崔培善，崔培新，崔亞茹，崔培昂

(蘭考第一醫(yī)院 燒傷整形科，河南 開(kāi)封 475300)

頸部燒傷瘢痕是由高溫、電、化學(xué)物質(zhì)、熱輻射等引起組織損傷而形成的產(chǎn)物，嚴(yán)重影響頸部活動(dòng)功能，且由于頸部與面部、手部等部位外露頻率較高，瘢痕形成后會(huì)影響患者美觀度。目前，臨床修復(fù)瘢痕以松解瘢痕后，用皮瓣、皮片修復(fù)創(chuàng)面為主，修復(fù)時(shí)不僅要考慮頸部旋轉(zhuǎn)、屈曲功能，還要考慮皮膚厚薄度、質(zhì)地等[1-2]。且隨著人們對(duì)美觀要求的提高，臨床修復(fù)時(shí)還需考慮美學(xué)滿意度。基于此，本研究選取蘭考第一醫(yī)院38例頸部燒傷瘢痕患者作為研究對(duì)象，旨在對(duì)比分析額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)、胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年8月蘭考第一醫(yī)院38例頸部燒傷瘢痕患者作為研究對(duì)象，依照治療方案分為A組和B組，各19例。A組：男11例，女8例；年齡為23～49歲，平均(36.25±3.87)歲；瘢痕面積為15～32 cm2，平均(21.31±2.96)cm2；燒傷原因?yàn)榛鹧?例，熱液7例，電燒傷4例。B組：男12例，女7例；年齡為22～47歲，平均(36.23±4.50)歲；瘢痕面積為15～32 cm2，平均(22.18±3.05)cm2；燒傷原因?yàn)榛鹧?例，熱液9例，電燒傷3例。兩組性別、年齡、瘢痕面積、燒傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)蘭考第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸部瘢痕；②臨床資料完整；③簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肺、肝、腎功能障礙；②嚴(yán)重心腦血管疾??；③手術(shù)禁忌證；④中途退出。

1.3 治療方法

1.3.1A組 接受額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，具體如下。第1期：于鎖骨下部經(jīng)胸三角處做橫向切口，約6 cm，分離胸肌筋膜，植入容量為500 mL的擴(kuò)張器，止血，縫合。術(shù)后7 d拆線，14 d后定期注水?dāng)U張。第2期：第1期手術(shù)3個(gè)月后，行皮瓣移植術(shù)。沿瘢痕攣縮處做切口，充分松解瘢痕，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣切口線，掀起皮瓣并分離，移植至松解后的創(chuàng)面，供區(qū)行中厚皮片移植，止血，縫合，包扎固定。第3期：第2期手術(shù)14 d后進(jìn)行。設(shè)計(jì)斷蒂線切口，斷開(kāi)皮瓣蒂部，止血，復(fù)位蒂部皮瓣，至供瓣區(qū)，修正、縫合遠(yuǎn)端皮瓣。包扎固定。

1.3.2B組 接受胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，具體如下。第1期：根據(jù)頸部瘢痕面積，在額頭頂部發(fā)際線處做矢狀切口，約4 cm，分離組織，至帽狀腱膜下方，完全剝離后，置入500～800 mL擴(kuò)張器，充分止血，縫合，升壓包扎，固定。術(shù)后7 d拆線，14 d后注水?dāng)U張。第 2期：第1期手術(shù)3個(gè)月后，行皮瓣移植術(shù)。沿瘢痕攣縮處做切口，充分松解瘢痕，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣切口線，掀起皮瓣并分離，移植至松解后的創(chuàng)面，止血，縫合，包扎固定，擴(kuò)張皮瓣中央，做1/2皮瓣總長(zhǎng)度的切口，以保證皮瓣供區(qū)無(wú)張力縫合。第3期：第2期手術(shù)3周后進(jìn)行。設(shè)計(jì)斷蒂線切口，斷開(kāi)皮瓣蒂部，復(fù)位雙蒂部皮瓣近端，至供瓣區(qū)，止血，縫合供瓣區(qū)、受區(qū)，包扎固定。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈為移植皮瓣可充足擴(kuò)張，功能、外形良好，皮膚色澤匹配；(2)有效為移植皮瓣擴(kuò)張數(shù)量不足，部分出現(xiàn)血運(yùn)障礙，存在明顯的瘢痕；(3)無(wú)效為移植皮瓣壞死，缺損皮瓣不能修復(fù)，外形無(wú)改變。將治愈、有效計(jì)入總有效，計(jì)算總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)(1)治療效果。(2)兩組修復(fù)前及修復(fù)后1個(gè)月頸部活動(dòng)度、頦頸角的角度。(3)兩組術(shù)后1 a修復(fù)滿意度，采用自制修復(fù)滿意度量表評(píng)估，包括皮瓣回縮程度、瓣質(zhì)地色澤、整體美學(xué)效果、供區(qū)美觀效果4個(gè)方面，分為滿意、不滿意。(4)兩組并發(fā)癥，包括感染、下頜骨壞死、神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

2.1 治療效果A組治愈10例，有效8例，無(wú)效1例，治療總有效率為94.74%(18/19)。B組治愈8例，有效9例，無(wú)效2例，治療總有效率為89.47%(17/19)。兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999)。

2.2 頸部活動(dòng)度、頦頸角的角度修復(fù)前，兩組頸部活動(dòng)度、頦頸角的角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；修復(fù)后1個(gè)月，兩組頸部活動(dòng)度、頦頸角的角度均得到改善，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組修復(fù)前后頸部活動(dòng)度、頦頸角的角度比較

2.3 修復(fù)滿意度修復(fù)后1 a，A組修復(fù)滿意度較B組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組修復(fù)滿意度比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥A組出現(xiàn)1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(1/19)。B組出現(xiàn)4例感染、3例下頜骨壞死、2例神經(jīng)損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為47.37%(9/19)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，A組較B組低(P=0.008)。

3 討論

以往臨床主要采用全厚片移植術(shù)修復(fù)頸部瘢痕，但皮片移植具有供區(qū)損傷、美學(xué)效果差的缺點(diǎn)。隨著皮瓣移植技術(shù)的發(fā)展，其對(duì)供應(yīng)區(qū)損傷小，與損傷周?chē)つw質(zhì)地色澤等接近，能克服皮片移植修復(fù)術(shù)的缺點(diǎn)，在臨床中逐漸得到應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，修復(fù)后1個(gè)月，兩組頸部活動(dòng)度、頦頸角的角度均得到改善，但兩組無(wú)顯著差異，說(shuō)明頸部燒傷瘢痕患者接受胸三角、額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，均能有效促進(jìn)頸部活動(dòng)度、頦頸角角度恢復(fù)，與谷世行等[3]研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究在此基礎(chǔ)上還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 a，A組修復(fù)滿意度較B組高，表明與胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)比較，額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)美觀度較高。分析原因?yàn)椋盒厝菙U(kuò)張皮瓣修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)血管蒂選擇為胸廓內(nèi)靜脈、動(dòng)脈，從而修復(fù)頦部、頰部、頸部等組織瘢痕，具有與頸面部皮膚色澤、質(zhì)地相近的優(yōu)勢(shì)，但其不能有效拉攏縫合胸部供區(qū)，需要另行移植皮修復(fù)。額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)通過(guò)將顳淺動(dòng)脈額支、眶上動(dòng)脈、滑車(chē)動(dòng)脈作為血供血管，能有效補(bǔ)充血供，且術(shù)中能有效拉攏縫合額部供區(qū)，且切口隱蔽，還能最大限度減少供區(qū)損傷[4-8]。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組治療總有效率無(wú)顯著差異，但A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，可見(jiàn)胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)、額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)均能有效修復(fù)頸部燒傷瘢痕患者瘢痕，但額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)并發(fā)癥少。

綜上，胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)、額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)治療頸部燒傷瘢痕患者，均能有效改善頸部燒傷瘢痕患者頸部活動(dòng)度、頦頸角的角度，但與胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)比較，額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)美觀度較高，臨床具體應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者需求選取手術(shù)方式。