於 雷，代 智，王 征，張 勇，陳 青

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬肝癌研究所，上海 200032；3.上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心/復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院普外科，上海 200083

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是原發(fā)性肝癌中第二常見的病理學(xué)類型，占所有類型肝癌的10%～15%［1］。中國是ICC高發(fā)病率國家，在亞洲僅次于泰國，且發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢［2］。ICC起源于膽管上皮，相比肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），更具侵襲性［3］。ICC起病隱匿，待出現(xiàn)黃疸、腹痛、腹部腫塊、發(fā)熱等臨床癥狀時，往往已進(jìn)入晚期。手術(shù)切除是唯一可能治愈ICC的手段，但術(shù)后5年總生存率（overall survival，OS）僅15%～40%，預(yù)后不佳［4］。近年來，腫瘤相關(guān)性炎癥被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制［5］，有研究［6］報道，ICC患者常伴有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染，提示肝臟慢性炎癥可能與ICC發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。淋巴結(jié)作為機(jī)體重要的免疫器官，在ICC的進(jìn)展過程中可能發(fā)揮重要作用，臨床上ICC患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM）的概率遠(yuǎn)高于HCC［7］。本文旨在討論國內(nèi)HBV感染高發(fā)的背景下，肝十二指腸LNM對行根治性切除的ICC患者臨床預(yù)后的影響，并探討其與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 資料

共招募322例ICC患者，2005年1月—2011年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行根治性肝腫瘤切除術(shù)，隨訪時間2.7～100.5個月（中位隨訪時間44.0個月）。男女性患者比例為194∶128；123例有HBV感染，199例無HBV感染；36例甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）＞20 ng/L，286例AFP≤20 ng/L。86例有肝硬化背景，236例無肝硬化背景。244例為單發(fā)腫瘤，78例為多發(fā)腫瘤。145例腫瘤直徑＜5 cm，177例腫瘤直徑≥5 cm。依據(jù)英國胃腸病學(xué)會膽管癌診治指南，53例腫瘤高分化，201例中分化，68例低分化。212例血清CA19-9≤89 U/mL，110例血清CA19-9＞89 U/mL。248例TNM分期Ⅰ/Ⅱ期，74例為Ⅲ/Ⅳ期。56例肝十二指腸LNM［LNM（+）］，266例未發(fā)生LNM［LNM（-）］。

1.2 方法

1.2.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～85歲，并簽署知情同意書；② 病灶均完整切除（R0），無殘留；③病理學(xué)診斷明確為ICC；④ 病灶局限于肝臟，并經(jīng)術(shù)前檢查排除身體其他部位轉(zhuǎn)移；⑤ 術(shù)前未進(jìn)行放化療或經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等治療；⑥ 行肝癌切除術(shù)前全身身體狀況良好，不存在威脅生命的其他重大疾??；⑦ 臨床資料及預(yù)后信息完整。本研究排除肝門部膽管癌及肝外膽管細(xì)胞癌。

1.2.2 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后第1個月開始隨訪，2年內(nèi)患者每3～6個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。每次隨訪常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、AFP、血清CA19-9及肝臟超聲。患者每6個月檢查腹部增強(qiáng)CT或MRI，若有復(fù)發(fā)跡象，增加腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查頻率，必要時復(fù)查正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）監(jiān)測肝臟腫瘤肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2.3 血清CA19-9、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）界值的設(shè)定

參考我們的前期研究報道［8］，設(shè)定血清CA19-9、NLR和LMR的界值，血清CA19-9=89 U/mL，NLR=2.49，LMR=4.45。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier生存曲線計算患者術(shù)后的OS和無瘤生存時間（time to recurrence，TTR）；COX回歸模型用于生存相關(guān)的多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

ICC 患者的中位生存期為4 4.0 個月（2.7～100.5個月），1、3和5年OS分別為75.0%、47.8%和35.2%，1、3和5年無瘤生存率（recurrence-free survival，RFS）分別為56.6%、39.0%和32.3%。

2.2 LNM與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系

ICC患者LNM狀態(tài)與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系見表1。結(jié)果顯示，LNM與HBV感染背景顯著相關(guān)（P＜0.001）。有HBV感染背景的ICC患者傾向于更少的LNM；LNM與腫瘤直徑＞5 cm顯著相關(guān)（P＜0.001），腫瘤直徑＞5 cm者更容易出現(xiàn)LNM。微血管侵犯、腫瘤數(shù)目均與LNM顯著相關(guān)（P均＜0.01），微血管侵犯或多發(fā)腫瘤患者傾向于出現(xiàn)更多的LNM。NLR≥2.49與LNM顯著相關(guān)（P=0.006），NLR升高者更易出現(xiàn)LNM。血清CA19-9≥89 U/mL與LNM顯著相關(guān)（P＜0.001）。伴有LNM者TNM分期均處于Ⅲ+Ⅳ期，而無LNM者Ⅲ+Ⅳ者只占約7.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示TNM分期是ICC重要的臨床分期。

表1 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)與ICC患者臨床病理學(xué)特征的相關(guān)性分析Tab.1 Correlation between hepatoduodenal ligament lymph nodes and clinicopathological features in patients with ICC

2.3 LNM與術(shù)后OS和RFS的關(guān)系

322例ICC患者中，17.4%發(fā)生肝十二指腸LNM，82.6%未發(fā)生LNM。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，LNM（-）組ICC患者1、3和5年OS分別為80.8%、53.4%和40.3%，LNM（+）組分別為47.4%、20.4%和10.2%，LNM（+）組OS顯著降低（P＜0.001）。LNM（-）組ICC患者1、3和5年RFS分別為62.6%、43.4%和36.3%，LNM（+）組分別為25.6%、16.6%和12.4%，LNM（+）組RFS同樣顯著降低（P＜0.001，圖1）。提示患者若出現(xiàn)LNM，術(shù)后RFS和OS均受到顯著的負(fù)面影響。

圖1 肝十二指腸LNM與ICC患者術(shù)后OS（A）和RFS（B）的相關(guān)性Fig.1 Correlation between hepatoduodenal LNM and OS (A) and RFS (B) in patients with ICC

2.4 影響ICC患者預(yù)后的單因素分析

將臨床病理學(xué)特征利用log-rank檢驗(yàn)，分析其對ICC患者預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，性別、年齡與TTR和OS均無顯著相關(guān)性（表2）?；颊吒闻K本身因素、HBV、HCV感染及肝硬化背景對TTR和OS無顯著影響（P＞0.05）。血清CA19-9＞89U/mL與TTR和OS顯著相關(guān)（P均＜0.001），AFP和Child-Pugh分級與TTR和OS無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。腫瘤本身的特征，包括腫瘤直徑＞5 cm、腫瘤數(shù)目與TTR和OS顯著相關(guān)（P均＜0.05）；基于腫瘤本身特征的TNM分期也與TTR和OS顯著相關(guān)（P均＜0.001），但腫瘤的分化程度與TTR和OS無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。腫瘤生物學(xué)行為如微血管癌栓與TTR顯著相關(guān)（P=0.022）。全身炎性反應(yīng)指標(biāo)NLR≥2.49和LMR＜4.45與TTR和OS顯著相關(guān)（P均＜0.05）。ICC患者的LNM狀態(tài)是影響ICC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和總生存的重要危險因素，與TTR和OS均顯著相關(guān)（P均＜0.001）。

2.5 影響預(yù)后的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床病理學(xué)參數(shù)納入COX回歸模型分析，結(jié)果顯示，與TTR獨(dú)立相關(guān)的因素有腫瘤數(shù)目（P=0.001）、血清CA19-9＞89 U/mL（P=0.001）和LNM（P＜0.001），與OS獨(dú)立相關(guān)的因素有腫瘤數(shù)目（P=0.005）、血清CA19-9＞89 U/mL（P＜0.001）、LMR＜4.45（P=0.009）和LNM（P＜0.001），詳見表3。

表3 影響ICC患者預(yù)后的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of prognostic factors in patients with ICC

3 討 論

ICC是原發(fā)性肝癌中第二常見的病理學(xué)類型，僅次于HCC［1］，以手術(shù)切除為主的綜合治療是目前治療ICC的最佳方案［4］。但目前只有20%～40%的ICC患者在診斷的時候有機(jī)會行手術(shù)治療［9］，且即使行根治性手術(shù)治療，術(shù)后5年OS也只有約30%［10］，有報道超過60%的ICC患者根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［11］。因此建立預(yù)后預(yù)測體系，指導(dǎo)ICC患者精準(zhǔn)治療具有重要意義。目前認(rèn)為腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、微血管侵犯、LNM、腫瘤分化及手術(shù)切緣與ICC預(yù)后密切相關(guān)［12］。本研究中，COX多因素回歸分析顯示，腫瘤數(shù)目、血清CA19-9＞89 U/mL和LNM是影響ICC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。此外，腫瘤數(shù)目、血清CA19-9＞89 U/mL、LMR＜4.45和LNM是影響ICC患者術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素。腫瘤數(shù)目增多是腫瘤生物學(xué)行為不良或已經(jīng)入晚期的表現(xiàn)，有研究［13］提示多枚腫瘤的ICC患者術(shù)后5年OS只有約10%，對于腫瘤數(shù)目超過3枚的ICC患者建議謹(jǐn)慎選擇手術(shù)切除治療。血清CA19-9是ICC患者需要常規(guī)檢查的重要血清腫瘤標(biāo)志物之一。血清CA19-9升高常作為ICC的診斷依據(jù)，但膽道炎癥或梗阻也可引起血清CA19-9升高，因此其診斷ICC的效能不高，靈敏度和特異度分別為62%和63%［14］。有研究［15］報道，血清CA19-9＞100 U/mL與術(shù)后RFS降低顯著相關(guān)，我們的前期研究［8］報道了ICC患者的血清CA19-9＞89 U/mL為最佳界值，術(shù)前血清CA19-9＞89 U/mL與ICC患者術(shù)后更短的TTR及更差的OS顯著相關(guān)，但此結(jié)論和界值仍需進(jìn)一步地論證和調(diào)整。另外，我們的前期研究［8］發(fā)現(xiàn)，LMR＜4.45是ICC患者總生存的獨(dú)立預(yù)后因素，LMR反映的是全身炎癥環(huán)境的情況，本研究中LMR＜4.45與總生存的下降有關(guān)，提示機(jī)體炎癥狀態(tài)對ICC患者的預(yù)后亦有影響。

與HCC不同，肝十二指腸韌帶LNM是ICC患者的重要病理學(xué)特征。有研究［16］表明，LNM與ICC患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)，但手術(shù)中是否同時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃目前充滿爭議。目前主流觀念逐漸認(rèn)同常規(guī)清掃局部淋巴結(jié)，主要可以總結(jié)為以下3點(diǎn)原因：①ICC發(fā)生LNM的概率達(dá)到40%以上［17］，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與ICC患者的不良預(yù)后顯著負(fù)相關(guān)，因此有共識［18］認(rèn)為應(yīng)常規(guī)清掃肝門部淋巴結(jié)以提高生存率。② 術(shù)中清掃淋巴結(jié)有助于更精準(zhǔn)地進(jìn)行臨床分期以指導(dǎo)后續(xù)治療，即便是目前術(shù)前診斷LNM準(zhǔn)確率最高的FDG-PET也易出現(xiàn)錯誤估計的情況［19］，術(shù)中清掃淋巴結(jié)行病理學(xué)檢查確認(rèn)仍是最準(zhǔn)確的診斷方法。③清掃淋巴結(jié)有助于降低術(shù)后LNM。Shimada等［20］的研究雖提示29例無LNM的ICC患者行淋巴結(jié)清掃并未帶來生存獲益（P=0.807），但其中7例未行淋巴結(jié)清掃的患者中有3例術(shù)后出現(xiàn)了淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）聯(lián)合發(fā)布的第8版TNM分期中，將局部淋巴結(jié)浸潤（N1）由ⅣA期重新分類為ⅢB，主張實(shí)行更積極的醫(yī)療措施，并要求術(shù)中獲得至少6枚可評價的淋巴結(jié)［21］。本研究顯示，LNM與HBV感染背景、血清CA19-9＞89 U/mL、腫瘤本身特性（腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑＞5 cm、微血管侵犯、TNM分期）以及反映全身炎癥狀態(tài)的指標(biāo)NLR≥2.49顯著相關(guān)，這些臨床指標(biāo)中，多項(xiàng)指標(biāo)對ICC患者術(shù)后預(yù)后預(yù)測有重要的臨床價值，而且肝十二指腸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移本身也是影響ICC患者術(shù)后RFS和OS的重要獨(dú)立預(yù)后因素。因此常規(guī)實(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對提高ICC患者預(yù)后以及指導(dǎo)后續(xù)治療具有重要意義?；颊呷舸嬖谏鲜鯨NM相關(guān)的高危因素時，需要在術(shù)前進(jìn)行更全面、詳盡的相關(guān)檢查，術(shù)中實(shí)行更積極的肝十二指腸淋巴結(jié)清掃以提高陽性檢出率并改善預(yù)后。