江西省撫州市南豐縣人民醫(yī)院放射科 （江西 撫州 344500）

內(nèi)容提要： 目的：探究動(dòng)態(tài)CT在胃癌分期患者的應(yīng)用效果及影像學(xué)特點(diǎn)研究。方法：回顧性分析本院于2016年7月～2019年7月收治的胃癌患者62例，將病理檢查結(jié)果與CT診斷進(jìn)行比較，觀察其診斷效果，同時(shí)對(duì)胃癌影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行描述。結(jié)果：CT的早期胃癌診斷率為70%，進(jìn)展期胃癌診斷率為94%；CT對(duì)T分期的診斷準(zhǔn)確率為77%，CT對(duì)N分期的診斷準(zhǔn)確率為69%，CT對(duì)M分期的診斷準(zhǔn)確率為92%。結(jié)論：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT可以有效診斷早期及進(jìn)展期胃癌，同時(shí)對(duì)TNM分期具有良好的判斷價(jià)值，可以為術(shù)前采用何種治療方式提供有效依據(jù)。

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，隨著人們飲食習(xí)慣的改變以及精神壓力的增加，胃癌的發(fā)病率逐年增加[1]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)[2]，胃癌患者的5年存活率小于20%，可能由于患者早期癥狀常不明顯，導(dǎo)致治療不及時(shí)使癌癥擴(kuò)散。目前臨床中主要的治療手段是手術(shù)切除和放化療，這主要依據(jù)腫瘤的分期，然而常規(guī)的術(shù)前檢查對(duì)TNM具體分期準(zhǔn)確度有限，因此可能導(dǎo)致過度治療或延誤治療[3]。胃鏡或鋇劑造影盡管可以診斷是否存在癌癥可能，然而并不能確定TNM具體分期，對(duì)腫瘤是否侵及鄰近器官、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及有無遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移也不能進(jìn)行觀察及評(píng)估[4]。隨著影像技術(shù)的功能及種類逐漸增加，螺旋CT的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使術(shù)前診斷胃癌準(zhǔn)確性明顯提高，對(duì)病灶大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均有較好的診斷價(jià)值[5]，可以為臨床治療提供有效信息，因此本研究將探討動(dòng)態(tài)CT在胃癌分期患者的應(yīng)用效果及影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院于2016年7月～2019年7月收治的胃癌患者62例，其中男37例，女25例，平均年齡為（59.15±9.26）歲。49例患者經(jīng)穿刺活檢或胃鏡確診為胃癌，13例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胃癌。所有患者的主要表現(xiàn)為腹痛、納差，其中21例伴有明顯消瘦、13例伴有黑便或嘔血、9例伴有嘔吐。經(jīng)病理結(jié)果檢測(cè)，腺癌（低分化）者31例，腺癌（高分化）者10例，腺癌（中分化）者14例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有胃癌患者均經(jīng)病理證實(shí)且有明確的TNM分期；（2）均于術(shù)前1～2周進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描；（3）圖像質(zhì)量清晰，可以進(jìn)行正常診斷；（4）術(shù)前未進(jìn)行過放化療；（5）既往無胃部手術(shù)史。

1.2 研究方法

1.2.1 病理診斷。在胃鏡或術(shù)中取得病理后，立即送檢并常規(guī)病理切片，均采用HE染色，通過顯微鏡完成鏡檢。整個(gè)過程由兩名高年資病理科醫(yī)生協(xié)助完成。

1.2.2 CT診斷與數(shù)據(jù)處理。應(yīng)用設(shè)備為飛利浦公司研發(fā)生產(chǎn)的16排螺旋CT。掃描參數(shù)：層厚5mm、窗位為50HU、窗寬為250HU、電壓120kV以及電流200～300mA。掃描范圍為膈肌頂至恥骨聯(lián)合水平。囑咐患者CT掃描前8h內(nèi)不要進(jìn)食，且對(duì)其進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，臨掃描前需飲水約800mL以便充盈胃腔。所有胃癌患者均取仰臥位，采用平掃聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期、靜脈期以及延遲期）的方式，在造影劑進(jìn)入人體后的28～30s掃取動(dòng)脈期、70～75s掃取靜脈期、150～180s掃取延遲期。對(duì)比劑選用碘佛醇注射液，劑量維持在80～100mL，給藥速度控制在2.8～3.0mL/s。將獲取的圖像進(jìn)行多平面重建（MPR），由兩名高年資主治醫(yī)生分別進(jìn)行雙盲法閱片，對(duì)病灶的形態(tài)、大小、邊界、有無鄰近器官侵犯以及有無轉(zhuǎn)移征象進(jìn)行診斷評(píng)估。

1.3 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

（1）T分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：胃壁境界清楚，無明顯異常增厚，則表示T0。局部胃壁可見線樣明顯強(qiáng)化，可以合并局部胃壁增厚，黏膜下層密度減低，但結(jié)構(gòu)尚完整，則表示T1。胃壁全層呈通透性強(qiáng)化，且局部胃壁增厚，但周圍脂肪間隙尚清，則表示T2。胃壁的漿膜層可見邊界不規(guī)則的稍高密度影，且其周圍脂肪間隙模糊，則表示T3。全層胃壁增厚，蠕動(dòng)差，累及周圍器官，則表示T4。（2）N分期標(biāo)準(zhǔn)[7]：無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則表示N0。1～2個(gè)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則表示N1。3～6個(gè)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則表示N2。7～15個(gè)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則表示N3a。超過16個(gè)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則表示N3b。診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)的短徑超過5mm，增強(qiáng)時(shí)呈輕中度強(qiáng)化。（3）M分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則表示M0。存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則表示M1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有胃癌患者的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料實(shí)行%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷

CT診斷：62例胃癌中早期胃癌者7例，進(jìn)展期胃癌者55例；病理診斷：早期胃癌者10例，進(jìn)展期胃癌者52例，可見CT的早期胃癌診斷率為70%，進(jìn)展期胃癌診斷率94%。CT結(jié)果顯示全胃癌6例、胃竇癌14例、胃體癌42例，與病理結(jié)果比較后，診斷準(zhǔn)確率為97%。CT結(jié)果顯示31例患者其胃周脂肪間隙消失或模糊，而病理診斷結(jié)果為37例，診斷的準(zhǔn)確率為84%。

表1.CT與病理診斷的T分期比較

表2.CT與病理診斷的N分期比較

2.2 TNM分期

在T分期中，CT診斷結(jié)果與病理一致者共計(jì)48例，診斷準(zhǔn)確率為77%，同時(shí)，與T1和T2相比，CT對(duì)T3及T4分期的準(zhǔn)確率較高，見表1。在N分期中，CT診斷結(jié)果與病理一致者共計(jì)43例，診斷準(zhǔn)確率為69%，同時(shí)，與N1和N2相比，CT對(duì)N0分期的準(zhǔn)確率較高，見表2。在M分期中，CT診斷結(jié)果顯示M0者42例，M1者20例，而病理結(jié)果顯示M0者37例，M1者25例，可見CT診斷的準(zhǔn)確率為92%

2.3 影像表現(xiàn)

胃壁不規(guī)則增厚，多見于胃小彎的胃竇部，可見不規(guī)則的軟組織腫塊影，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化，其周圍脂肪間隙模糊或消失，胃小彎及肝腎隱窩處可見數(shù)枚類圓形稍低密度影，局部可見融合，增強(qiáng)時(shí)呈輕度環(huán)形強(qiáng)化。若漿膜層的連續(xù)性中斷或顯示不清，則表示腫瘤已累及漿膜層；若十二指腸、肝臟或肺內(nèi)出現(xiàn)占位表現(xiàn)，且與胃部的強(qiáng)化方式一致，則應(yīng)考慮胃癌伴周圍器官浸潤(rùn)。

3.討論

胃癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)生率居于首位。由于患者早期無明顯癥狀或癥狀較輕，常易被忽視，一旦出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)時(shí)，癌癥多處于中晚期，常伴黑便嘔血、胃穿孔所致的腹膜炎以及幽門梗阻等并發(fā)癥[9]。目前，胃鏡、鋇餐造影或雙重對(duì)比劑造影、CT檢查以及MRI是臨床主要的檢測(cè)手段。盡管胃鏡配合病理活檢是確診胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)用情況有限，對(duì)向腔外生長(zhǎng)的胃癌無法取材，且不適宜做篩查的檢查方法[10]；雖然鋇餐造影或雙重對(duì)比劑造影對(duì)檢查胃癌具有較大價(jià)值，但對(duì)癌癥的浸潤(rùn)范圍、周圍淋巴結(jié)情況以及是否累及周圍器官并不能進(jìn)行有效判斷[11]；MRI對(duì)軟組織具有良好的分辨率，但其價(jià)格昂貴、掃描時(shí)間較長(zhǎng)，且受胃內(nèi)氣體及呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，由于老年或體質(zhì)差的患者常不能屏氣，因此其使用受到較大限制[12]。而CT的掃描時(shí)間短、圖像質(zhì)量較高以及不需患者特殊配合，因此可以作為常規(guī)檢測(cè)手段判斷胃癌的浸潤(rùn)范圍、對(duì)周圍器官是否侵犯以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)早期胃癌診斷率為70%，進(jìn)展期胃癌診斷率94%，可見對(duì)早期胃癌診斷效果較差，分析原因可能為胃壁破壞較輕，整體結(jié)構(gòu)與正常差異不大，因此難以評(píng)估病灶侵犯的深度與程度，這也使T1分期具有較大誤差。

TNM分期中的T分期是決定手術(shù)切除范圍的重要參考因素，本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)T1和T2分期的準(zhǔn)確率不高，而對(duì)T3和T4的判斷較準(zhǔn)確，分析其原因主要為胃腔充盈欠佳、胃內(nèi)氣體導(dǎo)致的偽影、因腫瘤侵襲導(dǎo)致的胃黏膜皺縮以及患者較瘦導(dǎo)致的腹腔內(nèi)脂肪含量較少[14]。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，若胃壁厚度超過5mm，且伴有漿膜層、黏膜層以及肌層結(jié)構(gòu)破壞或界限消失，出現(xiàn)異常強(qiáng)化，則對(duì)診斷胃癌具有極高的指示意義。本研究結(jié)果顯示，圖像中顯示固有肌層和漿膜下層界限不清，周圍存在炎性水腫是T1誤診為T2期、T2/3誤診為T3/4的重要原因。本研究中也顯示有將T4、T3以及T2低估的誤診，其主要原因是腫瘤主要向腔內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，因而胃壁外緣較光整，脂肪間隙較清，易出現(xiàn)低估。

胃癌主要以淋巴轉(zhuǎn)移為主，其轉(zhuǎn)移的具體情況是術(shù)前評(píng)估、治療方案以及預(yù)后情況的決定性因素。本研究結(jié)果顯示，盡管對(duì)N2和N3的準(zhǔn)確率分別為68%、65%，但仍存在高估或低估的誤診。CT上比較觀察淋巴結(jié)受淋巴結(jié)部位及大小、胃周脂肪含量以及胃癌周圍浸潤(rùn)程度的影響。進(jìn)展期或晚期胃癌患者多消瘦，體內(nèi)含脂量較低，進(jìn)而導(dǎo)致胃與其他器官間隙變窄或消失，阻礙淋巴結(jié)的觀察。既往研究表明，十二指腸韌帶及癌周淋巴結(jié)不易發(fā)現(xiàn)，同時(shí)，體積較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別困難，這些也是導(dǎo)致N分期誤診的重要因素。肝和肺是胃癌常見的轉(zhuǎn)移部位，本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為92%，誤診的主要原因是轉(zhuǎn)移灶微小或與鄰近器官重疊。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT可以有效診斷早期及進(jìn)展期胃癌，同時(shí)對(duì)TNM分期具有良好的判斷價(jià)值，可以為術(shù)前采用何種治療方式提供有效依據(jù)。