覃玲艷，郭凌川，顧冬梅，虞 杰，尤志群，何 璐

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，江蘇 蘇州 215006

原發(fā)性縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤［primary mediastinal (thymic) largeB-celllymphoma，PMLBCL］，發(fā)生于縱隔B淋巴細(xì)胞，屬于非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），最早定義于1980年［1］。最新世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）（2016版）淋巴瘤分類中將其仍歸于B 細(xì)胞淋巴瘤，為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）的特殊亞型［2］。PMLBCL主要發(fā)生于年輕女性，中位年 齡3 5 歲，占NHL的2%～3%，DLBCL的6%～10%［3］，腫瘤具有獨(dú)特的臨床、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征。PMLBCL易伴發(fā)器官轉(zhuǎn)移［4］，傳統(tǒng)治療為單獨(dú)化療或放化療相結(jié)合，PMLBCL患者平均5年生存率約85%，但年齡超過40歲的患者生存率明顯降低［5］。本文通過對(duì)2例伴發(fā)胸腔積液的PMLBCL患者進(jìn)行報(bào)道，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討PMLBCL在胸腔積液細(xì)胞學(xué)涂片及細(xì)胞塊免疫組織化學(xué)表型中的特點(diǎn)，以提高漿膜腔積液診斷淋巴瘤的水平。

1 資料和方法

1.1 資料

收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015—2017年診斷的2例PMLBCL患者的病歷資料。例1患者，男性，28歲，因“反復(fù)干咳伴胸悶1月余”入院。胸部CT示：縱隔占位，右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，塊狀增厚，右側(cè)大量胸腔積液（圖1）。全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）示：右頸部、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右上肺多發(fā)結(jié)節(jié)，胸膜多處伴葡萄糖代謝增加，符合淋巴瘤表現(xiàn)，右側(cè)胸腔積液（圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查示：鐵蛋白1 220.28 ng/mL↑，CA125 113.5 U/mL↑，NSE 126.1 ng/mL↑。例2患者，女性，74歲，因“胸悶、氣喘2月余”入院。胸部CT示：兩側(cè)胸腔積液伴左下肺膨脹不全，左縱隔占位伴縱隔淋巴結(jié)增大。全身PET/CT示：左肺門局部、縱隔淋巴結(jié)腫大，葡萄糖代謝增加，考慮惡性病變，左側(cè)胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查示：CA125 238.9 U/mL↑。上述2例患者完善術(shù)前檢查后在CT定位下行縱隔穿刺術(shù)，B超定位下行胸腔穿刺術(shù)，各引流出淡黃色胸腔積液1 000 mL，術(shù)后標(biāo)本行常規(guī)病理活檢及胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

圖1 例1胸部CTFig.1 Case 1's chest CT image

圖2 例1全身骨掃描PET/CTFig.2 Case 1's whole body bone scan using PET/CT

1.2 方法

送檢胸腔積液500 mL，取10 mL于離心管2 500 r/min離心5 min，棄上清，沉淀物去除紅細(xì)胞后再次離心，取沉淀物涂片2張，H-E染色、鏡檢觀察。剩余標(biāo)本全部按上述方法離心，取沉渣石蠟包埋處理。穿刺組織均經(jīng)4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，3 μm厚切片，分別行常規(guī)H-E及免疫組織化學(xué)EnVision兩步法染色。免疫組織化學(xué)試劑盒及抗體均購自北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司。具體操作及判讀標(biāo)準(zhǔn)詳見試劑盒說明。TBS代替一抗作為陰性對(duì)照，用已知陽性切片作為陽性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)形態(tài)

眼觀：例1（細(xì)胞學(xué)）淡黃色胸腔積液500 mL。例1（組織學(xué)）縱隔腫塊穿刺活檢：縱隔灰白色穿刺組織4條，長(zhǎng)度1.2～1.5 cm，直徑為0.4 cm。

鏡檢：例1（細(xì)胞學(xué)）腫瘤細(xì)胞量豐富，呈散在或單一分布的異型大淋巴細(xì)胞群。腫瘤細(xì)胞體積大，有一定的細(xì)胞質(zhì)，灰白或透亮，核質(zhì)比明顯增加，部分細(xì)胞質(zhì)空泡狀，出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體（圖3）。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，部分細(xì)胞核可見一個(gè)大核仁呈免疫母細(xì)胞樣，也可見2～4個(gè)核仁呈中心母細(xì)胞樣（圖4）。背景可見含吞噬小體的巨噬細(xì)胞、小的成熟淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞。例1（組織學(xué)）前縱隔穿刺組織內(nèi)見異型瘤細(xì)胞彌漫浸潤性生長(zhǎng)，被纖細(xì)的硬化纖維條索分隔，伴灶性纖維化（圖5）。瘤細(xì)胞中等至大細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富淡染空泡狀，核圓形或卵圓形（圖6）。

2.2 細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)免疫表型

免疫表型：例1（細(xì)胞學(xué)）腫瘤細(xì)胞LCA、CD20（圖7）、CD23（圖8）、CD79a（圖9）、MUM1（圖10）、PAX5呈陽性表達(dá)，CD30散在個(gè)別細(xì)胞陽性（圖11），Lambda散在陽性，Bcl-2（75%，+），C-myc（15%，+），Ki-67（80%，+）（圖12）。其他標(biāo)志物：CD2、CD3、CK、CK7、MOC-31、Calretinin，CK5/6，Vimentin、Napsin A、TTF-1、CD10、BCL6、CD15、EMA、CD35、CDla、CD19、S100、CD56、CD138、Vs38c、Kappa、CgA、Syn等均陰性（根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道［6］，以50%以上腫瘤細(xì)胞表達(dá)Bcl-2蛋白計(jì)為Bcl-2表達(dá)陽性；以40%以上腫瘤細(xì)胞表達(dá)C-myc蛋白計(jì)為C-myc表達(dá)陽性）。

圖3 例1胸水Fig.3 Case 1's pleural effusion

圖4 例1胸水細(xì)胞塊Fig.4 Case 1's pleural effusion cell block

圖5 例1穿刺組織條Fig.5 Case 1's puncture tissue strip

例1（組織學(xué)）腫瘤細(xì)胞LCA、CD20、MUM1、PAX5均陽性表達(dá)，CD30、CD23、CD79a均灶性陽性，BCL2（75%，+），C-myc（20%，+），Ki-67（80%，+）。其他標(biāo)志物：CK、CK18、PLAP、CD117、CD3、CD10、BCL6、S100、vimentin、EMA均陰性。

例2（細(xì)胞學(xué)）腫瘤細(xì)胞LCA、CD20、CD79a、CD23、Pax5均陽性，Lambda散在陽性，MUM1灶性陽性，Bcl-2（60%，+），Ki-67免疫染色（85%，+），反應(yīng)性T細(xì)胞CD2、CD3、CD43均灶性陽性，BCL6、CD10、C-myc、CD30、MPO、TDT、GB、CD56、CD138、Vs38c、Kappa、CK7、CK、vimentin、MOC-31、CgA、Syn、TTF1、CK5/6、Calretinin等均陰性。

圖9 例1腫瘤細(xì)胞CD79a呈細(xì)胞膜陽性Fig.9 Case 1's tumor cell was CD79a positive

圖10 例1腫瘤細(xì)胞MUM1呈細(xì)胞核陽性Fig.10 Case 1's tumor cell had MUM1 positive nucleus

圖11 例1腫瘤細(xì)胞CD30呈細(xì)胞膜陽性Fig.11 Case 1's tumor cell was CD30 positive

圖12 例1腫瘤細(xì)胞Ki-67呈細(xì)胞核陽性Fig.12 Case 1's tumor cell had Ki-67 positive nucleus

例2（組織學(xué)）腫瘤細(xì)胞LCA、CD20、CD79a、CD23、MUM1、Pax5均陽性，BCL2（65%，+），Ki-67（85%，+），CD2、CD3、CD5、CD10、CD30、CD43、CD99、BCL6、C-myc、MPO、TDT、GB、CD56、CK、CK20、CgA、Syn、CD10、S100、EMA、vimentin均陰性。

2.3 細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)診斷

例1（細(xì)胞學(xué)）異型小圓細(xì)胞，結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果，診斷為縱隔DLBCL。（組織學(xué)）縱隔DLBCL。

例2（細(xì)胞學(xué)）小圓細(xì)胞性惡性腫瘤，結(jié)合臨床及免疫組織化學(xué)結(jié)果，診斷為縱隔DLBCL。（組織學(xué)）縱隔DLBCL。

2.4 隨訪

2例患者確診后行周期性化療，例1行R-EPOCH方案+DHAP方案化療，門診規(guī)律復(fù)查，隨訪至今，患者一般狀況良好。例2行R-CHOP方案+利妥昔單抗單藥化療，隨訪2年后失訪。

3 討 論

PMLBCL屬于DLBCL的特殊亞型，是一種較少見的NHL，腫瘤細(xì)胞來源于胸腺髓質(zhì)星狀（AID陽性）的B淋巴細(xì)胞［4］，PMLBCL具有一定的侵襲性，患者通常只表現(xiàn)局部與前縱隔腫塊有關(guān)的臨床癥狀：咳嗽、呼吸困難、胸痛和上腔靜脈綜合征等［7］。腫瘤可在部分器官如胃、腎、腎上腺、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)生轉(zhuǎn)移，很少累及骨髓［8］。PMLBCL的預(yù)后等同或好于其他DLBCL，5年生存率約85%，死亡風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡和腫瘤臨床分級(jí)相關(guān)，年齡大于60歲的患者是年齡18～39歲患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的3.5倍，晚期Ⅲ～Ⅳ級(jí)腫瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)增加80%［9］。本研究的例1為年輕患者，隨訪2年一般狀況良好。

病理學(xué)檢查中細(xì)胞涂片可見豐富的腫瘤細(xì)胞呈散在或單一的大淋巴細(xì)胞群分布。瘤細(xì)胞體積大，有一定的細(xì)胞質(zhì)，灰白或透亮，核質(zhì)比明顯增高，部分細(xì)胞質(zhì)空泡狀，出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，部分細(xì)胞核可見一個(gè)大核仁呈免疫母細(xì)胞樣，也可見2～4個(gè)核仁呈中心母細(xì)胞樣，背景可見含吞噬小體的巨噬細(xì)胞、小的成熟淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞。本研究的2例患者胸腔積液與細(xì)胞塊H-E涂片中均有其特點(diǎn)，但缺乏腫瘤組織及間質(zhì)的形態(tài)特征。組織學(xué)鏡檢瘤細(xì)胞彌漫增生，通常被纖細(xì)的硬化纖維條索分隔，瘤細(xì)胞中等至大細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富淡染空泡狀，核圓形或卵圓形［5］。本研究的2例患者穿刺活檢H-E染色特征與之相一致。

PMLBCL免疫表型為免疫球蛋白（immune globulin，Ig）陰性，瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原：CD19、CD20、CD22、CD79-a，部分表達(dá)PAX5及CD45，80%的瘤細(xì)胞CD30弱陽性，CD15偶爾陽性，75%的病例瘤細(xì)胞IRF4/MUM1陽性，70%的病例CD23陽性，55%～80%的病例BCL2陽性，45%～100%的病例BCL6陽性，8%～23%的病例CD10陽性［5,7-10］。本研究的2例患者LCA、CD20、CD79a、CD23、MUM1、Pax5、BCL2呈不同強(qiáng)度的陽性表達(dá)，CD30差異性表達(dá)，BCL6、CD10及C-cmy均陰性表達(dá)。

PMLBCL具有特異的基因表達(dá)譜，表現(xiàn)為Ig克隆性基因重排、伴超體細(xì)胞突變、無進(jìn)行性突變活性。擴(kuò)增的代表基因有PMLBCL（JAK2）、PD-L1、PD-L2（9p）、REL、BCL11A（2p）、MAL。PMLBCL有獨(dú)特的與CHL共享的轉(zhuǎn)錄標(biāo)記，持續(xù)性激活NF-kB和JAK-STAT信號(hào)通路可抑制SOCS1突變［11-12］。在未來漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)診斷中將完善基因檢測(cè)進(jìn)而行系統(tǒng)性診斷。

鑒別診斷中本研究的2例患者胸水H-E染色呈現(xiàn)的是細(xì)胞質(zhì)偏位的核大異型細(xì)胞，需與轉(zhuǎn)移性低分化癌相鑒別，結(jié)合患者臨床資料，影像學(xué)表現(xiàn)，免疫組織化學(xué)檢測(cè)CK7、MOC-31陰性，LCA及B細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物陽性可鑒別診斷。本研究的2例患者CT均提示縱隔占位，需與胸腺瘤相鑒別。胸腺瘤常發(fā)生在前上縱隔，影像學(xué)檢查與PMLBCL均可表現(xiàn)為縱隔腫塊，但胸腺瘤常伴有重癥肌無力等臨床表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性胸腺瘤的胸水H-E涂片可見小淋巴細(xì)胞背景上散在上皮細(xì)胞，免疫表現(xiàn)CK7、MOC-31陽性，LCA陰性。當(dāng)胸腺瘤惡變?yōu)樾叵侔r(shí)，必須結(jié)合臨床及組織活檢（癌細(xì)胞巢狀浸潤）綜合診斷。傳染性單核細(xì)胞增多癥脫落細(xì)胞學(xué)涂片中見到大片的反應(yīng)性免疫母細(xì)胞時(shí)，可能被誤診為DLBCL，流式細(xì)胞術(shù)分析陰性，EBV陽性，結(jié)合相應(yīng)的臨床癥狀即可做出正確的診斷。NSCHL與PMLBCL脫落細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)存在相似之處，僅從細(xì)胞學(xué)形態(tài)難以明確診斷，需結(jié)合免疫組織化學(xué)及組織活檢。PMLBCL瘤細(xì)胞表達(dá)LCA及全B細(xì)胞相關(guān)抗原，而NSCHL的瘤細(xì)胞LCA及CD20通常失表達(dá)。組織學(xué)中PMLBCL纖維化分割的是瘤細(xì)胞巢，NSCHL纖維化分割的是淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)［13］。

腫瘤對(duì)化療敏感，但擴(kuò)散至胸腔出現(xiàn)胸腔積液或心包積液，伴機(jī)體狀態(tài)差者預(yù)后不良，因此臨床腫瘤周期治療的方案選擇和聯(lián)合用藥對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要［14］。本研究的2例患者均采用多方案聯(lián)合用藥，其中例1行周期性化療，隨訪2年，預(yù)后較好。隨著腫瘤靶向治療的飛速發(fā)展，PMLBCL治療方案由傳統(tǒng)的放化療轉(zhuǎn)向程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑治療，療效較顯著［15-16］。

胸腔積液細(xì)胞學(xué)診斷具有簡(jiǎn)單易行、快速實(shí)用、微創(chuàng)、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)以胸腔積液癥狀為首發(fā)或胸腔積液轉(zhuǎn)移的晚期患者的預(yù)后監(jiān)測(cè)具有重要的指導(dǎo)作用。在胸腔積液細(xì)胞涂片中發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，難以鑒別是增生的間皮細(xì)胞、間皮瘤或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤時(shí)［17］，應(yīng)將沉渣包埋制成細(xì)胞蠟塊行免疫組織化學(xué)輔助分析及鑒別診斷。本研究的2例PMLBCL患者胸腔積液細(xì)胞學(xué)具有一定的特征，但僅憑細(xì)胞學(xué)形態(tài)診斷還存在一些困難，需將胸腔積液細(xì)胞涂片與細(xì)胞蠟塊免疫組織化學(xué)檢查相結(jié)合以明確診斷。