王 波，劉建浩，王天磊，譚春鳳

（三亞市中醫(yī)院針灸二科，海南 三亞 572000）

急性腦梗死通常是由于腦部供血?jiǎng)用}出現(xiàn)粥樣硬化或血栓，引起血管管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織局灶性急性腦供血不足，產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)腦組織軟化或壞死［1］，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展加快，患有該疾病的人群不斷擴(kuò)大，嚴(yán)重影響患者日常生活，給家庭和社會(huì)增加沉重的負(fù)擔(dān)［2］。目前，治療腦梗死的主要手段包括介入、溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降脂等，但介入和溶栓對(duì)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、時(shí)間窗均有較高要求，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到限制，大多數(shù)患者僅能進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，往往療效欠佳，長(zhǎng)期治療還可引起抗藥性而影響療效［3］。

中醫(yī)認(rèn)為，急性腦梗死病理要素與風(fēng)、痰、瘀、氣、虛等關(guān)系密切，痰瘀阻絡(luò)證是其最常見(jiàn)的證型，針對(duì)其主要病機(jī)，應(yīng)給予化痰祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)的治療方法［4］。本研究探討祛瘀通絡(luò)湯和督脈三針聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)急性腦梗死患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年6 月至2019 年5 月就診于三亞市中醫(yī)院的60 例急性腦梗死患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組30 例。其中，對(duì)照組男性17 例，女性13例；年齡47～72 歲，平均年齡（58.26±9.38）歲；平均發(fā)病時(shí)間（29.16±8.74）h；合并高血壓13 例，糖尿病4 例，高脂血癥6 例，而觀(guān)察組男性19 例，女性11 例；年齡45～73 歲，平均年齡（58.40 ±9.15）歲；平均發(fā)病時(shí)間（29.32±8.54）h；合并高血壓11 例，糖尿病5 例，高脂血癥4 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中痰瘀阻絡(luò)證的中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)，包括半身不遂、言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜、頭暈?zāi)垦！?cè)身麻木、舌紅苔黃，脈弦滑［6］；（3）首次發(fā)作，發(fā)作時(shí)間2 d 內(nèi)；（4）自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并精神病、顱腦外傷、飲酒、藥物等其他因素引起的腦組織損傷；（2）合并其他機(jī)體嚴(yán)重病變；（3）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；（4）曾行介入手術(shù)、靜脈溶栓治療；（5）合并腦腫瘤、腦肌病、多發(fā)性硬化、腦出血等病變；（6）不符合“1.2.1”項(xiàng)下納入標(biāo)準(zhǔn)；（7）合并其他感染。

1.3 治療手段

1.3.1 對(duì)照組 按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》推薦方法進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，包括阿司匹林（江蘇平光制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026317）、依達(dá)拉奉（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080591）、神經(jīng)節(jié)苷脂（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143202）、阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）等，連續(xù)4 周。

1.3.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合祛瘀通絡(luò)湯和督脈三針。祛瘀通絡(luò)湯組方藥材制南星15 g、鉤藤30 g、川芎15 g、地龍10 g、紅景天15 g、九節(jié)菖蒲10 g、僵蠶10 g、水蛭6 g，由醫(yī)院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制裝袋，每天2 次，每次1 袋（200 mL），連續(xù)4 周。督脈三針選取神庭、百會(huì)、風(fēng)府3 個(gè)督脈主穴，并隨癥加減，肝腎不足者加腎俞、肝俞，痰濁上擾者加中脘、豐隆，瘀血阻絡(luò)者加膈俞、血海，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，連續(xù)治療5 d 后暫停2 d，連續(xù)4 周。

1.4 療效評(píng)價(jià) 按照中醫(yī)癥狀分級(jí)量表進(jìn)行量化評(píng)分［7］，按照病情程度分為4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3 分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重，各項(xiàng)癥狀評(píng)分總和即為中醫(yī)證候評(píng)分。具體為（1）臨床痊愈，癥狀體征全部消退，中醫(yī)證候評(píng)分降低至少95%；（2）顯效，癥狀體征顯著減輕，中醫(yī)證候評(píng)分降低至少70%，但低于95%；（3）有效，癥狀體征有所減輕，中醫(yī)證候評(píng)分降低至少30%，但低于70%；（4）無(wú)效，癥狀體征無(wú)明顯改變，中醫(yī)證候評(píng)分降低少于30%?？傆行剩剑郏ㄅR床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)估（NIHSS）神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］，由言語(yǔ)、意識(shí)、感覺(jué)、失調(diào)、肢體功能等12 項(xiàng)內(nèi)容組成，計(jì)為0～42 分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。采用Barthel 指數(shù)評(píng)估患者生活自理能力［9］，包括飲食、洗澡、修飾、穿衣服、小便、大便、床椅、行走、上下樓梯等項(xiàng)目，總分0～100 分，評(píng)分越高，自理能力越好。采用經(jīng)顱多普勒檢測(cè)兩側(cè)大腦后動(dòng)脈（PCA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。采集治療前后患者空腹肘靜脈血各4 mL，離心后取上清液，通過(guò)全自動(dòng)酶標(biāo)儀（型號(hào)ST-960，上海科華生物工程股份有限公司），采用ELISA 法檢測(cè)血清神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、白介素6（IL-6）、白介素17（IL-17）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較（n=30）

2.2 NIHSS 評(píng)分 治療后，2 組NIHSS 評(píng)分降低（P＜0.05），以觀(guān)察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組NIHSS 評(píng)分比較（分，，n=30）

表2 2 組NIHSS 評(píng)分比較（分，，n=30）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 Barthel 指數(shù) 治療后，2 組Barthel 指數(shù)升高（P＜0.05），以觀(guān)察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組Barthel 指數(shù)比較（，n=30）

表3 2 組Barthel 指數(shù)比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療后，2 組PCA、MCA 的Vm升高（P＜0.05），PI 降低（P＜0.05），以觀(guān)察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 炎癥因子水平 治療后，2 組NSE、MBP、IL-6、IL-17 水平降低（P＜0.05），以觀(guān)察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

中醫(yī)復(fù)方、中成藥、針灸等在抗炎、降脂、抗凝、神經(jīng)保護(hù)等方面均有一定療效，對(duì)腦梗死病情發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)具有針對(duì)性［10］。祛瘀通絡(luò)湯是由滌痰湯化裁而來(lái)，方中制南星燥濕化痰、祛風(fēng)止痙，天麻平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)，川芎行氣活血、通絡(luò)祛瘀，為君藥；鉤藤平肝潛陽(yáng)、清熱熄風(fēng)，紅景天活血益氣、散瘀消腫，九節(jié)菖蒲醒神開(kāi)竅、祛痰安神，為臣藥；水蛭、僵蠶破血通瘀、通絡(luò)熄風(fēng)，為佐使藥，諸藥合用，共奏平肝熄風(fēng)、祛痰通絡(luò)、活血化瘀之功效［11］。督脈三針以督脈的神庭、百會(huì)、風(fēng)府為主要配穴，能醒腦提神、通絡(luò)開(kāi)竅［12］，還可減輕神經(jīng)組織炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子分泌，調(diào)節(jié)腦內(nèi)營(yíng)養(yǎng)介質(zhì)表達(dá)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組（祛瘀通絡(luò)湯和督脈三針聯(lián)合常規(guī)治療）總有效率明顯高于對(duì)照組（單用常規(guī)治療），NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)改善程度明顯更優(yōu)，表明針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)急性腦梗死的療效確切，可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善患者日常生活能力。

表4 2 組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（，n=30）

表4 2 組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

表5 2 組炎癥因子水平比較（，n=30）

表5 2 組炎癥因子水平比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

腦血流動(dòng)力學(xué)異常是導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組PCA、MCA 的Vm、PI 改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明針?biāo)幗Y(jié)合可改善腦血流動(dòng)力學(xué)。

大量炎癥介質(zhì)參與急性腦梗死的整個(gè)病理進(jìn)程，與療效轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切［15］，腦細(xì)胞損傷后，NSE、MBP 可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組NSE、MBP、IL-6、IL-17 水平低于對(duì)照組，表明針?biāo)幗Y(jié)合可減輕炎癥反應(yīng)，降低腦細(xì)胞損傷。

綜上所述，祛瘀通絡(luò)湯和督脈三針聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)急性腦梗死的療效確切，可減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活能力，改善腦血流動(dòng)力學(xué)，降低炎癥因子水平。