馬東紅，黎妞，呂玉敏，曹子彧，王路路，劉云，郭明好

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病患者的主要替代治療方法之一，適用范圍廣，具有保護(hù)殘余腎功能，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年、糖尿病、心血管疾病、肝硬化以及交通不便利的患者。在PD治療過(guò)程中，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP)是常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者退出PD甚至死亡的重要原因[1-2]。PDRP的發(fā)生可能與換液過(guò)程中操作不當(dāng)引起的接觸污染、胃腸道炎癥、便秘、全身抵抗力降低等有關(guān)，這些原因可引起致病微生物通過(guò)腹膜透析管、血液、腸黏膜等侵入腹腔引起PDRP。PDRP表現(xiàn)不一，多數(shù)患者有腹痛、腹透液渾濁，但部分患者未出現(xiàn)上述癥狀，尤其是老年患者[3]。因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的患者，尋找有關(guān)PDRP的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯得尤為重要。

有研究表明，血清總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)具有抗氧化作用，高生理水平的血清T-Bil可能表現(xiàn)出抗炎作用，低血清T-Bil水平與PD患者全因死亡和心血管事件死亡密切相關(guān)[4]，基線膽紅素水平與維持性PD患者的3 a病死率相關(guān)[5]，且T-Bil水平與C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平呈負(fù)相關(guān)，可見血清T-Bil呈現(xiàn)出一定的抗炎作用。另有研究顯示，在各種不同的急性炎癥性疾病中，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和CRP均有較高的敏感度和特異度[6]。本研究通過(guò)檢測(cè)老年不典型性PDRP患者的血清T-Bil、ESR和CRP水平，探討上述指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科病房2015年1月至2019年12月收治的29例老年不典型性PDRP患者，同期未發(fā)生腹膜炎且資料齊全的85例老年P(guān)D患者為對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別和透析齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、總蛋白(total protein，TP)和白蛋白(albumin，Alb)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②臨床表現(xiàn)不典型的腹膜炎，如無(wú)腹痛或表現(xiàn)為輕微腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹透液渾濁等；③腹透液出超量突發(fā)減少(排除各種原因?qū)е碌母雇腹芄Ｗ韬透雇腹芤莆坏葯C(jī)械性因素)；④PD透出液中白細(xì)胞總數(shù)波動(dòng)于0～100×106L-1。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他部位感染，如肺部感染；②多器官衰竭；③合并各種良、惡性腫瘤；④1周內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心腦血管事件，如急性冠脈綜合征、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等。入選患者均使用Tenkhoff雙滌綸套腹膜透析管和Baxter公司的腹透液，常規(guī)使用15 g·L-1葡萄糖乳酸鈉腹透液，根據(jù)病情需要使用25 g·L-1或42.5 g·L-1葡萄糖乳酸鈉腹透液。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過(guò)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床參數(shù)比較

1.2 標(biāo)本的留取及檢測(cè)所有觀察對(duì)象均于清晨空腹留取前臂靜脈血4～5 mL，以3 000 r·min-1的速度離心10 min，取上清液后用美國(guó)貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定T-Bil、TP、Alb水平。CRP應(yīng)用免疫比濁法(特種蛋白分析儀)，ESR采用激光法(ESR分析儀)，Hb應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)、鞘流電阻抗法(日本希森美康XN9000)。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者血清T-Bil、ESR和CRP水平，并測(cè)定上述指標(biāo)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。各檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：T-Bil≥25 μmol·L-1為陽(yáng)性，CRP≥8.2 mg·L-1為陽(yáng)性，ESR≥20 mm·h-1為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 血清T-Bil、ESR和CRP水平觀察組T-Bil水平低于對(duì)照組，ESR和CRP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清T-Bil、ESR和CRP水平比較 [M(P25，P75)]

2.2 T-Bil對(duì)老年不典型性PDRP的診斷價(jià)值根據(jù)ROC曲線，對(duì)于老年不典型性PDRP患者，T-Bil用于診斷PDRP的ROC曲線下面積為0.664(95% CI：0.538～0.790)。見圖1。以最大約登指數(shù)(即敏感性聯(lián)合特異性-1)作為最佳界值的甄選標(biāo)準(zhǔn)，則T-Bil≤6.55 μmol·L-1是診斷老年不典型性PDRP的最佳診斷界值，相應(yīng)的敏感度和特異度分別為77.60%和52.20%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)組分別為61.88%和69.97%。

圖1 T-Bil診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

2.3 ESR和CRP對(duì)老年不典型性PDRP診斷的ROC曲線ESR和CRP用于老年不典型性PDRP的ROC曲線下面積分別為0.750和0.895，二者均具有一定的診斷價(jià)值，其中CRP的診斷價(jià)值相對(duì)較大。ESR聯(lián)合CRP檢測(cè)用于老年不典型性PDRP的ROC曲線下面積為0.935(95% CI：0.889～0.980)，敏感度和特異度分別為96.00%和87.00%。因此，ESR和CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年不典型性PDRP的預(yù)測(cè)率最大。見圖2、圖3、圖4、表3。

圖2 ESR診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

圖3 CRP診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

圖4 ESR聯(lián)合CRP診斷老年不典型性PDRP的ROC曲線

表3 ESR、CRP、ESR聯(lián)合CRP檢測(cè)對(duì)老年不典型性PDRP的診斷價(jià)值比較

3 討論

PDRP是PD常見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者都會(huì)有典型的臨床表現(xiàn)，如腹痛、腹部壓痛陽(yáng)性、肌緊張、腹透液渾濁、發(fā)熱、透出液白細(xì)胞總數(shù)>100×106L-1等，但仍有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，尤其是老年患者。研究報(bào)道，和年輕PDRP患者相比，老年腹膜炎患者在臨床表現(xiàn)和預(yù)后方面均有一定差異[3]。在老年P(guān)DRP患者中，發(fā)熱和腹透液渾濁這兩個(gè)臨床指標(biāo)并不一定常見。感染時(shí)常常出現(xiàn)發(fā)熱，但由于老年患者免疫功能差，體溫難以反應(yīng)出來(lái)，部分患者體溫正常。且老年患者視力差，在腹膜炎的早期，輕微的腹透液渾濁難以被發(fā)現(xiàn)及重視，未能給予早期診斷和及時(shí)治療，預(yù)后相對(duì)較差。因此，為避免漏診或誤診，有必要在老年臨床表現(xiàn)不典型的PDRP中探尋其他容易獲得、容易推廣的有助于早期和及時(shí)診斷的臨床指標(biāo)。

人體內(nèi)的T-Bil是血液中衰老紅細(xì)胞降解產(chǎn)生的，微摩爾濃度下即可有效清除過(guò)氧自由基，具有很強(qiáng)的抗氧化能力，可防止自由基的產(chǎn)生和氧化損傷[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)氧化應(yīng)激的指標(biāo)和T-Bil水平呈負(fù)相關(guān)，膽紅素在糖尿病和心血管疾病中發(fā)揮重要作用[8-9]。腎功能不全患者常常由于存在低蛋白血癥、腎性貧血和透析不充分等因素，導(dǎo)致體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)[10]。膽紅素可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)和凋亡，減輕腎臟損傷[11]。當(dāng)體內(nèi)T-Bil水平降低時(shí)，其抗氧化、抗凋亡能力減弱，可進(jìn)一步加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組患者T-Bil水平低于對(duì)照組。根據(jù)ROC曲線，T-Bil用于老年不典型性PDRP患者的ROC曲線下面積為0.664(95% CI：0.538～0.790)。以最大約登指數(shù)(即敏感性聯(lián)合特異性-1)作為最佳界值的甄選標(biāo)準(zhǔn)，則T-Bil≤6.55 μmol·L-1是診斷老年不典型性PDRP的最佳診斷界值，相應(yīng)的敏感度和特異度分別為77.60%和52.20%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)組分別為61.88%和69.97%。近幾年大家對(duì)T-Bil的關(guān)注度提高，研究發(fā)現(xiàn)，血清T-Bil水平降低可增加罹患糖尿病、冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。另有研究報(bào)道，低血清T-Bil水平可增加腹膜透析患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]，低血清T-Bil水平和殘余腎功能的下降密切相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，把血清T-Bil≤6.55 μmol·L-1作為老年不典型性PDRP的最佳診斷界值，有一定的臨床意義，提醒醫(yī)生要警惕此類患者，既使缺乏典型的腹膜炎癥狀，其發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)仍增加。

有研究報(bào)道，急、慢性炎癥均可引起ESR升高[6,13]，說(shuō)明ESR升高可見于感染性疾病。但該指標(biāo)有局限性和非特異性，因?yàn)橐餎SR升高的因素有很多，除感染性疾病外，還有許多與炎癥無(wú)關(guān)的因素，例如貧血、血清Alb水平降低等，這些因素在腹膜透析患者中非常常見，所以ESR升高不一定都是炎癥性疾病[14]。

CRP是由肝臟合成和分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常血清中水平極低，在急性感染時(shí)，CRP水平可以千倍升高。在感染12 h內(nèi)其血清水平會(huì)急劇升高，36～50 h達(dá)到峰值，待患者病情好轉(zhuǎn)，感染控制后，其血清CRP水平會(huì)快速下降，直至下降到正常范圍，是全身炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，且不受免疫抑制劑、激素以及抗炎藥物等影響[15]。一般認(rèn)為血清CRP≥8 mg·L-1時(shí)，即可判斷體內(nèi)有細(xì)菌感染。因此，檢測(cè)血清CRP對(duì)感染性疾病更敏感，更準(zhǔn)確，更可靠。

本研究顯示，老年不典型性PDRP患者血清ESR、CRP水平均高于對(duì)照組。根據(jù)ROC曲線下面積可以看出，ESR和CRP對(duì)老年不典型性PDRP均具有一定的診斷價(jià)值，其中CRP的診斷價(jià)值較大，敏感度和特異度均較高。ESR受很多因素的影響，可能和貧血、低蛋白血癥有關(guān)。CRP是急性期反應(yīng)蛋白，其水平升高在老年不典型性PDRP中具有更好的診斷價(jià)值。ESR聯(lián)合CRP檢測(cè)對(duì)老年不典型性PDRP的預(yù)測(cè)概率最大，曲線下面積為0.935，敏感度和特異度分別為96.00%和87.00%。該結(jié)果提示對(duì)于老年不典型性PDRP患者，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)ESR和CRP水平。

本研究尚存在許多不足：(1)研究對(duì)象是老年不典型性PDRP的患者，有一定的選擇偏移，得出的結(jié)論并不能推廣至所有PDRP的患者。(2)對(duì)象例數(shù)少，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性。(3)本研究是一項(xiàng)回顧性的研究，回顧性研究固有的缺陷可能會(huì)一定程度上影響結(jié)果的可靠性。(4)本研究所探討的T-Bil、ESR和CRP這些臨床指標(biāo)都是非特異性的，對(duì)于臨床上是否發(fā)生PDRP或其他炎癥性疾病有一定的提示作用和協(xié)助診斷的作用，可一定程度上減少漏診、誤診，但PDRP的確診仍有賴于腹透液常規(guī)檢測(cè)和腹透液培養(yǎng)。

綜上所述，PDRP患者臨床表現(xiàn)不典型，尤其是老年患者，容易漏診。血清T-Bil、ESR和CRP對(duì)老年不典型性PDRP有一定的診斷價(jià)值。