王文嬌,婁小平,陳 婕,趙貝貝,鄭 曉,王文娟,杜文婷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部 鄭州 450052

腎移植是治療終末期腎臟病最有效的方法之一，也是臨床開展最早、技術(shù)最成熟的大器官移植；我國(guó)近十年每年腎移植已超過(guò)5 000例，居世界第2位[1-2]。隨著腎移植技術(shù)的成熟和高效免疫抑制劑的應(yīng)用，移植腎受者存活率顯著提高，但早期康復(fù)過(guò)程中排斥反應(yīng)、腎功能延遲恢復(fù)、感染及并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響受者的遠(yuǎn)期存活率和相關(guān)生活質(zhì)量[3-4]。目前，針對(duì)腎移植居家康復(fù)期受者，多采取來(lái)院復(fù)診、醫(yī)護(hù)人員電話隨訪進(jìn)行管理，單向、標(biāo)準(zhǔn)化傳遞疾病信息的傳統(tǒng)管理方式難以滿足受者健康需求。延續(xù)性個(gè)案管理是在醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期為患者提供完整、連續(xù)、有效的新型管理照護(hù)模式，在改善患者行為和促進(jìn)患者健康方面發(fā)揮著重要作用[5]。目前個(gè)案管理在癌癥[6]、糖尿病[7-8]、慢性腎臟病[9-10]管理中應(yīng)用廣泛，并取得較好效果，但用于腎移植的相關(guān)報(bào)道較少。因此本研究將延續(xù)性個(gè)案管理干預(yù)應(yīng)用到腎移植受者疾病管理中，以期改善腎移植受者的預(yù)后，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2018年8月至2019年9月在我院腎移植科進(jìn)行腎移植手術(shù)的受者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行同種異體腎移植手術(shù)。②年齡≥18歲。③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在多器官移植，有嚴(yán)重感染性疾病如重癥肝炎，出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。②聽力、視力障礙或嚴(yán)重心理認(rèn)知紊亂無(wú)法配合本研究者。③生活不能自理者。研究對(duì)象分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組45例。本研究通過(guò)倫理認(rèn)證，符合倫理要求。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組受者由責(zé)任護(hù)士建立健康檔案，在院期間進(jìn)行免疫抑制劑服藥知識(shí)、傷口護(hù)理要求、床上活動(dòng)技巧、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防等常規(guī)健康教育，院外采取標(biāo)準(zhǔn)化微信推文及常規(guī)電話、門診復(fù)查形式進(jìn)行隨訪，了解受者恢復(fù)情況并給予健康指導(dǎo)。干預(yù)組在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施為期6個(gè)月的個(gè)案管理干預(yù)。

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)：由腎移植科護(hù)士長(zhǎng)1人、臨床醫(yī)師1人、個(gè)案護(hù)士2人、營(yíng)養(yǎng)師1人，心理咨詢師1人及研究生1人組成個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。個(gè)案護(hù)士選取具有5 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的腎移植專科護(hù)士，本科及以上學(xué)歷，具有較好的溝通、組織及協(xié)調(diào)能力。腎移植科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員職能分工及監(jiān)督個(gè)案管理實(shí)施效果；個(gè)案護(hù)士負(fù)責(zé)為受者建立個(gè)案管理檔案、個(gè)案健康教育及隨訪；臨床醫(yī)師參與個(gè)案管理安全性監(jiān)測(cè)；營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師負(fù)責(zé)個(gè)案飲食管理和心理管理計(jì)劃的制定與實(shí)施；研究生負(fù)責(zé)協(xié)助個(gè)案管理計(jì)劃制定，參與個(gè)案健康教育和資料收集。

制定腎移植受者個(gè)案管理評(píng)估表及微信推文：根據(jù)疾病特點(diǎn)、相關(guān)文獻(xiàn)及腎移植專家建議，經(jīng)專家咨詢及修改后形成個(gè)案評(píng)估表(一般健康狀況評(píng)估、用藥依從性評(píng)估、感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及院外康復(fù)需求評(píng)估)；依據(jù)《腎移植受者院外健康教育手冊(cè)》，以文字、圖片及視頻等方式制作標(biāo)準(zhǔn)化推文及個(gè)性化推文，個(gè)性化推文根據(jù)不同評(píng)估結(jié)果，完成每一位受者的個(gè)性化設(shè)置。

1.2.2 住院期間個(gè)案管理干預(yù) 個(gè)案管理護(hù)士在入院當(dāng)天及出院前進(jìn)行個(gè)案評(píng)估及干預(yù)。①建立個(gè)案管理檔案，包括年齡、性別、家庭住址、聯(lián)系方式、免疫抑制劑治療方案、移植腎來(lái)源、移植腎手術(shù)日期、受者復(fù)查時(shí)間等信息。建立個(gè)案管理微信群，便于院外健康教育信息的傳遞。②個(gè)案評(píng)估：在腎移植受者出院前3 d內(nèi)安排1次由個(gè)案團(tuán)隊(duì)、受者及家屬共同參與的個(gè)案管理會(huì)議，通過(guò)個(gè)案評(píng)估明確受者立即、短期或持續(xù)性的健康管理需求，并根據(jù)馬斯洛理論[11]歸納健康管理需求，確定問(wèn)題解決的優(yōu)先次序。③制定出院計(jì)劃：由個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、受者及受者家屬共同制定出院計(jì)劃，并根據(jù)出院計(jì)劃查漏補(bǔ)缺提供有針對(duì)性的健康教育，幫助受者對(duì)接營(yíng)養(yǎng)師或心理咨詢師，并根據(jù)出院計(jì)劃為受者按需提供自我監(jiān)測(cè)表。

1.2.3 院外延續(xù)性個(gè)案管理干預(yù) 干預(yù)方式為個(gè)案管理護(hù)士根據(jù)腎移植受者術(shù)后隨訪規(guī)范[12]及個(gè)性化出院計(jì)劃確定受者院外干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、頻次及方式。①電話干預(yù)：出院后第1個(gè)月，每周電話隨訪1次，出院后第2～3個(gè)月，每2周1次，出院后第4～6個(gè)月，每月1次，針對(duì)年齡較大、交通不便、依從性較差、存在并發(fā)癥等受者增加電話干預(yù)頻次。②微信干預(yù)：通過(guò)微信群進(jìn)行每周1次的標(biāo)準(zhǔn)化微信推文及根據(jù)評(píng)估結(jié)果同步推送的個(gè)性化微信推文，結(jié)合受者需要，可重復(fù)推送。實(shí)時(shí)解答受者疑問(wèn)，鼓勵(lì)病友交流。針對(duì)存在并發(fā)癥、腎功能不穩(wěn)定的受者要求每周按時(shí)上傳自我監(jiān)測(cè)表。③門診干預(yù)：根據(jù)每一位受者門診復(fù)查時(shí)間合理安排3次面對(duì)面?zhèn)€案管理會(huì)議，由個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、腎移植受者及其家屬共同參與，進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)及個(gè)案計(jì)劃調(diào)整。針對(duì)交通不便的異地受者可通過(guò)上傳復(fù)查結(jié)果及群組視頻會(huì)議進(jìn)行在線會(huì)議。

干預(yù)內(nèi)容為個(gè)案管理護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供系統(tǒng)、全面、個(gè)性化的干預(yù)措施。①康復(fù)信息支持：通過(guò)個(gè)案微信群為受者傳遞腎移植術(shù)后康復(fù)知識(shí)及信息，并根據(jù)不同評(píng)估結(jié)果，完成受者個(gè)性化設(shè)置，給予受者及家屬及時(shí)的信息支持。如合并糖尿病的受者在標(biāo)準(zhǔn)化信息支持中同步推送糖尿病管理相關(guān)推文等。②用藥干預(yù)：評(píng)估每一位受者用藥依從性，分析不依從原因并采取個(gè)性化的干預(yù)措施。針對(duì)早期居家康復(fù)受者因藥物知識(shí)不足、服藥習(xí)慣尚未形成或缺乏有效監(jiān)督導(dǎo)致的漏服、少服及不按時(shí)服藥者，增加用藥知識(shí)推送次數(shù)，提供用藥清單及用藥監(jiān)測(cè)表，指導(dǎo)應(yīng)用服藥定時(shí)提醒軟件，加強(qiáng)家屬監(jiān)督作用。針對(duì)后期因角色改變導(dǎo)致的用藥依從性下降者，再次強(qiáng)化規(guī)律服藥重要性教育。③預(yù)防感染：評(píng)估每一位受者感染發(fā)生危險(xiǎn)因素，識(shí)別高危受者。提供居家保暖、規(guī)律睡眠指導(dǎo)，增加門診復(fù)查次數(shù)，對(duì)高危異地受者建議術(shù)后6個(gè)月本市居住；提供居家環(huán)境衛(wèi)生指導(dǎo)，必要時(shí)可進(jìn)行家訪幫助受者規(guī)避不良暴露環(huán)境。④生活方式干預(yù)：由個(gè)案團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供合適的運(yùn)動(dòng)建議和飲食咨詢，按需提供三日飲食日記及周鍛煉記錄表，預(yù)防并發(fā)癥及因體重改變過(guò)大導(dǎo)致用藥劑量改變。存在吸煙飲酒史的受者，指導(dǎo)其嚴(yán)格戒煙禁酒。⑤心理干預(yù)：加強(qiáng)與受者及家屬的溝通交流，及時(shí)感知受者心理狀況。針對(duì)心理情緒較好的受者，鼓勵(lì)勇敢表達(dá)內(nèi)心想法，提供表達(dá)感激、分享喜悅的渠道；針對(duì)存在焦慮、抑郁、異物感等消極心理受者，給予針對(duì)性疏導(dǎo)及安撫，心理問(wèn)題嚴(yán)重者可幫助受者聯(lián)系心理咨詢師接受心理治療。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 感染發(fā)生情況 感染發(fā)生率：出院前1天至干預(yù)結(jié)束6個(gè)月內(nèi)腎移植受者感染發(fā)生情況。根據(jù)發(fā)生部位分為呼吸道感染和非呼吸道感染，以腎移植醫(yī)師經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查后的診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3.2 腎移植受者自我管理能力 應(yīng)用腎移植受者自我管理量表評(píng)價(jià)[13]。該量表從腎移植受者飲食、治療、軀體活動(dòng)及社會(huì)心理四個(gè)方面反映受者對(duì)疾病進(jìn)行自我管理的行為，共有28個(gè)條目。每項(xiàng)得分為1～4分，總分28～112分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.899。

1.3.3 腎移植受者生活質(zhì)量 采用腎移植受者生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)定量表(quality of life of renal transplant recipients，QOL-RT)[14]評(píng)定。該量表共4個(gè)維度34個(gè)條目，分別為生理維度、心理維度、社會(huì)維度、疾病治療維度。每項(xiàng)得分為1～5分，總分34～170分。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，Cronbach′s α系數(shù)為0.830。

1.3.4 臨床指標(biāo) 測(cè)量受者身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓 (SBP) 、舒張壓 (DBP) 、血糖(Glu)、血清膽固醇(TC)、肌酐(Scr)。

1.4數(shù)據(jù)收集方法于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后現(xiàn)場(chǎng)收集受者一般資料、臨床相關(guān)資料及量表資料。本研究共發(fā)放量表90份，回收有效量表84份，有效回收率為93.3%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用EpiData 3.1進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 21.0分析。兩組基線資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；感染發(fā)生情況比較采用Fisher確切概率法；兩組干預(yù)前后自我管理能力、臨床指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分差值的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組受者基本資料比較研究過(guò)程中干預(yù)組失訪2例，對(duì)照組失訪4例，最終干預(yù)組43例，對(duì)照組41例完成研究。原發(fā)病以腎小球疾病最多見，器官來(lái)源以尸體腎較多。兩組受者各項(xiàng)資料均衡可比，見表1。

表1 兩組受者基本資料比較 例(%)

2.2兩組受者感染發(fā)生情況比較結(jié)果見表2。

2.3兩組受者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分差值比較結(jié)果見表3、4。

2.4兩組受者干預(yù)前后臨床指標(biāo)差值比較結(jié)果見表5。

表2 兩組受者感染發(fā)生情況比較 例(%)

表3 兩組受者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分差值比較 分

表4 兩組受者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分差值比較 分

表5 兩組受者干預(yù)前后臨床指標(biāo)差值比較

3 討論

3.1延續(xù)性個(gè)案管理干預(yù)可降低腎移植受者感染發(fā)生率本研究結(jié)果顯示個(gè)案管理干預(yù)后干預(yù)組腎移植受者感染發(fā)生情況較對(duì)照組降低，與國(guó)外學(xué)者Kaier等[15]的研究結(jié)果相似。呼吸道感染是腎移植受者最常見的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)40%，也是導(dǎo)致受者再入院的首要原因，多集中于腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，以肺部感染為主，術(shù)后1個(gè)月多為醫(yī)源性感染，術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)多為機(jī)會(huì)性感染[16-18]。而該階段受者正處于從醫(yī)院回歸家庭的過(guò)渡階段，藥物使用導(dǎo)致的低免疫狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥的存在及環(huán)境衛(wèi)生條件的改變都會(huì)增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期預(yù)防及控制感染發(fā)生是腎移植預(yù)后管理的重點(diǎn)，而個(gè)案管理通過(guò)對(duì)受者個(gè)體化評(píng)估，明確感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在跟蹤反饋過(guò)程中，進(jìn)行針對(duì)性教育指導(dǎo)，增強(qiáng)了高危受者的預(yù)防意識(shí)及自我監(jiān)測(cè)強(qiáng)度，規(guī)避了不良暴露環(huán)境，有效減少了感染的發(fā)生。

3.2延續(xù)性個(gè)案管理干預(yù)可提高腎移植受者自我管理能力本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組受者飲食、治療、軀體活動(dòng)及社會(huì)心理自我管理能力得分均優(yōu)于對(duì)照組。相關(guān)研究[19-21]發(fā)現(xiàn)，腎移植受者術(shù)后需面臨復(fù)雜的用藥管理、并發(fā)癥預(yù)防及生活方式轉(zhuǎn)變等挑戰(zhàn)，自我管理能力較高的受者能較好地適應(yīng)疾病，而我國(guó)腎移植受者自我管理能力處于中等偏下水平。 因此，醫(yī)護(hù)人員在選擇教育方式及內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在腎移植受者需求評(píng)估的基礎(chǔ)上，提供量身定制的教育內(nèi)容及教育方式。Grijpma等[20]通過(guò)對(duì)46例早期腎移植受者研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)受者自身態(tài)度，知識(shí)需求及管理偏好提供的個(gè)性化教育對(duì)滿足受者管理需求是有效的。而傳統(tǒng)的疾病管理方式針對(duì)不同受者多采取標(biāo)準(zhǔn)化的管理方式，不能較好地滿足個(gè)體疾病管理需求，導(dǎo)致自我管理能力低。而個(gè)案管理根據(jù)個(gè)案評(píng)估結(jié)果，明確健康教育需求及重點(diǎn)，有針對(duì)性地提供用藥知識(shí)、感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、生活方式管理及心理管理等信息及自我管理支持工具，借助微信平臺(tái)以圖片、視頻、文字等形式向受者傳遞教育信息，通過(guò)微信、電話及門診隨訪動(dòng)態(tài)掌握自我管理情況，提供自我管理支持，高度滿足受者護(hù)理需求，有效提高了腎移植受者的自我管理能力。

3.3延續(xù)性個(gè)案管理干預(yù)可改善腎移植受者健康狀況、提高生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組血壓、Glu、TC、Scr多項(xiàng)臨床指標(biāo)較對(duì)照組得到改善，且生活質(zhì)量中生理、心理、社會(huì)及治療4個(gè)維度均高于對(duì)照組。有研究[22]表明腎移植受者由于移植前基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑治療副作用及術(shù)后不良生活方式導(dǎo)致血壓、血糖及血脂控制不佳，而高血壓、糖尿病、高血脂是慢性移植腎失功的高危因素，嚴(yán)重影響腎移植受者遠(yuǎn)期生存及生活質(zhì)量，因此早期預(yù)防及治療對(duì)腎移植受者臨床指標(biāo)穩(wěn)定及腎功能恢復(fù)至關(guān)重要。由于腎移植受者個(gè)人及疾病基礎(chǔ)情況差異較大，個(gè)案管理通過(guò)前期評(píng)估識(shí)別該類人群并完善出院計(jì)劃，結(jié)合受者實(shí)際情況，進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)等個(gè)體化管理，并在院外延續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)督中完善自我管理知識(shí)，通過(guò)上傳自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)、三日飲食日記、周鍛煉計(jì)劃等干預(yù)方式，幫助受者建立健康生活方式，有利于維持腎功能穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，從而改善腎移植受者健康狀況，提高生活質(zhì)量。其次，個(gè)案管理始終強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持系統(tǒng)的重要性，尤其是家人的理解、陪伴與支持。本研究中的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)協(xié)同家屬，全程參與受者的管理中，對(duì)患者社會(huì)功能的重建、社會(huì)交往的實(shí)現(xiàn)及自我角色的轉(zhuǎn)變有重要的意義。

本研究通過(guò)個(gè)案管理干預(yù)，準(zhǔn)確把握受者健康狀況及管理需求，提供多種健康管理支持，有效降低腎移植受者呼吸道感染發(fā)生率，提高自我管理能力及生活質(zhì)量，改善了腎移植受者健康狀況。但是本研究也存在一些不足之處：①干預(yù)實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理人力資源消耗較大，相同移植階段受者需求具有一定相似性，因此在以后個(gè)案管理應(yīng)用模式上可進(jìn)行分階段個(gè)案管理模式探索。②干預(yù)起始于移植術(shù)后，未能實(shí)現(xiàn)與院前進(jìn)行銜接，未來(lái)將深入研究個(gè)案管理干預(yù)應(yīng)用范圍，以期下一步進(jìn)行全程個(gè)案管理干預(yù)。