劉 杰，謝桂梅，鄒 英

（1.華中師范大學(xué)社會學(xué)院，湖北 武漢，430079； 2.黃岡師范學(xué)院政法學(xué)院，湖北 黃岡，438000）

一、問題提出

近年來，醫(yī)患矛盾日益成為大眾關(guān)注的焦點，政府為解決醫(yī)患矛盾出臺了一系列政策措施：推動醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作辦公室以及醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的建立，倡導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作崗位并帶動志愿者制度的建設(shè)，鼓勵有條件的醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)社會工作部門等?！皣H經(jīng)驗證明醫(yī)務(wù)社會工作是醫(yī)和患之間的潤滑劑和穩(wěn)定器，對和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要作用?！盵1]為了搭建醫(yī)患平等的關(guān)系，推動醫(yī)患中弱勢群體的賦權(quán)，緩解醫(yī)患矛盾、為患者提供更好的服務(wù)，我國政府多次出臺相關(guān)政策鼓勵醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作崗位，倡導(dǎo)有條件的醫(yī)院可以設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部。2017年底，國家衛(wèi)健委印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)》，鼓勵有條件的三級醫(yī)院設(shè)立醫(yī)務(wù)社會工作部門，配備專職醫(yī)務(wù)社會工作者，開通患者服務(wù)呼叫中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決患者相關(guān)需求。[2]但是我們遺憾地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)社會工作部的設(shè)立并沒有實現(xiàn)其緩解醫(yī)患矛盾的政策目標(biāo)。由于患者權(quán)利意識的提升、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的傳播、醫(yī)療糾紛及其報道的增多以及醫(yī)患之間出現(xiàn)的利益沖突等原因，醫(yī)患之間相互不信任的現(xiàn)象加深，醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)殺醫(yī)等惡性事件時有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展形勢不容樂觀。[3]2019年12月北京民航總醫(yī)院急診科楊文醫(yī)生案件①更是將醫(yī)患關(guān)系矛盾推到輿論焦點。

我國的醫(yī)務(wù)社會工作部重建以來，整體工作雖然取得了很大進(jìn)展，但是我們?nèi)匀荒軌虬l(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會工作部在很多方面存在問題，并在設(shè)立過程中一步步“異化”。這里的“異化”指的是醫(yī)務(wù)社會工作部的發(fā)展脫離政策文本設(shè)置的目標(biāo)——“緩解醫(yī)患矛盾，為患者提供便利化服務(wù)”。以F省為例進(jìn)行說明。F省尚有一部分醫(yī)院未建立醫(yī)務(wù)社會工作部；已經(jīng)建立醫(yī)務(wù)社會工作部的醫(yī)院大多數(shù)是將其合并在黨委部門下，并沒有獨立設(shè)置科室，醫(yī)務(wù)社會工作者大部分也是轉(zhuǎn)崗而來的。與醫(yī)務(wù)社會工作專職崗位類似，醫(yī)務(wù)社會工作部的設(shè)置并沒有完整的體系，大部分也受到醫(yī)院行政部門的限制。很多醫(yī)務(wù)社會工作部并沒有自己獨立的科室，而是與其他部門合署辦公，受黨委辦公室、團(tuán)委或者護(hù)理部等的管理。醫(yī)院作為一個高度專業(yè)化及職業(yè)化的場域，本能性地排斥其他組織，所以醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)工作具有優(yōu)先性。醫(yī)務(wù)社會工作部在這種大背景下“異化”。

醫(yī)務(wù)社會工作部的設(shè)置是為緩解醫(yī)患矛盾，為患者提供便民化的服務(wù)，但是在實際發(fā)展中，醫(yī)院將醫(yī)務(wù)社會工作部名實分離，把它變成醫(yī)院應(yīng)付考核以及變相獲取醫(yī)藥費的工具。醫(yī)務(wù)社會工作部服務(wù)受限、專業(yè)性淡化，變醫(yī)務(wù)社會工作為醫(yī)院社會工作。本文試圖以F省H醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會工作部為案例，基于合法性機(jī)制與效率機(jī)制的視角，分析醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的表征，探討H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部為什么會“異化”。

二、文獻(xiàn)回顧

學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)患矛盾的研究集中在權(quán)力關(guān)系方面。大部分學(xué)者是根據(jù)福柯現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀權(quán)力理論對醫(yī)患權(quán)力關(guān)系進(jìn)行了探討，但是他們的理解也存在分歧。一方認(rèn)為患者的權(quán)力實際上是缺失的。在這個意義上，醫(yī)生的權(quán)力從本質(zhì)上來說是病人權(quán)力的部分讓渡。[4]而另一方則認(rèn)為，患者的權(quán)力是握在自己手中的。醫(yī)護(hù)人員所擁有的權(quán)力或者權(quán)威也是從專業(yè)知識、體制或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得的。而隨著時代的發(fā)展，患者越來越多地使用社會化的賦權(quán)手段[5]，尤其是社交媒體這一新的“場域”出現(xiàn)以后，社交媒體重新構(gòu)建了宏觀社會語境，打破了醫(yī)患信息不對稱的格局。[6]而且在醫(yī)患關(guān)系中，患者并非一直處于弱勢地位。也有學(xué)者指出，醫(yī)患權(quán)力關(guān)系中固然有對立和沖突的成分，但也包含了聯(lián)合和協(xié)作。[5]

事實上，醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾沖突的發(fā)生有一個矛盾積累的過程。[7]醫(yī)患權(quán)力關(guān)系看似是影響醫(yī)患關(guān)系的根源，但實際上只是影響醫(yī)患關(guān)系因素的冰山一角。影響醫(yī)患關(guān)系的因素是多重的。究其根本，“醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)是‘利益共同體’，體制機(jī)制的不合理造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化和醫(yī)患雙方在經(jīng)濟(jì)利益上的對立，成為影響醫(yī)患關(guān)系的根本原因”。[8]從這個角度而言，醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)是組織社會學(xué)研究的問題。從組織社會學(xué)的視角來看，醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”實質(zhì)上是組織的“異化”。我國學(xué)者對于組織異化的研究主要集中在村級組織領(lǐng)域，如農(nóng)村資金互助社[9]、村委會選舉中的異化現(xiàn)象[10]、農(nóng)村基層政府組織行為異化[11]等，還有一部分學(xué)者研究了非營利性組織和私人組織中特定公權(quán)的異化。[12-13]醫(yī)務(wù)社會工作部是被政府相關(guān)部門以及醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域寄予厚望的組織。它的任何一種組織現(xiàn)象都值得研究。但是目前，對于醫(yī)務(wù)社會工作部組織“異化”的研究幾近于無。

合法性機(jī)制與效率機(jī)制是組織社會學(xué)領(lǐng)域的基礎(chǔ)性概念。合法性機(jī)制是新制度學(xué)派研究的重要內(nèi)容。首先將合法性機(jī)制引入組織研究的學(xué)者是邁耶與羅恩。邁耶認(rèn)為：“合法性取決于組織可以被公眾熟悉和了解的程度?！钡撬昂鲆暳颂囟ㄖ贫拳h(huán)境下不同利益主體的互動過程”[14]。新制度學(xué)派認(rèn)為組織的行為必須要結(jié)合環(huán)境來解釋，而組織不僅受技術(shù)環(huán)境的影響，也受制度環(huán)境的制約。[15]74組織適應(yīng)制度環(huán)境的行為經(jīng)常會與組織內(nèi)部的生產(chǎn)過程爭奪資源。在這個意義上，合法性機(jī)制對組織有利有弊。它“在約束組織行為、爭奪生產(chǎn)資源的同時美化了組織的形象，提高了組織的社會地位”[16]。效率機(jī)制是經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個基礎(chǔ)性概念，它關(guān)注的是“組織資源的配置能否實現(xiàn)組織的目標(biāo)以及資源效用最大化?！盵17]在經(jīng)濟(jì)學(xué)家眼中，組織的行為追求以最少的投入獲得最大的利潤。但這主要是解釋組織“應(yīng)該如何做”，而實際上效率機(jī)制也可以解釋生活中的組織現(xiàn)象，例如：“效率的機(jī)制并不總是我們決定采納什么樣的方案的唯一標(biāo)準(zhǔn)?！盵15]31

實際上，結(jié)合制度學(xué)派及交易成本學(xué)派的觀點，對合法性機(jī)制以及效率機(jī)制之間的關(guān)系進(jìn)行探討的學(xué)者也不少。一部分學(xué)者更強(qiáng)調(diào)二者的沖突性，認(rèn)為組織承受著不同環(huán)境的多重壓力，兩種機(jī)制“對組織行為的要求常常是相互矛盾的”[18]。當(dāng)兩者出現(xiàn)矛盾的時候，組織通常通過將組織內(nèi)部運作與組織結(jié)構(gòu)分離的做法來掩蓋這種矛盾；[19]另一部分學(xué)者認(rèn)為二者并非總是對立的，也是相互依存的。斯科特與戴維斯指出，組織是為效率而存在的社會實體，但是效率的發(fā)揮是以合法性基礎(chǔ)為前提的。[20]換句話說，“效率機(jī)制順利推進(jìn)的前提是組織合法性身份的取得，而合法性機(jī)制的存在意義又在于組織績效的達(dá)成”[19]。但是“合法性與效率性之間存在一定的張力，合法性并非一定導(dǎo)致效率性，其發(fā)揮需要中間環(huán)節(jié)的有效結(jié)合”[21]。

我國的組織社會學(xué)領(lǐng)域?qū)戏ㄐ詸C(jī)制的研究主要集中在組織趨同現(xiàn)象、企業(yè)并購、產(chǎn)業(yè)集群、公司治理等領(lǐng)域；而對于效率機(jī)制的研究則主要集中在經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域?；谛蕶C(jī)制與合法性機(jī)制“比較的理論”的相關(guān)研究中涉及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)社會工作部的只占少數(shù)，而在該視角下研究組織“異化”的也少之又少。上述對已有文獻(xiàn)進(jìn)行的回顧與梳理為研究醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”現(xiàn)象提供了分析框架。

三、研究設(shè)計

(一) 研究框架

醫(yī)務(wù)社會工作部本應(yīng)是醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)服務(wù)的提供者以及政策福利的輸送者，但實際上卻成為H醫(yī)院應(yīng)付考核與變相獲取醫(yī)藥費的工具，變醫(yī)務(wù)社會工作為醫(yī)院社會工作。這就是本文的“異化”所指。換句話說，“異化”指的是醫(yī)務(wù)社會工作部的發(fā)展脫離了原本政策文本的規(guī)劃。上文我們提及國家衛(wèi)健委等相關(guān)部門出臺政策文件，倡導(dǎo)有條件的三級醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部門。這些政策文件的目標(biāo)是緩解醫(yī)患矛盾，為患者提供便民化的服務(wù)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決患者的相關(guān)需求。同時醫(yī)務(wù)社會工作部作為提供醫(yī)務(wù)社會工作的一個載體，在廣義上屬于社會工作機(jī)構(gòu)。即醫(yī)務(wù)社會工作部是醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)理念的傳播載體，是醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的提供載體。但是實際中，H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的發(fā)展脫離了這一目標(biāo)的要求，在適應(yīng)制度環(huán)境(合法性機(jī)制)及利益最大化(效率機(jī)制)的要求下走向“異化”。

由此，本文試圖從組織社會學(xué)角度，基于效率機(jī)制與合法性機(jī)制的分析探究H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”現(xiàn)象。從F省H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”表征出發(fā)，從合法性機(jī)制、效率機(jī)制以及合法性機(jī)制和效率機(jī)制的共同作用三個角度，通過對H醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)社會工作部的行動邏輯進(jìn)行剖析，深入探究F省H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”背后的原因。H醫(yī)院將醫(yī)務(wù)社會工作部作為應(yīng)付考核的工具是基于合法性機(jī)制，為獲得衛(wèi)健部門服務(wù)考核分?jǐn)?shù)，樹立醫(yī)院良好形象，獲得良好的社會地位。而基于利益驅(qū)動(理性選擇)，在效率機(jī)制的影響下，H醫(yī)院將醫(yī)務(wù)社會工作部變成變相獲取醫(yī)藥費的工具。由于醫(yī)院強(qiáng)技術(shù)場域的限制，醫(yī)務(wù)社會工作部為獲得合法性地位(基于合法性機(jī)制)、得到患者及社會的認(rèn)可，不得不借助醫(yī)院的權(quán)威，讓渡醫(yī)務(wù)社會工作部的部分專業(yè)理念及職能，服務(wù)受限。此外，由于醫(yī)務(wù)社會工作部本身是非營利性質(zhì)的，所以其在設(shè)置之初就與H醫(yī)院市場主體性的本質(zhì)相悖。但醫(yī)務(wù)社會工作部作為H醫(yī)院的所屬部門，它的生存依賴H醫(yī)院資源的下?lián)堋Ｋ曰谛蕶C(jī)制，醫(yī)務(wù)社會工作部向H醫(yī)院妥協(xié)，專業(yè)性淡化；同時在合法性機(jī)制與效率機(jī)制的雙重作用下，H醫(yī)院和醫(yī)務(wù)社會工作部采取了不同的行動來適應(yīng)制度化環(huán)境與技術(shù)環(huán)境的影響，由此醫(yī)務(wù)社會工作部逐步“異化”(見圖1)。

圖1 分析框架

(二) 研究方法

本文采用定性研究方法，通過實習(xí)過程對H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”問題進(jìn)行發(fā)掘，通過分析H醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)社會工作部的行為及其行動邏輯對醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”現(xiàn)象進(jìn)行探究，進(jìn)一步探討H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的原因。

筆者利用在H醫(yī)院2個月(2019年7月1日—2019年9月8日)的實習(xí)督導(dǎo)和實習(xí)生的身份，對H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的發(fā)展現(xiàn)狀及其運作方式進(jìn)行觀察，與醫(yī)院紀(jì)委書記、醫(yī)務(wù)社會工作部主任、專職醫(yī)務(wù)社會工作者、其他醫(yī)務(wù)社會工作實習(xí)生以及醫(yī)院內(nèi)其他科室的醫(yī)護(hù)人員、科室?guī)Ы汤蠋熞约盎颊叩冗M(jìn)行了直接交流；對醫(yī)務(wù)社會工作部與醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)其他科室的互動及權(quán)力關(guān)系進(jìn)行了參與式觀察；并且通過對醫(yī)務(wù)社會工作部實習(xí)生、科室兼職社會工作(帶教老師)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)務(wù)社會工作部主任進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，收集到了豐富的一手資料，奠定了本次研究的重要基礎(chǔ)。

(三) 案例介紹

F省H醫(yī)院是F省衛(wèi)健委直屬的三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，是F省級與市級醫(yī)保定點醫(yī)院、新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療保險定點醫(yī)院、商業(yè)保險定點醫(yī)院。H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的建立是由該院的紀(jì)委書記兼工會主席(以下簡稱A書記)推動的。為響應(yīng)國家衛(wèi)健委設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部的號召，2018年5月該院正式成立醫(yī)務(wù)社會工作部，與隨訪科合署辦公。在H醫(yī)院門診大樓6樓，醫(yī)務(wù)社會工作部有著一間掛著“醫(yī)務(wù)社會工作”牌子的辦公點，放置了2張辦公桌。在F省H醫(yī)院官網(wǎng)上的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖中，醫(yī)務(wù)社會工作部以“隨訪中心(醫(yī)務(wù)社會工作部)”的形式與圖書館、藥物臨床實驗管理辦公室(GCP辦公室)并列被放置在職能科室的科教科下面。我們也可以在H醫(yī)院官方網(wǎng)站上搜索到醫(yī)務(wù)社會工作部的相關(guān)內(nèi)容，例如成立、科室文化、座談會以及進(jìn)行的活動等；但是這些內(nèi)容被放置在名為“志愿服務(wù)”的管理模塊。

醫(yī)務(wù)社會工作部主任(以下簡稱B主任)也是由A書記選任的。B主任是醫(yī)生出身，并非社會工作專業(yè)科班出身，但是他自行考取了社會工作師資格證。B主任同時還兼任檢驗科、隨訪科的主任。醫(yī)務(wù)社會工作部配備了專職社會工作者1名，該社會工作者是由醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)崗的。其原是門診辦職員，從事導(dǎo)醫(yī)等工作，協(xié)助負(fù)責(zé)門診的日常管理。同時，醫(yī)務(wù)社會工作部在全院的33個科室中設(shè)置兼職醫(yī)務(wù)社會工作者，由各科室醫(yī)護(hù)人員兼職。醫(yī)務(wù)社會工作部在每年暑假到12月期間，會有實習(xí)生過來實習(xí)，然后下放到各個科室。實習(xí)督導(dǎo)為B主任，帶教老師為各個科室的兼職社會工作者。

四、H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的表征

(一) 名實分離

1.應(yīng)付考核的工具

近年來，國家高度重視我國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展，出臺多項政策推動醫(yī)務(wù)社會工作崗位的設(shè)置。2018年國家衛(wèi)健委印發(fā)了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)》，鼓勵有條件的醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部。[2]隨后印發(fā)文件將醫(yī)務(wù)社會工作崗位及服務(wù)納入改善醫(yī)療服務(wù)的考核指標(biāo)：醫(yī)務(wù)社會工作配備狀況占3分，但是設(shè)立醫(yī)務(wù)社會工作崗位可得60%的分?jǐn)?shù)，設(shè)置專職即可得滿分。[22]在國家衛(wèi)健委發(fā)布改善醫(yī)療服務(wù)、建立醫(yī)務(wù)社會工作與志愿者制度文件的背景下，2018年5月，F(xiàn)省H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部成立。H醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部是希望能夠達(dá)到改善醫(yī)療服務(wù)考核指標(biāo)中醫(yī)務(wù)社會工作制度的規(guī)定，獲得良好評價，維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)良好的形象。所以H醫(yī)院為應(yīng)對政策規(guī)定，在設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部的過程中將其“異化”，把它變成應(yīng)付考核的工具。人數(shù)少、專業(yè)性不足的特征也反向證明了H醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部的目的并非是為了提供專業(yè)的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)，以下訪談內(nèi)容也可以佐證。

當(dāng)時領(lǐng)導(dǎo)讓我擔(dān)任醫(yī)務(wù)社會工作部主任，我也不是專業(yè)的，就自己看書考證，現(xiàn)在拿到了中級社會工作證……現(xiàn)在F省包括W市的醫(yī)院獨立設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部的也比較少，等考核以后，被扣分了，可能設(shè)置的就多了……(醫(yī)務(wù)社會工作部B主任)

2.變相獲取醫(yī)藥費的工具

H醫(yī)院成立醫(yī)務(wù)社會工作部的目的不僅僅是獲得良好的考核分?jǐn)?shù)，同時也是基于醫(yī)務(wù)社會工作部能通過協(xié)助患者籌集善款的形式，將善款轉(zhuǎn)化為治療費，變相為醫(yī)院獲得更多收入。在醫(yī)務(wù)社會工作部的宣傳冊上“我們的目標(biāo)”部分也明確地寫著“主動鏈接社會愛心資源”。籌款與情緒疏導(dǎo)、糾紛解決、醫(yī)患矛盾以及其他共五項內(nèi)容并列，成為H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的個案項目月度統(tǒng)計中的一個項目類型，成為界定醫(yī)務(wù)社會工作成效的主要形式之一。

我們院里，你們也知道，我們幫助患者籌款，然后這個錢呢又用于他們治病，籌集到的錢就成了醫(yī)院的一部分收入……(醫(yī)務(wù)社會工作部B主任)

據(jù)統(tǒng)計，截至目前，醫(yī)院共開展醫(yī)務(wù)社會工作個案項目約30例，醫(yī)務(wù)社會工作小組活動項目30余項，為貧困腫瘤患者募集治療善款逾780萬元，受益患者約400人次。[23]

筆者調(diào)研的頭頸放療科室主任(現(xiàn)已退休)是該院心理工作室的負(fù)責(zé)人，所以該科室有重視心理學(xué)的傳統(tǒng)?？剖业尼t(yī)患雙方都將除了鏈接資源及政策資訊以外的服務(wù)內(nèi)容歸為心理咨詢，所以他們會更愿意去向更加具有合法性的心理咨詢師進(jìn)行咨詢。心理咨詢實習(xí)生加入以后，該科室的醫(yī)患群體僅僅將鏈接社會資源歸為醫(yī)務(wù)社會工作的工作內(nèi)容，而這種資源的鏈接也被簡單地理解為“幫助患者籌錢”。協(xié)助弱勢群體獲取短缺的治療費用確實也是醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的一個內(nèi)容，但并不是唯一內(nèi)容，所以醫(yī)務(wù)社會工作部在大眾的認(rèn)知矛盾中被醫(yī)院“異化”為變相獲取醫(yī)藥費的工具。

(二) 變醫(yī)務(wù)社會工作為醫(yī)院社會工作

這里的“醫(yī)院社會工作”指的是只在醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行服務(wù)的社會工作，它將為患者提供的服務(wù)限制在醫(yī)院內(nèi)，在不挑戰(zhàn)醫(yī)生權(quán)威的基礎(chǔ)上，增進(jìn)患者福祉。在這種模式下，醫(yī)護(hù)人員是主導(dǎo)者，醫(yī)務(wù)社會工作者擔(dān)任輔助的角色。但醫(yī)務(wù)社會工作要做的不只是單純個性化與家庭化的支持，還需要提高患者的社會適應(yīng)能力，尋求社會支持網(wǎng)絡(luò)的搭建，推動大環(huán)境的改善，阻斷不良的社會性后果。醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)務(wù)社會工作者是合作者，服務(wù)內(nèi)容也超出了醫(yī)院的范圍，甚至涉及患者的單位、患者的社區(qū)甚至是患者所處的整個社會環(huán)境。

1.醫(yī)務(wù)社會工作部服務(wù)受限

你可以給患者做一些活動，我們也可以找護(hù)士協(xié)助你，但是不能影響他們治療。醫(yī)務(wù)人員減壓之類的活動就別做了，我也是真的不建議你做。你做的話，我還得給你們找人參加，我們?nèi)⒓幽銈兊幕顒泳褪堑⒄`我們的時間，就是參加了活動，該做的事情還是那么多。這種減壓活動沒意義，有時間還不如讓他們休息一下，你說是吧……(頭頸放療科室醫(yī)務(wù)社會工作實習(xí)生帶教老師L護(hù)士長)

上述訪談內(nèi)容映射出，H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的服務(wù)對象可以說是被限制在患者及家屬兩者之間，醫(yī)務(wù)人員成為服務(wù)對象的可能性幾乎為零。醫(yī)院內(nèi)的業(yè)務(wù)科室與其他職能科室對醫(yī)務(wù)社會工作部比較客氣。各個科室僅僅收到醫(yī)院的行政命令，才會允許醫(yī)務(wù)社會工作在不干擾正常醫(yī)療手段的情況下進(jìn)行活動。H醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會工作者跟著醫(yī)生一起查房，借助醫(yī)生的權(quán)威開展工作。所以患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)生秉持同一個立場，不愿意講述他們對醫(yī)護(hù)人員的不滿。在這種情況下，患者會把我們當(dāng)作醫(yī)護(hù)人員的一部分，考慮到表達(dá)不滿可能產(chǎn)生的后果，他們也不會和我們訴說。但是如果我們不借助醫(yī)生的權(quán)威，與醫(yī)生一起去查房，那很多情況下患者都不愿意和醫(yī)務(wù)社會工作者進(jìn)行溝通。他們會覺得醫(yī)務(wù)社會工作者是輕松籌之類眾籌平臺的推銷員。醫(yī)務(wù)社會工作者處于師出無名的狀態(tài)，這是醫(yī)務(wù)社會工作者遇到的兩難困境。

此外，入院以及出院后的服務(wù)階段被迫減少。H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的服務(wù)本應(yīng)是從患者入院到患者出院的整個環(huán)節(jié)，但是其將工作范圍縮小到了院中這一部分。從以下訪談內(nèi)容中也可得出此結(jié)論。

醫(yī)務(wù)社會工作、醫(yī)務(wù)人員和志愿者門診這一塊兒我們做的還是少一點，院前主要是門診做一些咨詢疏導(dǎo)之類的，我們做的主要是院中，小組個案這一塊兒的。出院以后的院后跟蹤主要是隨訪中心來做……(醫(yī)務(wù)社會工作部B主任)

2.醫(yī)務(wù)社會工作部專業(yè)性淡化

H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部強(qiáng)調(diào)自己是“社會工作+醫(yī)務(wù)人員+志愿者”三位一體聯(lián)動的實踐模式，從字面上看，這種模式確實能夠調(diào)動醫(yī)院內(nèi)盡可能調(diào)動的資源進(jìn)行醫(yī)務(wù)社會工作。但實際上，醫(yī)務(wù)社會工作部通過醫(yī)院的行政命令或者自愿報名等方式，將院內(nèi)各個科室的1—2名醫(yī)務(wù)人員招募為兼職社會工作者。所以，“社會工作者+醫(yī)務(wù)人員+志愿者”就變?yōu)椤吧鐣ぷ髡?最多2名專職以及至少33兼職社會工作)+醫(yī)務(wù)人員(整個醫(yī)院的醫(yī)護(hù)群體)+志愿者”的模式，醫(yī)務(wù)社會工作的力量在很大程度上被削弱。因為即使作為“兼職社會工作者”，他們的本職仍然是醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員所受的教育與醫(yī)務(wù)社會工作者的教育存在很大差別，雙方都有自己專業(yè)的理念、方法與視角。

病人很怕醫(yī)生的，怕醫(yī)生說她“嬌氣”或者怕醫(yī)生評價她這段時間的治療，每次都會有病人問我，我讓他和醫(yī)生講，她說不敢……(頭頸放療科室心理咨詢實習(xí)生帶教老師W護(hù)士)

現(xiàn)在醫(yī)生不好當(dāng)，很多人都不想當(dāng)醫(yī)生，說句話都得斟酌，寫病歷的時候都很謹(jǐn)慎，怕吃官司啊?，F(xiàn)在打官司的好多，以前還有病人家屬跟你談話的時候偷偷錄音的……(頭頸放療科室G醫(yī)生)

我們從上述訪談內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，雖然我國一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)患平等，但是學(xué)術(shù)權(quán)力的存在使得患者依賴醫(yī)生的同時也會對醫(yī)生產(chǎn)生一種敬畏感。而且在醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知中，由于近幾年醫(yī)患關(guān)系緊張，一個不慎就可能會對自己的職業(yè)生涯產(chǎn)生影響，所以醫(yī)護(hù)人員在與患者交流時都格外謹(jǐn)慎。醫(yī)護(hù)人員作為兼職社會工作者，無法從患者的立場出發(fā)去協(xié)助患者，這限制了醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)力量的發(fā)揮。

此外，H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部倡導(dǎo)功能的缺失最能體現(xiàn)H醫(yī)院專業(yè)性淡化的內(nèi)容。倡導(dǎo)能夠為我們的案主提供更多資源，保障他們的權(quán)益，推動大環(huán)境下社會正義的實現(xiàn)，它能夠發(fā)揮的作用是巨大的。醫(yī)務(wù)社會工作倡導(dǎo)可以是針對個人的、也可以是針對某個群體、某項政策等，不局限于某一種類型。其層次很多，服務(wù)空間也很大。但是H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部由于專業(yè)人員短缺、自身力量弱小，無法發(fā)揮社會工作倡導(dǎo)的功能，導(dǎo)致專業(yè)性淡化。

筆者在調(diào)研及整理的過程中發(fā)現(xiàn)，H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的表征主要是名實分離以及變醫(yī)務(wù)社會工作為醫(yī)院社會工作兩個方面；同時，從其“異化”的表征上就可以大致窺探到其“異化”的原因。正如前文指出，醫(yī)患關(guān)系實質(zhì)是組織社會學(xué)研究的問題，醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”實質(zhì)上是組織的“異化”。因此，探尋醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的原因需要從組織社會學(xué)的視角切入。合法性機(jī)制和效率機(jī)制是本文理解醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”原因的理論切入點。

五、醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的原因分析

(一) 合法性機(jī)制下醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的原因

1.醫(yī)院方適應(yīng)制度化環(huán)境的妥協(xié)

醫(yī)務(wù)社會工作部成為H醫(yī)院應(yīng)付考核的工具是基于合法性機(jī)制的考量，H醫(yī)院為適應(yīng)制度化環(huán)境進(jìn)行了妥協(xié)。醫(yī)院作為一個組織，也是在整體環(huán)境的多重壓力下生存的。它不僅面臨醫(yī)學(xué)技術(shù)環(huán)境的挑戰(zhàn)，同時也需要適應(yīng)制度環(huán)境。而適應(yīng)制度環(huán)境就相當(dāng)于在組織中強(qiáng)制性地添加或者改變結(jié)構(gòu)。對于H醫(yī)院來講，這一過程就是設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部，將其作為應(yīng)付考核的工具。

H醫(yī)院在院內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部是為了應(yīng)對所處的制度環(huán)境，也就基于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中國家衛(wèi)健委發(fā)布改善醫(yī)療服務(wù)政策及相關(guān)考核指標(biāo)這一背景。政策規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作專職的，能夠在改善醫(yī)療服務(wù)的考核中獲得3分(100分滿分)，同時也倡導(dǎo)有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)務(wù)社會工作部。隨后F省衛(wèi)健委也印發(fā)了相關(guān)通知，要求F省三級醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部。所以在衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，想要適應(yīng)制度環(huán)境，就必須對組織進(jìn)行一定調(diào)整或改變。H醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部就成為一個制度的必然要求。

合法性機(jī)制限制了醫(yī)院整體組織的帕累托最優(yōu)原則，但是卻能夠提升組織形象，為H醫(yī)院變相獲取利益。例如，H醫(yī)院成為“2018年度全國改善醫(yī)療服務(wù)最具示范案例”的28所醫(yī)院之一，是F省唯一一個獲獎的醫(yī)院。作為應(yīng)付考核的工具，醫(yī)務(wù)社會工作部可以為H醫(yī)院塑造良好的形象，提升H醫(yī)院的社會地位。因此，H醫(yī)院基于合法性機(jī)制向制度環(huán)境妥協(xié)，將醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”為應(yīng)付考核的工具。

2.醫(yī)務(wù)社會工作部獲得合法性地位的追求

醫(yī)務(wù)社會工作部服務(wù)受限的“異化”表現(xiàn)主要是基于合法性機(jī)制，為了得到社會的認(rèn)可，取得合法性地位。從國家相關(guān)部門出臺的政策來看，醫(yī)務(wù)社會工作部可以被看作是一個類社會工作機(jī)構(gòu)的組織，組織的設(shè)置也是福利性質(zhì)的。它的行動邏輯需要遵循專業(yè)的價值倫理觀念，追求社會公平正義。醫(yī)務(wù)社會工作部的行動受到其福利性質(zhì)設(shè)立基礎(chǔ)的影響，其行動也致力于每個社會成員都被公正對待，特別是弱勢群體。但是醫(yī)務(wù)社會工作部既然是一個組織，那它必然也是在不同環(huán)境條件下生存的：醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)倫理的要求、適應(yīng)醫(yī)院的制度等。政策制度使得醫(yī)務(wù)社會工作部成立，但是人們?nèi)粘５挠^念制度又使得醫(yī)務(wù)社會工作部的合法性地位缺失，其無法按照正常的邏輯生存。

在大眾的認(rèn)知中，醫(yī)院作為一個有專業(yè)權(quán)威的場域，只是進(jìn)行臨床治療的地方。而醫(yī)務(wù)社會工作提供的是臨床治療以外的服務(wù)。在強(qiáng)技術(shù)場域下，醫(yī)務(wù)社會工作部缺乏醫(yī)學(xué)權(quán)威，其專業(yè)性得不到患者的信任與認(rèn)可。在此情況下，醫(yī)務(wù)社會工作部改變原本與案主建立專業(yè)關(guān)系的方式，轉(zhuǎn)而借助醫(yī)生的權(quán)威與患者建立相對非專業(yè)性的關(guān)系。這種模式也就意味著醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)對象僅僅被限制在了患者及其家屬的范圍，醫(yī)護(hù)人員作為服務(wù)對象的可能性有限。此外，由于醫(yī)院整體組織的約束，只進(jìn)行院中這一部分的服務(wù)，院前與院后由其他科室負(fù)責(zé)。在此意義上醫(yī)務(wù)社會工作部服務(wù)對象范圍縮小，服務(wù)難度增大，整體服務(wù)受限。

在醫(yī)務(wù)社會工作初步發(fā)展的大環(huán)境下，患者、醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)務(wù)社會工作的認(rèn)知有限，這使得醫(yī)務(wù)社會工作部為獲得大眾認(rèn)可意義上的合法性而向“異化”力量妥協(xié)，默認(rèn)醫(yī)務(wù)社會工作部服務(wù)受限的狀態(tài)。換句話說，H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部基于合法性機(jī)制進(jìn)行了妥協(xié)，由此服務(wù)受限。

(二) 效率機(jī)制下醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的原因

1.醫(yī)院追求利益最大化

H醫(yī)院將醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”為變相獲取醫(yī)藥費的工具是基于效率機(jī)制的考量。在帕森斯看來，醫(yī)院屬于經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)組織，其目標(biāo)取向是“適應(yīng)”，包括從環(huán)境中獲取足夠的資源和設(shè)施。[24]從醫(yī)院的角度來看，醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”是因為醫(yī)院希望能實現(xiàn)利益最大化。換句話說，以最少的生產(chǎn)成本實現(xiàn)最大的產(chǎn)出或者在生產(chǎn)成本不變的前提下，獲得最大的產(chǎn)出。這意味著醫(yī)院將其科室資源調(diào)整到最優(yōu)，盡可能地減少不必要的成本或者將更多地資源用到營利性的科室，減少對其他科室的投入。由于合法性機(jī)制的制約，設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部是H醫(yī)院的必然事件，所以只能在設(shè)置的情況下盡可能地減少投入或者獲取收益。在H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的過程中，這兩種方式都有出現(xiàn)。

首先，盡可能減少投入。在醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部相當(dāng)于大的組織內(nèi)部新生一個小組織，將醫(yī)務(wù)社會工作的任務(wù)放到了整個醫(yī)院內(nèi)部，增加了協(xié)調(diào)成本，但是減少了醫(yī)院向其他社會工作機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的額外成本。H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部與隨訪科合署辦公，為醫(yī)務(wù)社會工作部提供了辦公地點，并且在各個科室舉辦活動，避免了對醫(yī)院內(nèi)其他空間的爭奪。由于醫(yī)務(wù)社會工作部與隨訪科的主任是同一個，也降低了溝通的成本。另外，為了避免額外更多資金投入，在醫(yī)務(wù)社會工作部成立之初，H醫(yī)院采用了醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)崗的形式。醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)崗避免了額外聘用醫(yī)務(wù)社會工作的工資，同時也使醫(yī)院能夠更好地控制醫(yī)務(wù)社會工作部。所以，H醫(yī)院本著成本最小化的原則，在設(shè)置之初就已經(jīng)基于利益的驅(qū)動對醫(yī)務(wù)社會工作部進(jìn)行了精心的設(shè)計，為其成為變相獲取醫(yī)藥費的工具埋下了伏筆。

醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)崗或者招募兼職社會工作者，醫(yī)院就不用一年再花十幾萬元去聘用社會工作者，就省下了這一筆開支……(醫(yī)務(wù)社會工作部B主任)

其次，盡可能地獲得利益。醫(yī)務(wù)社會工作的資源鏈接功能可以為有需求的患者鏈接相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)援助，例如通過類似水滴籌、輕松籌等眾籌平臺進(jìn)行籌款。這一方式在確?；颊哂凶銐虻馁Y金接受醫(yī)療服務(wù)的同時，變相地增加了H醫(yī)院的醫(yī)療收入。2019年7月，F(xiàn)省慈善總會開發(fā)的“慈善聯(lián)合醫(yī)療救助”平臺投入試運行，H醫(yī)院成為第一家試點醫(yī)院，并且在8月底獲得了“慈善醫(yī)療眾籌定點醫(yī)院”牌匾?！按壬坡?lián)合醫(yī)療救助平臺”可以將患者籌集的善款通過平臺直接撥付到醫(yī)院，在確保善款用處的同時，更加方便地保障了醫(yī)院的收入。H醫(yī)院借由醫(yī)務(wù)社會工作部的資源鏈接這一功能將其“異化”為變相獲取醫(yī)藥費的工具。

使用“慈善聯(lián)合醫(yī)療救助”平臺的患者N某表示：“自從開始募捐，我隔天就將好心人捐的錢從手機(jī)上撥到醫(yī)院，醫(yī)院也沒再提醒過我讓預(yù)交住院費。我們的經(jīng)濟(jì)壓力暫時減輕了一點。”(資料來自于H醫(yī)院官網(wǎng))

2.醫(yī)務(wù)社會工作部追求生存資源

追求生存資源是醫(yī)務(wù)社會工作部專業(yè)性淡化背后的行動邏輯，是基于效率機(jī)制的考量。組織間的關(guān)系不僅僅依賴于各自擁有的資源，也在于這些組織能夠調(diào)動和控制其他組織資源的能力，即將其轉(zhuǎn)化為治理權(quán)力。[25]前文提到，H醫(yī)院與醫(yī)務(wù)社會工作部之間的關(guān)系也可以看作是組織之間的關(guān)系，醫(yī)務(wù)社會工作部是大型組織內(nèi)部的一個小型組織。H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部自建立起就是醫(yī)院組織內(nèi)部的一員，從屬于H醫(yī)院。由于組織間通常以科層制和行政命令來協(xié)調(diào)組織間的行為、進(jìn)行資源調(diào)配，所以H醫(yī)院作為資源的管控者以及權(quán)力的擁有者，管理著醫(yī)院內(nèi)的各個科室。它對于醫(yī)務(wù)社會工作部的運行以及資源的使用有著合法性的干涉基礎(chǔ)。

醫(yī)院是一個市場主體，盈利是其首要目的，為醫(yī)院謀求利益是各個科室運作的準(zhǔn)則。H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部是一個非營利性的組織，但它又不同于有著政府購買服務(wù)等資金來源的普通非營利組織。所以醫(yī)務(wù)社會工作部作為H醫(yī)院內(nèi)的一個新生的組織結(jié)構(gòu)，資源與調(diào)控資源的能力缺失。而醫(yī)院的激勵機(jī)制又是以營利作為基準(zhǔn)的，由此醫(yī)務(wù)社會工作部與醫(yī)院之間的博弈總是處在弱勢地位，它的行為必須符合H醫(yī)院的規(guī)則。換句話說，醫(yī)務(wù)社會工作部能夠設(shè)立的基礎(chǔ)就是其接受H醫(yī)院的整套規(guī)章制度。所以，基于效率機(jī)制的考慮，為了從H醫(yī)院手中獲取生存資源，醫(yī)務(wù)社會工作部不得不接受H醫(yī)院變相獲取醫(yī)藥費的隱性條件，在某種程度上讓渡自己的專業(yè)性，遵從醫(yī)院的制度，向醫(yī)院證明其存在的“必要性”。

(三) 合法性與效率機(jī)制共同作用下醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的原因

1.醫(yī)院方擱置醫(yī)務(wù)社會工作部或?qū)で笾坪?/p>

第一，兩者沖突情況下醫(yī)院“擱置”醫(yī)務(wù)社會工作部。從H醫(yī)院的行動邏輯來看，設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部以及聘用醫(yī)務(wù)社會工作者是政策的倡導(dǎo)與要求，即合法性機(jī)制的制約。但是這些行為增加了醫(yī)院的投資成本，卻無法為H醫(yī)院帶來直接利益，阻礙了醫(yī)院的利益最大化，影響了效率機(jī)制的實現(xiàn)。所以在合法性機(jī)制與效率機(jī)制沖突的情況下，醫(yī)務(wù)社會工作部被“異化”為應(yīng)付考核的工具以及變相獲取醫(yī)藥費的工具，由此名實分離。

醫(yī)務(wù)社會工作部的效益不明，且?guī)в懈＠再|(zhì)，所以H醫(yī)院從本質(zhì)上排斥醫(yī)務(wù)社會工作部。[26]但是設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部是H醫(yī)院受國家政策倡導(dǎo)以及F省衛(wèi)健委的政策約束下不得不做的事情，合法性機(jī)制限制了H醫(yī)院的利益最大化。宏觀制度設(shè)施提供了限制條件和相應(yīng)的激勵，醫(yī)院在已有宏觀條件的約束下也會采取相應(yīng)的對策。[27]組織中我們經(jīng)常觀察到一種現(xiàn)象：一個組織采納了很多規(guī)章制度，但是在組織運作的過程中這些制度沒有被實施。邁耶認(rèn)為組織的一個重要對策就是要把組織運作和組織結(jié)構(gòu)分離開來，[15]73也就是組織可以設(shè)置某一個結(jié)構(gòu)，但是這個結(jié)構(gòu)與組織的運行可以是分離的狀態(tài)。換句話說，合法性機(jī)制與效率機(jī)制對組織行為的要求通常是矛盾的，所以為緩解這種狀況，組織常常建構(gòu)起不同的組織結(jié)構(gòu)但是卻將其擱置。所以H醫(yī)院設(shè)置一個醫(yī)務(wù)社會工作部的“殼子”，然后按照自己的心意進(jìn)行填充。

H醫(yī)院在不改變醫(yī)務(wù)社會工作部表面制度或者理念的情況下，利用醫(yī)務(wù)社會工作部的行為，增加醫(yī)院的收益。在合法性機(jī)制與效率機(jī)制相互沖突的情況下，H醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部并由醫(yī)務(wù)社會工作部制定了自身的理念、章程與制度，但是卻通過資源控制以及合法性權(quán)威限制等阻礙其履行部分專業(yè)職能，擱置了其倡導(dǎo)等功能，縮小了醫(yī)務(wù)社會工作部的服務(wù)范圍，使醫(yī)務(wù)社會工作部名實分離。所以這種“異化”也是將組織結(jié)構(gòu)與組織運行分離的做法，即更深程度的“擱置”。

第二，兩者相互依存的情況下醫(yī)院尋求制衡。前文我們提及，合法性機(jī)制與效率機(jī)制有時是相互依存的，有時是沖突的。在相互依存的角度上，合法性的身份是效率機(jī)制順利實現(xiàn)的前提，而組織效率(也就是利益最大化)的達(dá)成又是合法性機(jī)制存在的意義。H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”可以說是合法性機(jī)制與效率機(jī)制共同作用下的典型表現(xiàn)。合法性機(jī)制是效率機(jī)制發(fā)揮最大作用的基礎(chǔ)，同時效率機(jī)制發(fā)揮最大作用也是合法性機(jī)制存在的理由。這是二者相統(tǒng)一的地方。但是合法性與效率之間有一定的張力，并非所有的合法性都會實現(xiàn)效率，中間也需要一定的環(huán)節(jié)。而在H醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部的過程中，這個中間環(huán)節(jié)就是通過“異化”醫(yī)務(wù)社會工作部尋求制衡。

H醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)社會工作部的目的從表面上來看是因為國家衛(wèi)健部門相關(guān)政策的倡導(dǎo)，也就是基于合法性機(jī)制的考量。而這種合法性以及良好的形象是H醫(yī)院獲得良好收益的前提。但僅僅是根據(jù)國家衛(wèi)健委或者F省衛(wèi)健委的相關(guān)政策倡導(dǎo)和要求設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部無法實現(xiàn)醫(yī)院追求利益最大化的目標(biāo)。因為政策文本中醫(yī)務(wù)社會工作部設(shè)置的目的是為緩和醫(yī)患矛盾，為患者提供便民化的服務(wù)。按這個邏輯，在實際工作中受益更多的是患者，而非醫(yī)院方。但是H醫(yī)院在設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部的過程中發(fā)現(xiàn)將醫(yī)務(wù)社會工作部變成應(yīng)付考核的工具，以此獲得良好的醫(yī)療服務(wù)考核評價，塑造良好的形象，繼而獲得國家及大眾的認(rèn)可，吸引患者，就可以實現(xiàn)獲利。合法性的基礎(chǔ)能夠為醫(yī)院帶來更多利益，即使是非物質(zhì)性的利益最終也可以轉(zhuǎn)化為物質(zhì)性的利益；并且設(shè)置了醫(yī)務(wù)社會工作部在獲得良好的評價的同時，“異化”醫(yī)務(wù)社會工作部為變相獲取醫(yī)藥費的工具。這樣H醫(yī)院就既適應(yīng)了制度環(huán)境的要求，也實現(xiàn)了組織對效率的追求。所以在合法性機(jī)制與效率機(jī)制相互依存的角度，醫(yī)院尋求合法性機(jī)制與效率機(jī)制的制衡。

2.醫(yī)務(wù)社會工作部依附醫(yī)院或?qū)で笊婊A(chǔ)

第一，在沖突的情況下醫(yī)務(wù)社會工作部依附醫(yī)院。從H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部的行動邏輯來看，政策文本及專業(yè)理念要求H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部追求社會公平正義，但是生存卻要求醫(yī)務(wù)社會工作部迎合H醫(yī)院的價值取向。合法性機(jī)制與效率機(jī)制的沖突使得醫(yī)務(wù)社會工作部為獲得生存而依附醫(yī)院，變醫(yī)務(wù)社會工作為醫(yī)院社會工作。

醫(yī)務(wù)社會工作部的專業(yè)價值理念本身是社會福利性質(zhì)的，并且其設(shè)置也是非營利的。但是由于醫(yī)務(wù)社會工作部是醫(yī)院中的一員，所以其生存資源受到醫(yī)院的制約。與一般的經(jīng)濟(jì)組織不同，醫(yī)務(wù)社會工作部秉持專業(yè)的理念以及非營利的性質(zhì)，所以其對于效率的追求并沒有明顯的表現(xiàn)，我們僅將其對生存資源的追求看作是效率方面的驅(qū)使。H醫(yī)院在設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部時給醫(yī)務(wù)社會工作部設(shè)置了各種制度化的隱性要求，通過行政命令及激勵機(jī)制等方式行使自己的壓迫權(quán)力。H醫(yī)院利用醫(yī)務(wù)社會工作部與其他科室的非營利性的差異，對醫(yī)務(wù)社會工作部進(jìn)行區(qū)別，犧牲了醫(yī)務(wù)社會工作部本能夠發(fā)揮的作用來獲取醫(yī)院的利益。

作為醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的提供主體，醫(yī)務(wù)社會工作部為獲得生存進(jìn)行了妥協(xié)，其自主性受到限制，變醫(yī)務(wù)社會工作為醫(yī)院社會工作。換句話說，H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部在實際工作中并沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會工作的實質(zhì)。由此，基于合法性機(jī)制與效率機(jī)制的沖突，醫(yī)務(wù)社會工作部依附H醫(yī)院，呈現(xiàn)出了“名實分離”的表征。

第二，在相互依存的情況下醫(yī)務(wù)社會工作部尋求生存基礎(chǔ)。從醫(yī)務(wù)社會工作部的行動邏輯看，由于醫(yī)務(wù)社會工作部是一個非營利性組織，所以醫(yī)務(wù)社會工作部對利益的追求相對較弱，所以我們暫且將生存資源的獲得看作醫(yī)務(wù)社會工作部對效率的追求。那么獲得生存資源是醫(yī)務(wù)社會工作部的理念及規(guī)章制度得以執(zhí)行的前提，而合法性地位的取得、專業(yè)服務(wù)的提供又是獲得生存資源的意義所在。以此理解，合法性機(jī)制與效率機(jī)制是相互依存的，而在這種情況下醫(yī)務(wù)社會工作部追求生存基礎(chǔ)(包括生存資源及合法性地位等)。也就是說醫(yī)務(wù)社會工作部在被“異化”過程中妥協(xié)的行動受合法性機(jī)制與效率機(jī)制相互依存的影響。

H醫(yī)院通過行政命令等方式下?lián)苜Y源，限制了醫(yī)務(wù)社會工作部生存所需的物質(zhì)資源，并且通過激勵機(jī)制促使醫(yī)務(wù)社會工作部為獲得生存資源而讓渡了自己的自主性，變相為醫(yī)院獲取醫(yī)藥費。同時，醫(yī)務(wù)社會工作部由于合法性地位的缺失，為獲得醫(yī)院強(qiáng)技術(shù)場域內(nèi)的生存，轉(zhuǎn)而借助醫(yī)生的權(quán)威。綜上，在合法性機(jī)制與效率機(jī)制相互依存的情況下，醫(yī)務(wù)社會工作部追求生存基礎(chǔ)。

六、醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”現(xiàn)象的破解路徑

(一) 發(fā)揮合法性機(jī)制的保護(hù)性作用

1.通過與患者聯(lián)盟提升自身合法性地位

醫(yī)務(wù)社會工作部受到人們?nèi)粘Ｓ^念的限制，社會認(rèn)知度不足，合法性地位缺失，這也是醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的一大原因。此外，H醫(yī)院掌控著醫(yī)務(wù)社會工作部的資源，醫(yī)務(wù)社會工作部為了生存不得不接受醫(yī)院的規(guī)定。醫(yī)務(wù)社會工作部需要尋找聯(lián)盟，推動合作力量的發(fā)展。而如果與患者建立聯(lián)盟關(guān)系，并得到患者的認(rèn)可，那么醫(yī)務(wù)社會工作部在醫(yī)院這個強(qiáng)技術(shù)場域內(nèi)就有了自己的專業(yè)空間與專業(yè)權(quán)威，其合法性地位明確，不再需要借助醫(yī)院的權(quán)威性生存。

醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的受益群體是醫(yī)院，表面上來看損失較大的是醫(yī)務(wù)社會工作部。但是跳出這兩者的權(quán)力關(guān)系框架，從醫(yī)院整體來看，患者群體是醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的另一大受損群體。對于患者來講，醫(yī)院與“異化”后的醫(yī)務(wù)社會工作部是合謀者，醫(yī)院通過學(xué)術(shù)權(quán)威以及醫(yī)院這個場域，獲得了話語權(quán)。而目前H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部與患者接觸也是借由醫(yī)生的權(quán)威，在患者面前混個臉熟，然后再開展工作。醫(yī)務(wù)社會工作部與醫(yī)院共謀，順應(yīng)了主流價值觀中醫(yī)學(xué)權(quán)威的觀念，侵占了患者的部分利益。所以患者與醫(yī)務(wù)社會工作部聯(lián)盟，可以提升醫(yī)務(wù)社會工作部的合法性地位，避免醫(yī)務(wù)社會工作部因合法性地位缺失而對“異化”進(jìn)行妥協(xié)。

2.利用制度化環(huán)境喚醒醫(yī)院福利主體意識

針對醫(yī)院自愿進(jìn)行福利性質(zhì)服務(wù)的可能性有限這一狀況，可以通過合法性機(jī)制來影響H醫(yī)院對醫(yī)務(wù)社會工作部的行為，推動新的激勵機(jī)制建立，促使H醫(yī)院社會福利主體意識的“覺醒”。即使這種“覺醒”更像是為了獲得合法性地位的妥協(xié)。

通過合法性機(jī)制、激勵機(jī)制等喚醒其社會福利主體意識，是將醫(yī)院這一行動主體納入到共同改變醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”狀態(tài)行列的重要方式。利用制度化環(huán)境對醫(yī)院市場主體的影響，通過政策發(fā)布等形式，使H醫(yī)院放棄對醫(yī)務(wù)社會工作部的控制，不再將自己的意志強(qiáng)加到醫(yī)務(wù)社會工作部的運行中。如果合法性機(jī)制或者激勵機(jī)制能夠給H醫(yī)院帶來的好處比“異化”醫(yī)務(wù)社會工作部能夠帶來的好處更多，那么本著“兩者相較取其利”的原則，H醫(yī)院也會放棄對醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”。

(二) 避免效率機(jī)制的制約

1.提升醫(yī)務(wù)社會工作部的專業(yè)化水平

第一，提升醫(yī)務(wù)社會工作部領(lǐng)頭人的專業(yè)性。醫(yī)務(wù)社會工作部的領(lǐng)頭人需要對醫(yī)務(wù)社會工作有更完整的理解。醫(yī)務(wù)社會工作并不是做了事情以后再套上一層醫(yī)務(wù)社會工作理論的外衣，也并不是完全一字不差地按照理論進(jìn)行，而是需要專業(yè)的實務(wù)流程，并且根據(jù)具體的情境靈活應(yīng)對。醫(yī)務(wù)社會工作并不是做慈善、獻(xiàn)愛心，它是一門價值中立的學(xué)科，有著學(xué)科本身的價值倫理。所以醫(yī)務(wù)社會工作部的領(lǐng)導(dǎo)者要真正理解醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)涵，并不能僅依靠幾次政策解讀或者講座就敷衍了事，而是需要專業(yè)且系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。

第二，培育醫(yī)務(wù)社會工作部專職社會工作者的專業(yè)能力。如果有條件，最好是聘用醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)出身的醫(yī)務(wù)社會工作者，并且不被占用時間做其他無關(guān)的事情。專業(yè)出身的醫(yī)務(wù)社會工作者需要結(jié)合自己的專業(yè)知識，吸收醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等知識，尊重每一位患者，在實踐中不斷提升自己的專業(yè)能力。非專業(yè)出身的醫(yī)務(wù)社會工作者也應(yīng)該對醫(yī)務(wù)社會工作的知識進(jìn)行進(jìn)一步深化，利用自身的醫(yī)學(xué)常識，結(jié)合醫(yī)務(wù)社會工作的知識，真誠地對待每一位患者。工作時他們應(yīng)該從醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)價值理念出發(fā)，打破醫(yī)學(xué)權(quán)威對自己的限制；在其他業(yè)務(wù)科室工作時，自信地展示自己的專業(yè)性，避免輔助者危機(jī)。

2.探索建立醫(yī)務(wù)社會工作有償服務(wù)體系

第一，制定行業(yè)規(guī)范性的付費服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。我國社會工作服務(wù)大部分是由政府購買，所以社會工作服務(wù)并非是無償?shù)摹ａt(yī)務(wù)社會工作服務(wù)尤其應(yīng)該如此。我國需要在借鑒國外規(guī)范性社會工作服務(wù)收費體系的基礎(chǔ)上，探索建立符合我國本土情境的醫(yī)務(wù)社會工作有償服務(wù)體系，制定醫(yī)務(wù)社會工作全行業(yè)統(tǒng)一的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等。如案主的個案服務(wù)，按照單次面談收費，服務(wù)費用按照服務(wù)的難易度、社會工作者的專業(yè)能力、完成的標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一性規(guī)定。行業(yè)規(guī)范付費標(biāo)準(zhǔn)的制定也需要本行業(yè)的一線醫(yī)務(wù)社會工作者、學(xué)界的知名學(xué)者、政府相關(guān)部門的接洽負(fù)責(zé)人以及服務(wù)對象代表等共同參與制定。

第二，推動醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域“政府購買服務(wù)”模式。作為社會工作實務(wù)的一個重要領(lǐng)域，我國的醫(yī)務(wù)社會工作尚處于初步發(fā)展階段，社會認(rèn)知度不足，個人付費形式的大環(huán)境欠缺。此外，醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)對象基本上是處于弱勢的患者或家屬。他們中的大部分人沒有能力支付醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的費用。因此，與我國社會工作其他領(lǐng)域類似，“政府購買服務(wù)體系”是目前比較適合醫(yī)務(wù)社會工作部發(fā)展的模式。但是這里的“政府購買服務(wù)”并非是指政府購買醫(yī)務(wù)社會工作崗位等模式，而是政府按照醫(yī)務(wù)社會工作行業(yè)收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的服務(wù)購買。此模式下最佳的方案是將醫(yī)務(wù)社會工作的費用包含在基本醫(yī)療保險的報銷范圍之內(nèi)。

(三) 防止合法性機(jī)制力量的惡性轉(zhuǎn)化

1.弱化相關(guān)部門保護(hù)性權(quán)力的限制

在合理利用保護(hù)性力量的同時，醫(yī)務(wù)社會工作部要提高自己控制自己的能力，防止其他各方行動主體對自己的限制。上文我們提及，應(yīng)對H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的有效方式之一就是將衛(wèi)健委等部門對醫(yī)務(wù)社會工作部保護(hù)性的一面最大化。但是通過保護(hù)性力量改善目前醫(yī)務(wù)社會工作部處境的同時，我們也要警惕保護(hù)性力量向壓迫性力量轉(zhuǎn)變。制度化的方式在制約醫(yī)院行為的同時，可能會給醫(yī)務(wù)社會工作部帶來行政性的壓迫。而醫(yī)務(wù)社會工作部是一個帶有“中立”價值觀的組織，不應(yīng)該在價值觀上受醫(yī)院市場化力量或者政府相關(guān)部門行政力量的影響。

政府對于醫(yī)務(wù)社會工作部與醫(yī)務(wù)社會工作的期待與醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)本身存在差異。醫(yī)務(wù)社會工作部在醫(yī)院的限制下“異化”是醫(yī)務(wù)社會工作部發(fā)展的一個困境，而醫(yī)務(wù)社會工作部的行政化也是醫(yī)務(wù)社會工作部發(fā)展的壁壘，所以不能為了掙脫一方的限制，而陷入另一方的掣肘之中。保護(hù)性的權(quán)力也屬于權(quán)力限制的一部分，在不同的情境中，權(quán)力的性質(zhì)可能會產(chǎn)生改變。雖然保護(hù)性的權(quán)力具有生產(chǎn)性，但是在權(quán)力控制模式下，當(dāng)醫(yī)務(wù)社會工作部的自主性降低，保護(hù)性權(quán)力就很容易變成壓迫權(quán)力，并且將這種權(quán)力合理化。所以在利用保護(hù)性權(quán)力糾正醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的同時，我們也要警惕其向壓迫性權(quán)力轉(zhuǎn)化。

2.警惕醫(yī)務(wù)社會工作部的權(quán)威

醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”意味著醫(yī)務(wù)社會工作部順從了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的觀念，與醫(yī)院共謀，在醫(yī)學(xué)的場域內(nèi)強(qiáng)化了對患者群體的壓迫。為了擺脫醫(yī)學(xué)權(quán)威的觀念，醫(yī)務(wù)社會工作部與患者群體達(dá)成合作。由于醫(yī)務(wù)社會工作部對聯(lián)盟及倡導(dǎo)有專業(yè)的認(rèn)知，所以在認(rèn)知不平等的環(huán)境下合作，醫(yī)務(wù)社會工作部很容易成為聯(lián)盟的推動者或者主導(dǎo)者，這對案主而言是一種無形的專業(yè)權(quán)威壓迫。所以醫(yī)務(wù)社會工作部與患者的聯(lián)盟也需要警惕自身的權(quán)威。

在社會工作領(lǐng)域，“案主自決”這一話題是學(xué)界一直討論的焦點。醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域同樣如此。沒有人能夠界定何種程度干預(yù)的導(dǎo)向性是合適的，所以案主自決的爭論都局限于臨床情境，著眼于案主——工作者——機(jī)構(gòu)三者的架構(gòu)。[28]在醫(yī)務(wù)社會工作部與患者的聯(lián)盟中要警惕醫(yī)務(wù)社會工作部自身的權(quán)威。醫(yī)務(wù)社會工作部與醫(yī)務(wù)社會工作者對待患者群體的態(tài)度也存在不同，醫(yī)務(wù)社會工作者更尊重案主的權(quán)力，但是醫(yī)務(wù)社會工作部作為一個組織可能因為生存等因素對患者群體施加權(quán)威，所以要警惕醫(yī)務(wù)社會部的權(quán)威。

七、討論與總結(jié)

與以往的研究相比，本文的貢獻(xiàn)之處有兩點。第一，從研究對象來講，研究的是醫(yī)務(wù)社會工作部的“異化”，側(cè)重分析醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)社會工作部兩個行動主體的行動邏輯，對揭示組織異化的內(nèi)在邏輯具有一定的參考價值。第二，從分析視角來看，本文從效率機(jī)制以及合法性機(jī)制的視角出發(fā)，分析H醫(yī)院基于合法性機(jī)制建立了醫(yī)務(wù)社會工作部，而基于效率機(jī)制將醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”以及H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部基于效率機(jī)制及追求合法性地位默認(rèn)“異化”的狀況。從組織社會學(xué)的角度出發(fā)，運用比較的理論(交易成本學(xué)派的效率機(jī)制以及制度學(xué)派的合法性機(jī)制)，為醫(yī)務(wù)社會工作的相關(guān)研究提供了一種新的參考視角。

醫(yī)務(wù)社會工作在我國尚且是一個新生領(lǐng)域，所以鼓勵或強(qiáng)制設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部的政策文本在設(shè)計之初需要考慮更多因素?，F(xiàn)有政策文本對醫(yī)務(wù)社會工作部的認(rèn)知及規(guī)范性欠缺。醫(yī)務(wù)社會工作部“異化”的本質(zhì)是推動醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的政策文本的初衷與醫(yī)院市場化主體的性質(zhì)本身存在矛盾，也就是效率機(jī)制與合法性機(jī)制及其共同作用的影響。但是現(xiàn)有的政策文本在設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部時沒有考慮到醫(yī)務(wù)社會工作部設(shè)置后的生存性問題。醫(yī)務(wù)社會工作部之所以沒有達(dá)成“緩解醫(yī)患矛盾，為患者提供便民化服務(wù)”的政策目標(biāo)，從醫(yī)務(wù)社會工作部這一行動主體來講是因為缺少生存性資源以及受到醫(yī)院場域內(nèi)醫(yī)學(xué)權(quán)威性的制約，歸根結(jié)底是因為它缺乏自身的生存基礎(chǔ)(醫(yī)院場域內(nèi)的合法性地位以及生存所需的物質(zhì)基礎(chǔ)等)。

但是相對于F省或者一部分其他省份的醫(yī)院而言，H醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部能夠設(shè)置本身對于醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展而言就是一大進(jìn)步。因為我國目前仍有很多醫(yī)院沒有設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部，醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展道阻且長。一個行業(yè)從新生到發(fā)展初期，需要耗費很大的精力，也需要耗費比較長的時間；在發(fā)展摸索的程中，難免也會走一些“彎路”。促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作部的良性運行需要國家、醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)社會工作行業(yè)、醫(yī)務(wù)社會工作者以及患者群體共同努力。由于各方的利益不一致，行動邏輯各不相同，如何調(diào)動各方的努力需要更進(jìn)一步探討。

注釋

①資料來源：https://zhuanlan.zhihu.com/p/100244390?from_voters_page=true.