張 鵬，王 蒙，劉 超，韓偉杰，張振宇，孫紅衛(wèi)，劉獻志

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistula，DAVF)占所有顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[1]，由腦膜動脈供血，是進入硬腦膜靜脈竇、腦膜靜脈或蛛網(wǎng)膜下腔靜脈直接溝通的異常血管性病變，腦出血和非出血性神經(jīng)功能障礙(non-hemorrhagic neurological dysfunction，NHND)是最常見和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。NHND包括顱內(nèi)高壓、癡呆、帕金森病、癲癇發(fā)作、靜脈性腦梗死、小腦癥狀和局灶性神經(jīng)缺陷等。DAVF治療時機，或者說何種類型的DAVF需要治療，目前尚存在爭議。大部分學(xué)者[1-2]認(rèn)為皮層靜脈引流(cortical venous drainage，CVD)是DAVF的高危因素。而Bulters等[3]認(rèn)為皮層靜脈擴張是DAVF最關(guān)鍵的高危因素。本文通過回顧性分析161例DAVF患者的臨床資料，分析出血及NHND發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇本院2011年1月至2018年1月經(jīng)DSA確診的未行手術(shù)干預(yù)的DAVF患者161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀和DSA確診為DAVF。②臨床資料、影像學(xué)資料(CT/CTA 或MRI)及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦血管畸形(血管中重度狹窄、動靜脈畸形、非病灶相關(guān)動脈瘤)。②合并嚴(yán)重心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。③其他腦相關(guān)疾病(顱腦外傷、腦梗死、腦膜腦炎或脫髓鞘)急性期。④外傷導(dǎo)致的頸動脈海綿竇瘺或醫(yī)源性引起的DAVF。腦出血和NHND的診斷標(biāo)準(zhǔn):通過頭顱CT/MRI 等影像學(xué)檢查或者腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果證實顱內(nèi)出血，并排除其他疾病可能引起的顱內(nèi)出血；NHND的診斷依據(jù)臨床癥狀和(或)CT、MRI 等影像學(xué)檢查。

1.2資料收集及觀察指標(biāo)收集患者的一般資料和影像學(xué)資料，主要包括：年齡，性別，臨床表現(xiàn)，瘺口位置、數(shù)量，是否伴皮層引流靜脈擴張(venous ectasia，VE)(靜脈直徑5 mm以上或擴張3倍以上)。瘺口位置分為海綿竇區(qū)、大靜脈竇區(qū)(包括上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、頸靜脈孔和竇匯區(qū))和其他竇區(qū)(除海綿竇和大靜脈竇以外所有部位)；引流方式分為無CVD、有CVD無VE和CVD+VE。根據(jù)疾病進展情況，觀察結(jié)局指標(biāo)包括3個：①是否出血，包括所有與病灶相關(guān)的顱內(nèi)出血，包含腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血。②是否發(fā)生NHND，包括顱內(nèi)高壓、癡呆、帕金森病、癲癇發(fā)作、靜脈性腦梗死、小腦癥狀和局灶性神經(jīng)缺陷。③是否是良性表現(xiàn)，包括各種眼征(復(fù)視、結(jié)膜水腫、突眼、眼球活動障礙和非顱高壓性視力障礙等)，顱內(nèi)雜音及無癥狀。

1.3隨訪對患者進行以臨床觀察和電話聯(lián)系相結(jié)合的隨訪。隨訪開始時間為確診時間。無CVD的患者在第1年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次；有CVD的患者每6個月隨訪1次。末次隨訪時間為2019年6月。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。3組患者一般臨床資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；采用Cox回歸分析DAVF出血和NHND的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較結(jié)果見表1。

2.2出血和NHND危險因素的Cox回歸分析分別以是否發(fā)生NHND、是否發(fā)生腦出血(是=1，否=0)為因變量，將年齡、性別、瘺口位置及引流方式等變量納入Cox回歸模型(變量賦值及啞變量化見表2)。結(jié)果顯示，VE是DAVF患者發(fā)生出血和NHND的危險因素(表3、4)。

表1 3組患者一般情況比較 例

表2 變量賦值及啞變量化

表3 DAVF患者發(fā)生出血危險因素Cox回歸分析結(jié)果

表4 DAVF患者發(fā)生NHND危險因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

由于DAVF相對少見，對其流行病學(xué)的研究[4]不夠深入。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，DAVF越來越常見于臨床。許多研究認(rèn)為CVD是DAVF的高危因素[1,2，5-6]，即使無癥狀，伴CVD的DAVF患者也應(yīng)積極治療[7]。也有學(xué)者[8]提出皮層靜脈充血與臨床風(fēng)險的相關(guān)性比簡單定義的CVD更好。而Bulters等[3]認(rèn)為皮層引流VE是DAVF關(guān)鍵危險因素(年出血率27.0%)，僅有CVD的DAVF意外事件的風(fēng)險并不高(年出血率3.5%)。研究[9]DAVF的侵襲性危險因素多將出血和NHND一起或僅腦出血當(dāng)作觀察指標(biāo)，為了明確出血和NHND危險因素的異同，本研究將出血和NHND并列觀察，分別進行研究。

本組病例中男性多見，這與Gross等[2]研究結(jié)果一致；瘺口位于海綿竇及大靜脈竇區(qū)以外的地方風(fēng)險更高；DAVF級別與出血和NHND風(fēng)險有關(guān)。經(jīng)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別及瘺口位置均不是出血和NHND的影響因素，而VE是出血和NHND的危險因素，這與Bulters等[3]的研究結(jié)果一致。

DAVF的臨床表現(xiàn)多種多樣[10]，主要取決于引流靜脈血管的狀態(tài)、供應(yīng)動脈和引流靜脈的位置。由于動脈血液直接流入引流靜脈，造成靜脈內(nèi)順流或逆流的血液壓力升高，最終致靜脈迂曲、擴張，甚至靜脈瘤樣改變，壓力升高致靜脈回流障礙，造成局部腦組織水腫，腦功能異常，表現(xiàn)為NHND；壓力進一步升高，致使擴張、迂曲、瘤樣擴張的靜脈破裂出血[10]。瘺口位于海綿竇區(qū)，由于引流靜脈豐富，不易造成靜脈高壓，表現(xiàn)為癥狀輕微甚至無癥狀。而瘺口位于大靜脈竇區(qū)和其他部位由于引流靜脈少，來自直接相連的高壓的動脈血，易致VE，多表現(xiàn)為出血或NHND。腦出血被認(rèn)為是DAVF最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，相關(guān)研究[11-12]較多。但非功能區(qū)部位的少量出血甚至不會引起臨床癥狀而被忽視，而NHND多因患者的自我感覺異常而就診，因此NHND患者就診率常更高。本組病例中NHND和出血發(fā)生率為18.6%和16.1%，這與Li等[5]的報道結(jié)果一致，遠(yuǎn)低于Brzozowski 等[12]報道的50%的出血率。

基于本研究的結(jié)果，作者認(rèn)為VE是出血和NHND事件的危險因素。本研究存在一定的不足。首先，本研究為單中心研究，有其固有的不足，結(jié)論需要多中心、大樣本病例的分析證實；其次，VE的標(biāo)準(zhǔn)需要更多前瞻性的臨床病例研究的支持和驗證。