武躍華

〔摘要〕 病機(jī)，是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)制。病機(jī)學(xué)說，以陰陽五行、氣血津液、藏象、經(jīng)絡(luò)、病因和發(fā)病等為基礎(chǔ)理論，探討和闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和結(jié)局的本質(zhì)特點和基本規(guī)律。構(gòu)建符合中醫(yī)思維特點的病機(jī)學(xué)說，是中醫(yī)藥防治動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的核心問題。文章基于AS組織病理發(fā)展過程，充分結(jié)合中醫(yī)學(xué)意象思維模式，綜合大量現(xiàn)代研究成果，提出AS“癰疽”病機(jī)假說，及分期病機(jī)特點與防治原則，為AS的防治提供理論參考。

〔關(guān)鍵詞〕 動脈粥樣硬化;癰疽;病機(jī);營衛(wèi);氣血

〔中圖分類號〕R259;R972+.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.012

〔Abstract〕 Pathogenesis is the mechanism of disease occurrence， development and change. Pathogenesis theory， based on the basic theories of Yin-Yang， five elements， Qi， blood， body fluid， visceral manifestations， channels and collaterals， etiology and pathogenesis， discussed and expounded the essential characteristics and the basic rules of disease occurrence， development， change and outcome. To establish the pathogenesis theory in line with the thinking characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） has become the core issue of TCM in the prevention and treatment of atherosclerosis. Based on the pathological development characteristics of atherosclerosis and the combination of the traditional Chinese medicine image thinking mode with a large number of modern research results， the author creatively proposed the pathogenesis hypothesis of "carbuncle-abscess" and its stage characteristics as well as prevention and treatment principles in atherosclerosis， in hope to provide theoretical references for the prevention and treatment of atherosclerosis.

〔Keywords〕 atherosclerosis; carbuncle-abscess; pathogenesis; nutrient Qi and defensive Qi; Qi blood

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）是心腦血管疾病中最常見的疾病，主要累及大、中動脈，如冠狀動脈、頸動脈、腦動脈、腎動脈等，是動脈硬化中最常見、最重要的一種。目前，構(gòu)建符合中醫(yī)思維特點，對臨床理、法、方、藥具有指導(dǎo)意義的病機(jī)學(xué)說，仍然是當(dāng)今中醫(yī)藥防治AS的核心問題，不僅涉及臨床診治，而且關(guān)系到AS的三級預(yù)防體系建設(shè)。筆者根據(jù)AS的病理學(xué)特點及《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于癰疽病機(jī)地記載，充分利用中醫(yī)學(xué)的意象思維模式，提出AS的“癰疽”病機(jī)假說，及不同分期的病機(jī)特點與相關(guān)防治策略，以期為AS的防治提供理論參考。

1 AS基本病理過程

AS的基本病變是動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，至管壁變硬，管腔狹窄。早期不易診斷，隨著病理進(jìn)展，特別是發(fā)生在心、腦、腎等重要器官引起缺血性改變，尤其伴有器官明顯病變，呈現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀時，診斷并不困難。隨著病理進(jìn)展，粥樣斑塊的脂核變大，纖維帽逐漸變薄，可以繼發(fā)斑塊破裂、血栓形成，發(fā)生急性血管事件如心肌梗死、卒中等[1]。

2 《內(nèi)經(jīng)》時代癰疽內(nèi)涵

癰疽之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，泛指外科的瘡瘍類疾病，所以張山雷在《瘍科綱要·外瘍總論》中指出，癰疽“本是外瘍籠統(tǒng)之名詞”[2]?！秲?nèi)經(jīng)》時代的癰疽含義包羅甚廣，確切地說是一種病機(jī)導(dǎo)致多種證候演變過程的高度概括，與現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)所說的一些癰疽病證（相對狹指性的）有所不同。癰疽的發(fā)生與外感六淫、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情等因素密切有關(guān);闡述了癰疽的營衛(wèi)稽留，血氣壅滯，脈道不利，郁久化熱，衛(wèi)氣壅遏，兩熱相搏，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，肉腐成膿，膿毒損傷脈絡(luò)，傷及五臟，血氣竭蹶的基本病機(jī);對于癰與疽有明確地劃分，以病在淺表而未及五臟者為癰，病之深惡且連及五臟者為疽;并明確提及了癰疽的發(fā)生部位，在內(nèi)可發(fā)生于五臟六腑，在外可發(fā)生于肌表。所以，齊德之在《外科精義·論癰疽》指出：“癰疽之生，有內(nèi)有外，內(nèi)生胸腹臟腑之中，外生膚肉筋骨之表?！盵3]

3 AS “癰疽”病機(jī)假說理論依據(jù)

3.1? 中醫(yī)學(xué)的方法論提示“癰疽”病機(jī)假說

中醫(yī)學(xué)透過生命現(xiàn)象而認(rèn)識疾病由來已久，早在《靈樞·經(jīng)水》就有“其死，可解剖而視之”[4]的記載。但是受當(dāng)時的歷史條件限制，及民族文化與中國傳統(tǒng)哲學(xué)思想的深刻影響，采用盛行的自然哲學(xué)方法，形成了以意象思維方式來研究人的生命規(guī)律及進(jìn)行醫(yī)學(xué)活動的方法論特點。

所謂意象思維就是運用帶有感性、形象、直觀的概念、符號表達(dá)對象世界的抽象意義，通過類比、象征方式把握對象世界聯(lián)系的思維方式。意象思維的含義在于：一方面它通過形象性的概念與符號去理解對象世界的抽象意義。另一方面它又通過帶有直觀性的類比推理形式去把握和認(rèn)識對象世界的聯(lián)系[5]。

3.2? AS中醫(yī)病機(jī)的現(xiàn)代研究佐證“癰疽”病機(jī)假說

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS是由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體衰等因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而津液代謝失常，血液運行不暢，逐漸滋生痰濁、瘀血，進(jìn)而阻滯脈道，將病機(jī)歸結(jié)于血脈瘀阻或痰瘀交阻的范疇。隨著研究地深入，逐漸認(rèn)識到AS的發(fā)病存在著營衛(wèi)運行不暢，釀生瘀血、痰濁，痰、瘀之邪伏藏于脈，蘊(yùn)結(jié)日久可以化毒，存在“毒邪”致病或“瘀”“毒”從化互結(jié)致病的病因病機(jī)。中醫(yī)藥學(xué)界以瘀、痰、毒、營衛(wèi)、伏邪等為切入點進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)與臨床研究，注重瘀、痰、毒在動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病過程中的相互兼夾、相互從化，豐富了中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)，提高了臨床療效。提示痰、瘀、毒是AS病理演變過程中的核心病理因素，營衛(wèi)是關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)[6-8]。但從理論方面來看，AS從發(fā)生到產(chǎn)生變證（靶器官損害）需要經(jīng)歷漫長的病理過程，目前的任何一種病機(jī)學(xué)說均不能闡明AS發(fā)生發(fā)展的全過程。以上這些病理要素在動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病過程中的病理作用均體現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于癰疽病機(jī)的記載，如《靈樞·癰疽》指出：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣（澀）而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”[4]，《靈樞·刺節(jié)真邪》提出：“有一脈生數(shù)十病者，或痛，或癰……變化無窮，其故何也？……已有所結(jié)，氣歸之，津液留之……為昔瘤”[4]?？v觀《內(nèi)經(jīng)》諸論，癰疽的發(fā)生，總不外乎血氣壅滯、血肉敗腐、火毒為患的基本病理，原文提出的“營衛(wèi)稽留”“血泣（澀）不行”“熱勝則肉腐”“津液留之”等提示了癰疽與AS具有相似的病理要素與病理發(fā)展過程，“癰疽”病機(jī)假說囊括了現(xiàn)代AS病機(jī)的研究結(jié)果。

3.3? 脈在癰疽發(fā)病過程中的作用支持“癰疽”病機(jī)假說

3.3.1? 脈的內(nèi)涵? 脈為奇恒之腑，在中醫(yī)學(xué)的五臟整體觀中隸屬于心，與五臟、六腑一樣屬于人體的臟腑之一。它的最初概念在《內(nèi)經(jīng)》中就有明確表述，《素問·脈要精微論》說：“脈者，血之府也（府，物聚之處）”[9]，《靈樞·決氣》說：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈（壅遏，約束;避，散失）”[4]。楊上善《太素·六氣》注曰：“盛壅營血之氣，日夜?fàn)I身五十周，不令避散，故謂之脈也”[10]，即脈為血與氣的匯聚和流通之處。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于脈管系統(tǒng)的認(rèn)識是一致的。

3.3.2? 脈為癰疽發(fā)生的初始病位? 李中梓《內(nèi)經(jīng)知要·病能》指出：“癰字從雍，疽字從阻，總是氣血稽留，營衛(wèi)不通之癥”[11]，即癰疽的發(fā)病始于營衛(wèi)稽留，血氣壅滯。而脈是氣血的通道，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈是氣血的通道，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)二氣循脈而行，即人體營之所到即是脈之所到。并且《靈樞·癰疽》指出：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣（澀）而不行……”[4]也明確指出脈是癰疽發(fā)生的初始病位，脈中血氣壅滯導(dǎo)致脈道不利是癰疽形成的起始條件。

3.3.3? 脈的病理變化決定癰疽預(yù)后? 《靈樞·癰疽》在區(qū)分癰與疽時提到了“五藏不為傷，故命曰癰……內(nèi)連五藏，血氣竭……故命曰疽”[4]，強(qiáng)調(diào)“血氣竭”是癰與疽的分水嶺，五臟不傷且血氣未竭者為癰，連及五臟且血氣竭蹶者為疽。脈作為血氣的流通之處，直接影響臟腑的血氣狀態(tài)，所以說脈中病理變化的嚴(yán)重程度決定了疾病的發(fā)展走向。

3.4? AS的現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)識切合“癰疽”病機(jī)假說

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章記載及癰疽病理發(fā)展過程，AS的中醫(yī)臨床分期大體可分為4期：（1）血氣凝滯期;（2）肉腐成膿期;（3）血氣竭蹶期;（4）臟腑衰敗期。而AS的組織病理學(xué)特點也決定了其臨床分期：（1）無癥狀期或隱匿期。此期主要是血管內(nèi)膜的起始病變逐漸發(fā)展為具有脂質(zhì)核心的粥樣瘤，影像學(xué)檢查提示為穩(wěn)定或不穩(wěn)定纖維粥樣斑塊。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說的血氣凝滯期：營衛(wèi)稽留，血氣壅滯，脈道不利;（2）缺血期。此期主要斑塊內(nèi)鈣鹽沉著、纖維化，或壁內(nèi)血腫等復(fù)合病變，導(dǎo)致血管狹窄、器官缺血而產(chǎn)生臨床癥狀。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說的肉腐成膿期：脈中壅滯日久化熱，灼傷津液，煉液成痰，津虧血瘀，痰瘀交阻，加之衛(wèi)氣壅遏，兩熱相搏，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，肉腐成膿，脈道壅遏，血氣未竭，五臟不為傷;（3）壞死期。主要由于斑塊破裂或潰瘍，繼發(fā)血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞而產(chǎn)生心、腦、腎、下肢等器官組織壞死。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說的血氣竭蹶期：熱毒淳盛，膿毒外潰，毒損脈絡(luò)，脈道閉阻，血氣竭蹶。在心則為心疽，在腦則為腦疽，在腎則為腎疽，在肢體則為脫疽。（4）纖維化期。長期缺血，引起器官組織纖維化和萎縮合并器官功能障礙[12]。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說的臟腑衰敗期：傷及五臟或肢體，出現(xiàn)五善七惡的相關(guān)臨床證候，甚則危及生命。所以，AS的現(xiàn)代病理學(xué)特點及臨床分期，符合中醫(yī)學(xué)“癰疽”病理發(fā)展與病機(jī)轉(zhuǎn)化過程。

4 “癰疽”病機(jī)假說臨床分期的病機(jī)要點及防治原則

如前所述，AS“癰疽”病機(jī)假說病理過程大體分為血氣凝滯期、肉腐成膿期、血氣竭蹶期、臟腑衰敗期，可以根據(jù)不同分期的病機(jī)特點進(jìn)行針對性治療。

4.1? 血氣凝滯期

此期為疾病最初階段，也是預(yù)防疾病發(fā)生的主要階段，《劉涓子鬼遺方·辨癰疽》指出：“夫人不節(jié)嗜欲，不順時合，則榮衛(wèi)氣血凝澀，氣虛而凝滯，血澀而不行，著處盡成癰疽”[13]，提出防治要點是重在預(yù)防，注意飲食結(jié)構(gòu)，順應(yīng)四時，改善日常生活方式為主，正如《靈樞·玉版》所說：“夫癰疽之生……積微之所生也。故圣人之治，自于未有形也，愚者遭其已成也”[4]。杜絕危險因素，避免營衛(wèi)稽留病理狀態(tài)的發(fā)生，才能防止血氣凝滯。

脈在五臟整體觀中隸屬于心，所以對于凝滯已成者，即應(yīng)遵循“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”[14]《難經(jīng)·十四難》的治療原則，調(diào)營衛(wèi)，即所以和氣血、通津液。清·莫文泉《研經(jīng)言·原營衛(wèi)》說：“人有三氣，衛(wèi)出于上焦，營氣出于中焦，……本無形質(zhì)，必有所附麗以行，故營行脈中，附麗于血，衛(wèi)行脈外，附麗于津，惟血隨營氣而行，故營氣傷則血瘀，津隨衛(wèi)氣而行，故衛(wèi)氣衰則津停，治血以運化營氣為主，治津以溫通衛(wèi)氣為主?！盵15]所以防治重點在于養(yǎng)血和營，理氣行衛(wèi)。

4.2? 肉腐成膿期

此期是病機(jī)發(fā)展最為復(fù)雜階段，主要由于脈中營氣稽留日久，血氣凝滯之處郁而化熱，熱則灼傷津液，煉液成痰，津液不足進(jìn)一步影響血液運行，出現(xiàn)津枯血燥，津虧血瘀，加之衛(wèi)氣壅遏不得行，兩熱相搏，故大熱不止而熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱毒肉腐，肉腐則為膿。正如《靈樞·玉版》所說：“病之生時……營氣不行，乃發(fā)為癰疽，陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿?！盵4]病理重點在于痰瘀交阻，兩熱相搏，熱毒熾盛，痰、瘀、毒三個病理因素交結(jié)為患，是防止疾病進(jìn)一步發(fā)展的最重要階段，防治重點在于清熱解毒、涼血和營、化痰散結(jié)為主。

4.3? 血氣竭蹶期

此期是病機(jī)轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)折點，為膿毒損及臟腑或肢體脈絡(luò)的繼發(fā)性改變。《靈樞·癰疽》首先提出：“熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則……經(jīng)脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣”[4]，即膿成不瀉可導(dǎo)致經(jīng)脈敗漏而間接傷及五臟。同時又指出：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷……熱氣淳盛，下陷……內(nèi)連五藏，血氣竭”[4]，即熱毒淳盛，膿成而潰，膿毒損及脈絡(luò)，血氣竭蹶，直接傷及五臟的病理狀態(tài)。

病機(jī)關(guān)鍵在于膿毒損及脈絡(luò)，脈道閉阻，血氣竭蹶。病變范圍擴(kuò)大是其病理特點，在外則由脈而及于筋骨、肌膚，在內(nèi)則由脈而及于臟腑。臨床常見：傷于心，則為心疽，表現(xiàn)為真心痛證候;傷于腦，則為腦疽，表現(xiàn)為中風(fēng)證候;傷于肢體，則為脫疽，表現(xiàn)為脫疽證候。因五臟已傷，脈絡(luò)已損，所以防治重點在于通補(bǔ)兼施，因證化裁。

4.4? 臟腑衰敗期

此期是病理發(fā)展的終末階段，出現(xiàn)五臟六腑功能衰敗的相關(guān)臨床證候，因傷及的臟腑不同而臨床表現(xiàn)各異。傷于心，導(dǎo)致主血脈功能失常;傷于腦，導(dǎo)致清竅不利、元神失守;傷于肢體，導(dǎo)致肢體萎廢失用。防治重點在于扶助正氣治其本，和營理衛(wèi)治其標(biāo)。

5 結(jié)語

“癰疽”病機(jī)假說可以總體上把握AS的基本病理發(fā)展過程，其病理過程中的“瘀血”“痰濁”“熱毒”“營衛(wèi)”等相關(guān)病理因素涵蓋了中醫(yī)藥近年來的研究結(jié)論，其臨床分期及預(yù)后也基本符合現(xiàn)代病理學(xué)的觀察結(jié)果與臨床實際，可以在AS的中醫(yī)藥防治體系中發(fā)揮一定的指導(dǎo)作用，也是值得進(jìn)一步探討、完善和實踐檢驗的中醫(yī)病機(jī)學(xué)說。

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（本文編輯? 賀慧娥）