lián)系方式錯誤或遷移地址等原因而失訪，最后541例患者納入研究。根據(jù)患者的居住地將其分為城市組198例(36.6%)和農村組343例(63.4%)，其中城市組男132例，女66例，年齡27～84歲，平均年齡(63.35±10.28)歲；農村組男250例(63.4%)，女93例，年齡30～80歲，平均年齡(58.61±9.36)歲。納入標準：(1)符合COPD全球防治倡議(2020年修訂版)診斷標準；(2)應用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量的比值(FVC)<70%。排除標準：(1)胸部X線片和心電圖檢查顯示有其他肺部疾病和心臟疾?。?2)惡性腫瘤；(3)不能配合完成各項檢查。(3)有其他可能引起慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難的疾病。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：記錄入組時患者的一般情況(姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、職業(yè)及肺功能情況)，檢測入組患者的初始肺功能，并填寫《中華醫(yī)學會慢性病資助項目登記表-COPD》。兩組患者中的吸煙人群實施“勸導戒煙干預”，分別于第3、6、9、12個月對患者進行肺功能檢查。對于城市患者，召到我院進行隨訪；對于外縣不能來市里復診的，將其召到當?shù)乜h醫(yī)院進行隨訪；對于住處太遠又不方便出行的患者，我們在第6個月、12個月進行入戶隨訪，記錄兩組患者隨訪依從性不強的原因。本次參與隨訪人員均經過專業(yè)培訓。隨訪依從率=整個隨訪過程中實際依從次數(shù)/應依從次數(shù)×100%，本研究隨訪應依從次數(shù)為4次。

結 果

1.兩組患者基本社會人口學特征比較：兩組患者性別、年齡、婚姻狀況構成比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而城市組高文化程度和家庭月收入患者構成比均高于農村組(P<0.05)。見表1。

2.兩組患者隨訪依從率比較：城市組患者隨訪依從率高于農村組(70.33%比64.94%，P<0.05)。

3.兩組患者隨訪依從性不強的原因比較：城市組隨訪依從性不強的原因中“認為做肺功能檢查無用”的患者構成比高于其他原因(P<0.05)。農村組隨訪依從性不強的原因中“路途遙遠、路費昂貴”的患者構成比高于其他原因(P<0.05)。見表2。

4.不同年齡段COPD患者的隨訪依從性比較：在農村組和城市組COPD患者中，≥40歲患者隨訪人次構成比均高于<40歲患者(P<0.05)；≥60歲患者人均隨訪頻次均高于<60歲患者(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者基本社會人口學特征比較[例，(%)]

表2 兩組患者患者隨訪依從性不強的原因比較[例，(%)]

表3 不同年齡段COPD患者的隨訪依從性比較

討 論

根據(jù)2020年慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防全球策略(GOLD 2020)指南,肺功能檢查是診斷COPD的金標準，GOLD倡導對具有癥狀和(或)危險因素的患者積極行肺功能檢查以發(fā)現(xiàn)病例，對于COPD患者，醫(yī)師會囑其定期監(jiān)測肺功能。定期行肺功能檢查的依從性是指患者對定期行肺功能的遵行程度，患者的依從性是影響下一步診療方案的重要因素。承德地區(qū)屬于山區(qū)，包括8縣3區(qū)，8個縣城距離我院較遠，3個城區(qū)離我院較近，本次研究調查了承德地區(qū)城鄉(xiāng)COPD患者肺功能依從性的差異。

由于我國城鄉(xiāng)二元經濟結構的差異，城市與農村居民在經濟收入、文化程度、飲食生活習慣、思維方式等方面具有一定的差異[5]，這可能導致城鄉(xiāng)COPD患者能否定期隨訪行肺功能檢查的差異。本研究結果顯示，承德地區(qū)城鄉(xiāng)COPD患者性別、年齡、婚姻狀況構成比比較差異均無統(tǒng)計學意義，但農村COPD患者文化程度和家庭月收入較低，這是我國普遍存在的現(xiàn)象[6]。本研究中，城市組患者隨訪依從率明顯高于農村組，這與臨床實際工作中觀察到的情況相一致，文化程度越高、經濟條件越好，患者越關注自己的健康問題[7]，進而堅持規(guī)律隨訪。

肺功能檢查是診斷COPD的基礎，很大程度上提高了COPD的診療水平[8]。隨訪肺功能的落實是對COPD患者動態(tài)管理的方法之一，醫(yī)務人員可通過隨訪COPD患者肺功能變化進而指導患者改變不良生活方式，及時調整用藥的種類和劑量[9]，提高患者對行肺功能檢查的依從性和規(guī)律服藥率。本研究中，城市患者認為肺功能檢查無用的比例最高，對于是否能診斷疾病懷有疑心的態(tài)度，對藥物治療的方法具有很高的期望，從而在接受肺功能檢查方面缺乏依從性。經濟因素也是影響COPD患者行肺功能檢查依從性的重要因素。農村患者經濟收入少，路費昂貴是肺功能檢查依從性差的重要因素，但部分農村患者雖路途遙遠，仍堅持隨訪，原因為對我院及醫(yī)師信任度高，考慮對醫(yī)護人員的信任度也是影響依從性的因素之一。因此，為提高患者行肺功能檢查的依從性，我們應該加強健康教育，使不論是城市還是農村的COPD患者都深刻體會到定期行肺功能檢查的必要性；同時還需強化對患者的管理，堅持定期對患者進行隨訪，拉近與患者的距離，解答困擾患者的問題，使患者堅持定期行肺功能檢查。此外，政府對COPD患者應加大社會支持力度，解除患者的后顧之憂。

本研究中，各年齡段COPD患者的隨訪依從性不同，對于不管是農村還是城市的COPD患者而言，≥60歲患者隨訪依從率高，可能與相對較年輕的患者癥狀較輕、對規(guī)律監(jiān)測肺功能不予重視，而年齡大的患者癥狀和并發(fā)癥較多，使其對疾病的關注度高有關[10]。

綜上所述，肺功能檢查依從性教育是一個長期的過程，需要醫(yī)師和患者等多方面的配合。COPD患者的肺功能隨訪依從率是影響下一步診療的重要因素。影響城鄉(xiāng)COPD患者隨訪依從性的因素較多，主要為文化程度和家庭月收入。因此，我們需加強城鄉(xiāng)COPD患者的交流，縮小城鄉(xiāng)差距，提高城鄉(xiāng)COPD患者的肺功能隨訪依從率，切實做好肺功能依從性的教育和管理工作，充分調動患者積極性和主動性，以改善COPD患者的預后。